Arquivos_Pdfs_ConsensoPsorase2009
113 pág.

Arquivos_Pdfs_ConsensoPsorase2009


DisciplinaClínica Médico-cirúrgica I68 materiais1.083 seguidores
Pré-visualização41 páginas
é
aumentada pelo consumo de álcool, devendo sua ingestão ser
proibida durante o tratamento e por mais 2 meses após o seu
término, porque se acredita que, na ausência do etanol, a aci-
tretina seria totalmente eliminada ao final de dois meses.6,7
Cabe ressaltar que existem xaropes, alguns medicamentos e
temperos alimentares que contêm etanol. Portanto, as adver-
tências válidas para o etretinato, também se aplicam à acitre-
tina, uma vez que é formalmente contraindicada na gestação
(categoria X), sendo, em mulheres férteis, a contracepção
obrigatória, por período adicional de três anos após a suspen-
são da medicação. 
Após administração oral, há variações individuais em
sua absorção (de 36 a 95%).2 A biodisponibilidade é signifi-
cativamente melhorada com a ingestão de alimentos. Em
decorrência do seu alto grau de ligação proteica, penetra rapi-
damente nos tecidos corpóreos, atravessa a barreira placentá-
ria e é excretada pelo leite materno.1,2,3 A acitretina é metabo-
lizada, por isomerização, para o isômero 13-cis (cisacitretina),
por glicuronidação e por ruptura da cadeia lateral.1,2 A elimi-
nação se dá pelas vias hepática e renal, devendo a substância
ser usada com cautela em portadores de insuficiência renal.
Interações medicamentosas
Por mais que a acitretina tenha poucas interações
medicamentosas, há relato de possível interação com contra-
ceptivo oral em microdosagem de progesterona, sendo esse
tipo de pílula contraindicado durante o tratamento com acitre-
tina.1,2 Recomenda-se que pacientes em uso de fenitoina
tenham suas doses ajustadas, uma vez que a acitretina dimi-
nui a ligação da fenitoína às proteínas plasmáticas, e há rela-
tos de que o uso concomitante de carbamazepina e a primido-
na diminuam a efetividade da acitretina.2,3,7,8 Também sugere-
se que a acitretina aumente a sensibilidade à insulina endóge-
na, motivo pelo qual os pacientes diabéticos devem ter contro-
le rígido da glicemia. Como acontece com a isotretinoína, vita-
mina A e ciclinas potencializam o risco de hipertensão intracra-
niana e estão proibidas durante o tratamento com acitretina.
Apresentação
No Brasil, a acitretina está disponível em cápsulas de
10 e 25mg (Neotigason®). Encontra-se incluída na lista de
medicamentos de alto custo do Ministério da Saúde, só
podendo ser disponibilizada a pacientes carentes, matricula-
dos nas secretarias de saúde dos diferentes estados.
Indicação e regimes de doses
Em psoríase, a acitretina está indicada nas formas
pustulosa, eritrodérmica, palmoplantar e em placa, com
envolvimento de mais de 20% da superfície corporal. Na
artrite psoriásica, mostra-se menos efetiva do que o MTX e a
ciclosporina; no entanto, não existem estudos controlados
Acitretina na Psoríase | 71
CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA
para essa indicação.2 Na infância, tem indicação nos casos
graves não-responsivos a tratamento tópico, desde que seja
monitorizado o potencial de toxicidade óssea, principalmente,
em terapias de longa duração.1,2,3,4 As formas pustulosa e eri-
trodérmica são às que melhor respondem à acitretina em
monoterapia. Nas formas em placa, a resposta pode ser
melhorada, combinando-se o retinoide ao calcipotriol, calci-
triol ou fototerapia (re-UVB, re-Puva).2,3,9,10 Geiger e Czametzki
(1988) realizaram metanálise de 12 estudos e encontraram
resultados de bons a excelentes (remissão total ou 80% ou
mais de melhora) em 100% nas formas pustulosas, 83%,
nas eritrodérmicas e 76,5%, nas formas em placa.21,27 Na
maioria das vezes, consegue-se controlar as lesões com doses
de 0,5 a 0,6mg/kg/dia ou 25 a 30mg/dia, em tomada única,
durante ou imediatamente após a refeição principal do dia.
