Cirurgia Ungueal

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Cirurgia Ungueal
Anatomia da unha 
● Placa ungueal (unha). 
● Cutícula. 
● Lúnula: local onde localiza-se a matriz ungueal. 
● Pregas laterais: dobras cutâneas laterais que recobrem 
parcialmente a unha. 
● Prega proximal (eponíquio): dobra cutânea horizontal que 
recobre parcialmente a unha. 
● Matriz ungueal: responsável pela formação da placa ungueal. 
● Hiponíquio: região em que a unha sobrepõe a pele. 
 
● Crescimento ungueal: 0,1-0,15 mm/dia, ou seja, 2,5 a 3 mm por 
mês. 
● O aumento de volume na região provoca alta dor devido ao 
pequeno espaço entre a unha e a estrutura óssea da falange 
distal. 
● Além disso, é importante cuidados ao se realizar procedimentos 
na unha devido ao pequeno espaço e possibilidade de atingir o 
periósteo, principalmente em pacientes que apresentam 
comorbidades como diabetes ou com vasculopatia que podem 
provocar amputações de membros. 
Paroníquia 
● Infecção em torno da borda da unha. 
● Tende a ser dolorosa (pouco espaço de expansão). 
● Pode ocorrer por bactérias ou fungos. 
● Ocorre em geral quando acontece a penetração da pele ou 
destruição da cutícula, causada por instrumentos pontiagudos e 
afiados com consequente penetração de microrganismos 
(manipulação por manicure ou pedicure e unha cortada de 
maneira errada levando a formação de espículas). 
● Pode ser classificada em: aguda ou crônica. 
→ Aguda 
● Bacteriana em sua maioria: Staphylococcus aureus, 
Streptococcus beta-hemolítico, gram negativos. 
● Edema e eritema na borda lateral ou base da unha - dor 
importante, pele brilhante. 
● Formação de abscesso, ou seja, coleção purulenta (propagação) 
na região sobre a placa ungueal ou abaixo da placa ungueal 
(evolução para periostite, osteomielite). 
 
 
 
Tratamento 
● Clínico (em fase inicial sem coleção purulenta): compressas 
úmidas, antibióticos, analgésico e antiinflamatório (melhora em 2 
dias). 
○ Recomenda-se a utilização de antibiótico local em pacientes 
jovens, sem comorbidades ou maiores riscos. Já em 
pacientes com comorbidades e riscos é necessário a 
utilização de antibiótico sistêmico. 
● Cirúrgico (coleção purulenta): drenagem do abscesso (em 
geral sem anestesia) seguida de permanganato de K+ ou PVPI 
por 15 minutos. Em caso de abscesso subungueal é necessário 
o bloqueio anestésico troncular para a realização da drenagem. 
 
1. Acesso à região subungueal com pinça. 
2. Lavagem da região. 
3. Inserção de drenos que são retirados apenas após a 
resolução do processo agudo. 
→ Crônica 
● Infecção mista (bacteriana e fúngica). 
● Duração de meses e anos. 
Tratamento 
● Retirada em meia lua do eponíquio e cicatrização por segunda 
intenção. 
Obs.: são infecções de difícil tratamento, pois na região ungueal não 
há suprimento sanguíneo e, dessa forma, o antifúngico não apresentará 
penetração na região. Além disso, é necessária a remoção da unha, ou 
seja, do meio de cultura e continuação da utilização do antifúngico. 
Ainda assim, há possibilidade de recidiva da onicomicose ao 
crescimento da nova unha. 
Descolamento (onicólise) 
● Cimentos utilizados nas unhas artificiais podem causar 
separação espontânea da placa natural do seu leito. 
● Unhas muito compridas podem apresentar descolamento distal 
causado pela força de alavanca pelo comprimento da unha além 
do dedo. 
Micoses da unha (onicomicoses) 
● São infecções causadas por fungos. 
● Agentes causais: dermatófitos do gênero Trichophyton e 
Epidermophyton. 
● Podem ser classificadas em: subungueal distal e lateral ou 
subungueal proximal. 
Obs.: quanto mais proximal a micose, pior será o tratamento. 
 
 
→ Diagnóstico 
 
● Exame clínico: unha de coloração alterada (hiperpigmentada), 
quebradiça e esfarelada. Geralmente há o acometimento de mais 
de uma unha. 
● Exames complementares: micológico direto e cultura. 
● Diferencial: psoríase, líquen plano, melanoma. 
● Infecções fúngicas são raras em crianças, geralmente 
acometendo adultos e idosos. 
Onicogrifose 
● Crescimento irregular da unha com aspecto espessado e curvo 
(em garra). 
● Acomete geralmente idosos. 
● Associada a trauma ou exostose subungueal ou alterações 
ósseas. 
● Matriz contraída. 
● Tratamento: exérese total da unha e destruição da matriz. 
Unha em pinça 
● Exacerbação da curvatura da unha. 
● Sintomatologia dolorosa por crescimento da unha em direção à 
prega lateral aumentando o risco de infecções e unhas 
encravadas. 
● As causas podem estar associadas a exostose, osteoartrite ou 
etiologia. 
● Tratamento: casos sintomáticos. 
Avulsão ungueal 
Técnica distal: descolamento da unha do leito e da matriz ungueal de 
distal para proximal. É importante descolar a dobra cutânea eponíquio 
para que a unha seja retirada por completo. 
 
