Diabetes Mellitus: Classificação e Tratamento

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Profa. Tereza Sollero Cláudio-da-Silva
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O principal estímulo para a síntese e liberação de insulina pelo pâncreas é o  dos níveis séricos de glicose
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Biossíntese e Liberação da Insulina
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Estrutura da Insulina
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Efeitos da insulina 
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Diabetes Mellitus 
Entidade patológica caracterizada por um distúrbio do metabolismo intermediário, carboidratos, levando ao dos níveis séricos de glicose, a complicações metabólica agudas e crônicas
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CLASSIFICAÇÃO DIABETES MELLITUS
Tipo 1
 5-10% dos casos de DM
 caracterizado pelo hipoinsulinismo absoluto
 mecanismo auto-imune (DM tipo 1A) 
 inicia na infância ou adolescência
 30% abrem os sintomas após 35 anos
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Tipo 2
 80-90% dos casos de DM
 caracterizado por hipoinsulinismo relativo
 resistência dos tecidos à ação da insulina
 obesidade visceral fator contribuinte
 idade > 40 anos
 7-10% DM-2, têm DM-1 evolução branda
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Diabetes Mellitus Gestacional
inicia na gestação (24a a 28a semana)
 hiperglicemia inapropriada alta em resposta a ingestão de glicose
> incidência de complicações neonatais: macossomia, hipoglicemia, hipocalcemia, distúrbio respiratório e hiperbilirrubinemia.
 da incidência de pré-eclâmpsia e necessidade de parto cesário.
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 Outros Tipos Específicos
defeitos genéticos funcionais da célula  (mutações nos fatores nucleares hepáticos HNF-1 ou HNF-4)
 pancreatite crônica
 síndrome de Cushing
 acromegalia
 feocromocitoma
 Induzidos por fármacos e agentes químicos 	(corticóide, tiazídicos, GH)
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Etiopatogenia do DM Tipo 1
90% dos casos - doença auto-imune
Anticorpo anti-ilhota (ICA) + 80% dos pacientes
Anticorpo anti-GAD (ác. glutâmico descarboxilase) 
 + 70% dos pacientes
Anticorpos anti-insulina (IA) + 60% dos pacientes
Fatores ambientais: infecção viral pelo vírus 	Cocksackie B
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Etiopatogenia do DM Tipo 2
> de 40 anos
80% obesos
Combinação de 2 fatores:
(1) resistência periférica à insulina
(2) disfunção da célula beta pancreática
Efeito glicotóxico e lipotóxico: 
	hiperglicemia (>270-300mg/dL) pode inibir a secreção de insulina da célula beta (glicotóxico). 
	dos ácidos graxos circulantes – efeito inibitório sobre a secreção pancreática de insulina
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Critérios Diagnósticos do Diabetes Mellitus
Glicemia (colhida de forma aleatória) 200 mg/dL associado a sinais e sintomas compatíveis com DM
Glicemia de jejum 126 mg/dL em uma ou mais ocasião
Glicemia 2h pós-prandial ou pós-75g de glicose VO 200 mg/dL (Teste de Tolerância à Glicose)
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Tratamento adequado do Diabetes 
1.Insulinoterapia
2. Automonitorização diária
3. Registro dos resultados 
 de glicemia
4. Ajuste da dose 
 de insulina conforme 
 resultados da
 automonitorização
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Controle rígido dos níveis glicêmicos
Reduz
 riscos de microangiopatia
retinopatia 
nefropatia
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OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Alívio dos sintomas
Melhora da qualidade de vida
Prevenção das complicações agudas e 	 crônicas
Tratamento medicamentoso da 	 	 hiperglicemia
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TERAPÊUTICA NÃO FARMACOLOGICA
Dieta
	55-60% de carboidratos (especialmente amido e fibras solúveis : verduras, frutas e legumes)
	30-35% de lípidios (especialmente as gorduras mono ou poliinsaturadas, contidas nos óleos vegetais e azeite)
Atividade física
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Preparações insulínicas
(100 unidades/ml)
suína
				mista
bovina
humana biossíntetica - DNA recombinante
semi-sintética
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Diferenças entre as Insulina
Espécie Posição de aminoácidos
			 Cadeia A Cadeia B
 			 8 10 30
Humana	 treonina isoleucina treonina
Suína	 treonina isoleucina alanina
Bovina alanina valina alanina 
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Análogos da Insulina
São compostos obtidos por mudanças na estrutura química da molécula de insulina (troca de aminoácidos ou de suas posições, ou adição de novas moléculas)
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Estrutura da insulina lispro e da humana
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 ácido aspártico
Insulina aspartica
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Insulina Glulisina
(asparagina)
(ác. glutâmico)
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Insulina glargina
adição
(asparagina)
glicina
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Insulina Detemir
ác. mirístico 
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Moléculas de Insulina
Zn
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Tipos de Insulina
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Duração da ação de vários tipos de insulina
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Esquemas terapêuticos de insulina
Inicio da terapia: 0,2-0,4 U/kg/dia SC
Dose média: 0,5-1,0 U/kg/dia
 
