HIPERTIREOIDISMO
5 pág.

HIPERTIREOIDISMO

Disciplina:Clínica Médico-cirúrgica I58 materiais1.079 seguidores
Pré-visualização3 páginas
de doença. Tem proptose maior que 20mm, lacrimejamento fácil, fotofobia, sensação de areia nos olhos, irritação ocular matinal, lagoftalmia e com menos freqüência diplopia. Casos mais severos tem quemose intensa, inflamação e edema periorbital, comprometimento do movimento ocular para cima ou para o lado, aumento da tensão retrocular. Pode ser bilateral ou unilateral. O fumo agrava a oftalmopatia.
	Classificação das manifestações oculares

	Sem sinal ou sintoma
Sintomas oculares de hipertireoidismo (retração palpebral, olhar fixo e brilhante)
Edema periorbitário e da conjuntiva (quemose)
Exoftalmia
Diplopia e prejuízo do olhar fixo para cima
Queratite
Perda da visão por compressão do nervo óptico por nervos edemaciados

Para ser graves tem q ter 2 e 3.
Ainda tem a dermatopatia que é o mixedema e o vitiligo, que ocorrem geralmente na região pré-tibial, ocorre em 1 a 2% dos pacientes com Graves. Tem edema não depressível, vermelho, em forma de casca de laranja, não hipersensível, pode ser em placas.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Tem aumento do T4 total, livre e do T3. Cuidar se há fatores que inibem a conversão de T4 em T3 que podem deixar os níveis normais em vigência de hipertireoidismo.
Teste de infusão com TRH:
- TSH baixo ou que não responde ao TRH (não sobe acima de 15) comprova o hipertireoidismo.
-TSH normal ou aumentado indica eutireoidismo. Se T3 e T4 elevados com TSH elevado indica hipetireoidismo por superprodução de TSH que pode ser por adenoma de hipófise ou por aumento da subunidade alfa do TSH.
5 a 10% dos pacientes podem ter anemia leve, hipercalcemia moderada, elevação da fosfatase alcalina, bilirrubina direta e neutropenia leve.
No graves pode ter elevação dos anticorpos ANA e anti DNA sem que haja lúpus concomitante.
O hipertireoidismo pode ser confundido com doença psiquiátrica aguda, pois 30% tem tiroxinemia sem tireotoxicose.
Se houver oftalmopatia sem hipertireoidismo franco, principalmente se for unilateral, deve-se pedir uma TC da órbita ou RM para descartar tumor retro orbitário, aneurisma de seio cavernoso ou meningioma.
Anticorpos TRAB e TMAB são positivos no Graves, mas nem sempre precisam ser pedidos.
Se o hipertireoidimo for de curta duração, tireóide não estiver aumentada ou se estiver dolorida deve-se pensar em tireoidites. TMAB > 1:7000 é diagnóstico de tireoidite, abaixo disso pode ser bócio, tireoidite, tireotoxicose factícia, pede-se captação de iodo e cintilo.
Captação aumentada confirma Graves.
Baixa captação ocorre nas tireoidites, uso de amiodarona ou iodetos e raramente no Hashimoto.
Se houver nódulo a captação deve ser de 8 e 12 horas porque o nódulo não tem colóide e assim não guarda iodo por muito tempo, exceto se for nódulo colóide.
Cintilo com nódulos hipercaptantes suspeita de adenoma tóxico. Se for CA metastático pode haver focos ectópicos de tecido tireoidiano captante.
SEMPRE FAZ PAAF, se for Graves ele tem associação de até 13% com CA, especialmente papilífero e folicular.
TTO do Graves:
10 a 50% dos casos tem remissão com uso de medicamento para a tireóide e não para o defeito auto imune, apesar de a remissão ser acompanhada de redução do TRAB.
Após o TTO convencional por 12 a 18 meses 20% entra em remissão, é possível haver recidiva ou iniciarem clínica de hipo em 20 a 30 anos. Assim é preciso um tto agudo e outro para o acompanhamento a longo prazo.
TTO a curto prazo:
Anti tireoidianos: derivados da tiouréia suprimem a velocidade elevada de secreção de hormônios tireoidianos. Também inibem a organização do iodo.
	PROPILTIOURACIL
300 a 450mg/dia
	METIMAZOL/TAPAZOL/CARBIMAZOL
15x mais potente: 30 a 60mg/dia