Técnica proximal: descolamento por via proximal através de alavanca 
na região do eponíquio. 
 
Unha encravada (onicocriptose) 
Acontece na presença de espícula da unha que penetra na dobra 
cutânea rompendo a barreira de proteção natural com infecção 
associada. O processo de agressão contínua ocasionado pela espícula 
estimula um processo cicatricial levando a formação de granulomas 
(tecido esponjoso, friável e sangrante). 
→ Fatores de risco 
● Anatômicos. 
● Ambientais: corte inadequado das unhas, trauma, história 
familiar, hiperidrose, diabetes, obesidade, hipotireoidismo. 
 
→ Tratamento 
Conservador: utilizado quando em processo inicial sem a formação 
de granuloma, mas com edema local, eritema e dor. 
● Água morna e PVPI. 
● Remoção da espícula através do afastamento da placa ungueal 
da dobra cutânea por algumas semanas provocando o 
afastamento da espícula da pele resultando na resolução do 
quadro. 
● Algodão com anti-séptico que protege e mantém a separação 
entre a espícula e a pele. 
● Haste de cotonete introduzida na borda lateral da placa ungueal 
mantendo a unha separada da pele até que a espícula seja 
removida da área de contato. 
● Curetagem do granuloma e retirada parcial da unha. 
● Recidivas frequentes. 
 
Tratamento cirúrgico: definitivo em ⅔ dos casos. Indicações: dor ou 
infecção, onicogrifose ou paroníquia crônica ou recorrente. Apresenta 
recidiva de 3-4% em 1 ano. 
● Antibioticoterapia. 
● Remoção de fragmento lateral da unha associada a destruição da 
matriz ungueal lateral para impedir o crescimento da unha 
reduzindo o risco de recidivas. Pode ser realizada através da 
fenolização ou por excisão cirúrgica. 
Técnicas alternativas 
● Eletrocoagulação. 
● Radiofrequência. 
● Laser. 
Menos sangramento, destruição bacteriana local, menos dor 
pós-operatória, maior custo e maior tempo de cicatrização. 
Tratamento cirúrgico onicocriptose 
1. Posição supina ou sentado. 
2. PVPI. 
3. Anestesia troncular à distância com lidocaína ou bupivacaína 
unilateral ou bilateral (nervos dos dedos passam lateralmente ao 
osso). Devido a região de pequeno espaço, cuidar para não 
injetar volume excessivo que possa provocar compressão 
vascular, impedindo o retorno venoso e isquemia (mesmo motivo 
da não utilização de vasoconstritores em extremidades). Tomar 
cuidado ao realizar bloqueio em ambos os lados do dedo para 
evitar isquemia. 
4. Aplicação de torniquete (atenção para pacientes com doença 
vascular). 
5. Separação da unha de seu leito (25%). 
6. Secção da unha até abaixo da cutícula para evitar recidivas por 
formação de espícula no fragmento que permaneceu. 
7. Retirada de todo fragmento. 
8. Retirada do torniquete (hemostasia). 
9. Destruição da matriz ungueal para impedir o crescimento de unha 
na porção lateral. 
10. Finalização através da aplicação de fenol (80-88%), 3 vezes por 
30 segundos ou álcool isopropílico 70% na região da matriz em 
baixo do eponíquio. Pode-se optar pela ressecção em cunha com 
aprofundamento na região da matriz para retirada do tecido (não 
é indicada pelo risco de aproximação do periósteo podendo 
direcionar bactérias para o plano mais profundo aumentando o 
risco infeccioso. 
Complicações:recidiva por matricectomia incompleta, infecção 
contra-lateral, periostite. 
 
Hematoma subungueal 
● Quase sempre por trauma. 
● Muito doloroso. 
● Consiste no acúmulo de sangue entre as estruturas rígidas 
(região subungueal). 
● O tratamento é realizado através da drenagem do hematoma 
através da formação de um orifício em cima da estrutura da unha 
com agulha aquecida. 
● O procedimento não é doloroso, pois a unha não apresenta 
estruturas nervosas. 
Biópsia ungueal 
Geralmente são solicitadas em casos de alteração na 
coloração da unha. 
Pode ser realizada a retirada da unha para se alcançar o leito 
ungueal ou utilizar a técnica de duplo punch que consiste em um bisturi 
cilíndrico que remove um pedaço de tecido cilíndrico inicialmente da 
unha e, posteriormente do leito ungueal para a retirada da biópsia. 
Geralmente para biópsias da matriz são necessárias a 
retirada da pele para alcançar corretamente a região da matriz. 
Tumores periungueais 
Benignos 
● Tumor glômico: comunicação (anastomoses) entre as redes 
vasculares do dedo 
● Verrugas. 
Malignos 
Melanoma 
● 2,5% dos melanomas são subungueais (hálux e polegar). 
● Sinal de Hutchinson (margem estreita de coloração escura em 
torno da unha). 
● Toda lesão escura na unha ou no dedo deve ser considerada 
melanoma até que se prove o contrário através da biópsia. 
● Tratamento: amputação, linfadenectomia regional e 
quimioterapia regional ou sistêmica. 
Alteração da unha em faixa: alteração específica na matriz que 
ocasionou alteração de coloração em apenas uma fixa da unha. Esse 
acontecimento é denominado de melanoníquia e consiste em uma 
alteração benigna.