Existem 3 esquemas mais utilizados:
Esquema 1- Duas aplicações
Esquema 2- Múltiplas aplicações (3 ou 4)
Esquema 3- Infusão contínua 
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Locais de aplicação da insulina
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Esquema - ajustado pela glicemia capilar
Glicemia matinal – depende da NPH do jantar da véspera
Glicemia pré-almoço - depende da Regular pela manhã
Glicemia pré-jantar – oscila de acordo com a NPH da 
 manhã
Glicemia antes de dormir – oscila de acordo com a
 Regular da noite.
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Esquema 1 – Duas aplicações
D
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Desvantagens no esquema de duas aplicações
 período matinal antes da aplicação da insulina
 pode ficar relativamente desprotegido –
 hiperglicemia matinal.
eventualmente, a insulina NPH pela manhã pode
 ser insuficiente para controlar o pico glicêmico
 pós-prandial.
o paciente não pode variar o tempo de suas
 refeições ou exercício físico.
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Esquema 2 – Múltiplas aplicações (3 ou 4
Fenômeno do Alvorecer : hiperglicemia matinal
O período do final do sono e início do amanhecer é marcado pelo pico circadiano do GH,  a produção hepática de glicose
 deve-se utilizar NPH antes de dormir, ao invés de antes do jantar, separando-se da injeção de insulina regular, que continua sendo pré-jantar.
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 Quatro aplicações diárias: (+ fisiológico)
Esquema mais aceito atualmente
Dá ao paciente maior liberdade quanto ao tempo das refeições
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Esquema 3: Infusão Contínua
Dispositivo bombeia continuamente a insulina através de uma
 agulha instalada no subcutâneo.
Garante 60% da reposição insulínica.
Os 40% restante são providos sob a forma de insulina Regular ou
 Lispro antes de cada refeição.
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Problemas do método
deslocamento da agulha
falha na bomba 
infecção do sítio de inserção
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 CANETAS INJETORAS DE INSULINA
			INSULINA NPH
 CARTUCHOS	REGULAR
			PRÉ- MISTURA (NPH/REGULAR)
			LISPRO
Os refis contêm:
1,5 ml (150 UI) ou 3,0 ml (UI)
insulina humana NPH, regular, pré-misturas (NPH/regular) ou 	Lispro
As canetas de aplicação de insulina apresentam vantagens de praticidade e segurança de uso para os pacientes diabéticos.
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Reações adversas da Insulina
hipoglicemia
alergia
resistência à insulina
lipodistrofia (só ocorre com a insulina bovina)
 
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Sinais e Sintomas da hipoglicemia
Fase adrenérgica (glicemia < 60 mg/dL) 
Fase neuroglicopênica ( glicemia < 50mg/dL
 alterações cognitivas iniciais)
Coma com glicemia < 30 mg/dL
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Usos em situações especiais
cetoacidose diabética
coma hiperosmolar não cetótico
gestação
cirurgia
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Situações que interferem com as necessidades diárias de Insulina
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Insulina Novas Formas de Terapia
Insulina inalada 
 ação rápida – aproveita 10-15% da dose usada
 
 2 a 3 vezes > do que na forma sub-cutânea
 melhor controle da glicemia pós-prandial 
 menor tendência à hipoglicemia noturna
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Vantagens de uma insulina inalada
Menor desconforto na administração = sem preocupação com o
 rodízio das aplicações
Menor constrangimento em sua administração em locais públicos;
Sem necessidade de refrigeração
Fácil armazenamento
Fácil manuseio.
Abrir o inalador
Inserir o Blister
Inalação;
Inalação
Pressionar o botão azul 
para liberação 
da nuvem de insulina
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Contra-indicação da Insulina Inalada
Fumantes
Asmáticos
DPOC