O PTU também inibe a conversão do T4 em T3.
Eles tem meia vida curta, mas são administrados 1 a 2 vezes no dia.
A meia vida de desaparecimento dos hormônios tireoidianos é de 10 dias, então os níveis de T3 e T4 podem estar reduzidos antes da melhora clínica.
O paciente deve ser reavaliado após 3 ou 4 semanas, se obedeceu a prescrição e os níveis não melhoraram, aumenta a dose.
Tem que monitorar o TSH, pois se os níveis de T4 caírem demais o TSH aumenta e pode causar aumento adicional da tireóide e exacerbação dos sintomas.
Efeitos colaterais: exantema maculopapular, prurido, dermatite alérgica, lesão hepatocelular, vasculite, e o principal AGRANULOCITOSE (5% dos casos) geralmente nos primeiros meses de tto. Os efeitos não são dose nem tempo dependentes e tem início abrupto. Deve-se orientar o paciente a relatar qualquer infecção que tiver, o médico suspende a medicação e faz hemograma, se houver leucopenia tem que trocar a medicação.
Como os efeitos não dependem da dose pode usar assim:
- começa com dose máxima para bloquear a tireóide e depois em 30 dias reduz a dose, a cada 30 ou 40 dias reduz até chegar a dose mínima sem elevar os hormônios.
2. Iodetos: São os mais eficazes, inibem a liberação e a síntese de hormônio tireoidiano pelo efeito Wolff Chaikoff.
	Solução saturada de iodeto de potássio 1g 3gts 2x/dia
	Solução de lugol 125mg de I/ml 10 gts 3x/dia

Usa por 10 a 28 dias, não pode prolongar a terapia por mais que 2 a 3 semanas pq a produção hormonal suprimida no início, aumenta durante o tto. É usado antes de cirurgia para tireóide pq reduz a vascularização. Não deve ser usado antes de fazer cintilo pq reduz a captação de iodo.
Bloqueadores Beta adrenérgicos: os receptores beta adrenérgicos estão aumentados no tecido cardíaco, o bloqueio melhora os sintomas principalmente o tremor, a taquicardia e a ansiedade.
	Propranolol 20 a 40mg a cada 4 ou 6 hrs no hiper severo.

Age também diminuindo a conversão de T4 em T3, inibe a desiodinase tipo1.
Carbonato de Lítio: 0,9 a 1,5g inibe a liberação do hormônio pré-formado, a hidrólise da Tg e a degradação periférica do T4. Efeitos tóxicos se assemelham a tireotoxicose.
Ácido iopanóico e iopado: usa-se em pacientes com indicação cirúrgica, são úteis em situações de emergência, mas ficam longos períodos no organismo podendo impedir o tto posterior com iodo radioativo.
TTO a longo prazo:
Anti tireoidianos: recomendado para pacientes que hesitam em usar Iodo radioativo ou cujo bócio seja menor q 3x o tamanho da tireóide. Geralmente é o tratamento em crianças, adultos jovens e mulheres grávidas com tireotoxicose leve. Comparando com cirurgia e iodo radioativo é a que menos tem hipotireoidismo pós terapia. Mas tem uma incidência de 50% de recorrência do hiper após 1 ano. As taxas de sucesso aumentam se adicionar 0.1 ug de levotiroxina ao tto, pois inibindo o TSH a tireóide repousa, aí tem a certeza de que se o bócio involuiu é pq o TSI caiu. O tto é mantido por 1 a 2 anos. Se a dose necessária pra manter o eutireoidismo for alta, >200mg, ou houver elevação de T3 ou T4 quando reduzir a dose significa que não houve remissão, aí passa para outro TTO. Se o bócio reduzir ou houver necessidade de dose menor é provável que haja remissão. Nesse caso determina-se T3 T4 suspende o tto e repete o exame em 4 semanas, especialmente o T3 que é o primeiro a aumentar em recidivas. Se for OK repete a cada 2 meses por 1 ano.
Cirurgia: raramente tem recidiva, 50 a 60% desenvolve hipotireoidismo. O risco de CA continua em 12%. Tem complicações como hemorragia no pescoço, lesão do nervo laríngeo recorrente e hipopara. A cirurgia é recomendada para aumento extremo da tireóide como 3x o tamanho normal ou que tenham nódulos não funcionantes concomitantes. Antes da cirurgia se controla o hipertireoidismo ou usa propranolol 40mg de 6 em 6 hrs por 1 a 2 semanas, além disso, por 7 a 10 dias antes usa solução saturada de KI ou Lugol para reduzir a vascularização da glândula.
Iodo radioativo: Destrói a glândula. 75% tem hipotireoidismo em 15 anos e desses, 25% no primeiro ano pós tto. Não aumenta o risco de CA. Para mulheres em idade fértil tem que ter cuidado ao usar pois a radiação pode levar a alteração transitória dos gametas e a mulher não deve engravidar nos próximos 6 meses e deve ser excluída qualquer possibilidade de gravidez. Tem q fazer um pré tto com antitireoidianos para reduzir sintomas e os riscos de ter tireoidite