Na evolução, a dose reajusta-se, segundo a resposta e a tole-
rância, sendo de 75mg/dia a dose máxima recomendada
para adultos. Alguns estudos sugerem que a melhor estraté-
gia de utilização dos retinoides é o regime de baixa dose ini-
cial (10mg/dia), seguida do aumento progressivo a cada
duas a quatro semanas até atingir a dose máxima bem tole-
rada.2 Os retinoides são os únicos medicamentos para os
quais o ajuste das doses se faz em função da tolerância clíni-
ca e não da eficácia. Com essa estratégia de doses baixas no
início, diminui-se a intensidade dos efeitos colaterais mucocu-
tâneos e obtém-se maior adesão do paciente ao tratamento,
com resultados de 40% do desaparecimento das lesões e
60% de melhora. Quando usada em combinação com outros
medicamentos a dose prevista é menor (0,3 a 0,5mg/kg/dia)
e, em crianças, de 0,4 a 0,5mg/kg, a dose máxima recomen-
dada de 35mg/dia.
Ainda que a acitretina nas doses recomendadas possa
desencadear alterações ungueais indesejáveis, recentemente,
A. Tosti e col. relataram a eficácia de regime de baixa dosa-
gem \u2013 0,2 a 0,3 mg/kg - por 6 meses , em portadores de
formas moderadas a graves de psoríase ungueal.22
Uso combinado e rotacional
O uso combinado de acitretina, com luz ultravioleta
(re-PUVA ou re-UVB), permite maximizar o efeito e diminuir
o potencial de efeitos colaterais agudos e toxicidade cumula-
tiva dos dois tratamentos. 2,3,7,10 Estudos controlados mostram
redução de até 42% na dose total de irradiação; consequen-
temente, menor risco de carcinogênese.29 Está indicada em
pacientes com psoríase em placa de moderada a grave que
não responderam a tratamentos isolados com UVB, PUVA,
acitretina e também naqueles não-responsivos ou nos que
demandam uso limitado, por efeitos colaterais com MTX e
ciclosporina.10
Os protocolos de tratamento com re-PUVA e re-UVB
recomendam a iniciação de terapia com retinoide, duas sema-
nas antes da primeira sessão de fototerapia (10mg/dia e
25mg/dia para pacientes com peso abaixo e acima de 70kg
respectivamente), para diminuir a espessura da camada cór-
nea e da epiderme, aumentando, assim, os efeitos dos raios
UV; no caso de a acitretina ser adicionada, depois de iniciada
a fototerapia, deve-se reduzir a dose de UV pela metade. 9,10
Em formas graves e recalcitrantes, a acitretina pode
ser utilizada em esquema sequencial com a ciclosporina. Já
que são drogas compatíveis, seus metabólitos dependem de
isoenzimas hepáticas distintas, e seu perfil de efeitos colate-
rais é diferente, à exceção de maior possibilidade de elevação
dos níveis de colesterol e triglicerídeos no soro, e que devem
ser monitorizados.3 Na primeira fase, introduz-se a ciclospori-
na, que é medicação supressiva, com rápido início de ação.
Na segunda fase, começa-se a usar a acitretina e, lentamen-
te, retira-se a ciclosporina, concomitantemente em que é
ajustada a dose de acitretina, chegando-se à terceira fase de
manutenção, apenas com a acitretina. Se, durante a fase de
manutenção, a acitretina mostra-se ineficaz para manter as
lesões sob controle, pode-se associar PUVA ou UVB para refor-
çar seu efeito terapêutico.3 A associação com MTX é perigosa,
em razão do maior potencial de toxicidade. Nas terapias rota-
tivas, em que se alternam fototerapia UVB, PUVA, MTX,
ciclosporina e acitretina, esta última deverá ser instituída, pre-
ferencialmente, na sequência final, uma vez que há estudos
sugestivos sobre o papel da acitretina na quimioprofilaxia de
câncer cutâneo e tratamento de lesões induzidas por ciclospo-
rina e PUVA.11,12
Monitorização
Na avaliação pré-terapêutica, é mandatório dosar
enzimas hepáticas (AST, ALT, fosfatase alcalina, bilirrubinas,
gama GT), colesterol total e triglicerídeos, além de glicose,
ureia, creatinina, hemograma completo e sumário de urina.2
Desde que haja intenção de terapia a longo prazo, sugere-se
avaliar o estado ósseo e, em crianças e adolescentes, idade
óssea e mensuração do crescimento, procedimentos que deve-
CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA
72 | Acitretina na Psoríase
rão ser repetidos anualmente, a menos que não exista consen-
so sobre os quais exames seriam mais preditivos.2,4 A dosagem
das enzimas hepáticas e do perfil lipídico deve ser repetida ao
final de duas semanas de tratamento, nos três primeiros meses