HIRSUTISMO
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HIRSUTISMO

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HIRSUTISMO
INTRODUÇÃO
Pêlos vilosos são pêlos macios, finos e despigmentados. Pêlos terminais são grossos e escuros. Os andrógenos transformam pelos vilosos em terminais em áreas hormônio dependentes.
A produção fisiológica de andrógenos na adolescência nas mulheres age nos pêlos pubianos e axilares. No hirsutismo essa transformação ocorre em outras áreas hormônio dependentes em 20 a 35% das mulheres, em áreas como abdome inferior, lábio superior, perimamilar. Abdome superior, queixo e tórax central exigem uma androgenicidade maior.
Andrógenos importantes: testosterona, androstenediona, DHEAS.
Por que a DHEAS é a importante?? E o que tem a ver com a DHEA???
O DHEA é precursor da androstenediona e essa é precursora da testosterona.
Os androgênios adrenais são produzidos na zona reticular (que é mais proeminente na vida fetal/ zona fetal) onde é produzida grande quantidade de DHEAS que é convertida em DHEA pelas sulfatases da placenta que é precursora dos estrógenos maternos, o estriol. Quando nasce essa zona atrofia, mas a adrenal continua produzindo DHEAS e DHEA com atividade androgênica mínima que, porém, é o esteróide mais abundantemente secretado. A secreção de DHEAS cai com a idade.
Na mulher 60% da testosterona vem da produção ovariana e 40% da conversão periférica da androstenediona. A androstenediona é secretada em igual quantidade pelos ovários e adrenais e a DHEAS é secretada só pelas adrenais. Os ovários produzem testosterona e androstenediona sob estímulo do FSH e LH, e as adrenais produzem DHEAS, testosterona e androstenediona sob estímulo do ACTH.
A testosterona e a androstenediona são os esteróides de maior função andrógena, causando a adrenarca no homem (primeiros caracteres sexuais da puberdade) antes que comece a produção gonadal de androgênios.
Vias de síntese: a progesterona é uma via comum para síntese de 17αOH-progesterona, pela 17αhidroxilase, e para a síntese de aldosterona, pela 21βhidroxilase. 17αOH-progesterona é via comum para a síntese de andrógenos, pela ação da 17desmolase, e para a síntese de cortisol, pela 21βhidroxilase e posterior pela 11βhidroxilase. Se um caminho é interrompido pelo defeito congênito de uma enzima o precursor comum se acumula e terá estímulo da via oposta”.
A testosterona é o androgênio mais potente e 98% circula ligada a proteínas, dessas 65% fortemente ligada a SHBG e 33% fracamente ligada a albumina (livre). Para exercer seus efeitos sobre o folículo ela deve ser convertida para DHT (de-hidro-testosterona) pela 5αredutase. A DHT é metabolizada a glicuronídeo de androstenediol que pode ser medido e está elevado no hirsutismo.
Mulheres com hirsutismo frequentemente tem concentração de SHBG reduzida, de forma que um pequeno aumento da testosterona total tem aumento significativo da livre e assim alta atividade hormonal.
ETIOLOGIA:
	Androgênio independente
	Androgênio dependente

	Fármacos (ciclosporina, minoxidil, glicocorticóides, diazóxido, fenitoína, estreptomicina, BhCG);
Inanição;
Porfiria;
Hereditário;
Fisiopatologia desconhecida, os pelos são longos e finos distribuídos por todo o corpo, incluindo testa e flancos.
	Ovarianas: SOP, resistência insulínica grave, tumor ovariano virilizante;
Adrenais: hiperplasia adrenal congênita com deficiência da 21βhidroxilase, 11β ou 3βhidroxiesteróide desidrogenase, Doença de Cushing, tumor de adrenal virilizante, tumor ectópico produtor de ACTH;
Androgênio exógeno: anabolizantes, danazol, progestina, fórmulas de reposição hormonal
OBS: É restrito a áreas hormônio dependentes e inicia na adolescência.

A maioria das mulheres com hirsutismo leve a moderado não tem causas orgânicas aparentes, mas se observa um aumento da produção de androgênios por causas combinadas ovarianas e adrenais ou por um aumento da 5αredutase cutânea. Poucas são aquelas em que nada disso é observado, aí é dito hirsutismo idiopático.
CLÍNICA:
Pêlos em excesso pelo corpo, mais em regiões dependentes de androgênios como lábio superior, dorso, braços, tórax central; oleosidade da pele; acne; seborréia; irregularidade menstrual; anovulação; atrofia mamária; perda da distribuição adiposa e da silhueta feminina.
Inicia na adolescência e é progressiva. História familiar é fortemente sugestiva nas formas brandas.
	Brando
	Moderado
	Severo

	Lábio superior e abdome inferior
	Queixo, abdome superior e tórax central
	Dorso, abdome e tórax superior

Hirsutismo grave, rapidamente progressivo com início na infância ou na adolescência sugere tumor secretor de androgênio (ovariano ou adrenal), pode ter virilização com engroçamento da voz, aumento da massa muscular e do clitóris, alopecia frontoparietal e alargamento dos ombros.
Hipertensão pode ocorrer na síndrome de Cushing, deficiência de 11 hidroxilase e síndrome de resistência ao cortisol.
Avaliação : uso de drogas, início do quadro e progressão, pesquisa de sinais de virilização, história menstrual, história do peso, história familiar de hirsutismo. Exame físico deve avaliar qualidade e distribuição dos pêlos, sinais de virilização, de Cushing, procurar clitoromegalia e aumento ovariano.
Síndrome dos Ovários Policísticos:
Corresponde a 10 a 20% dos casos de hirsutismo. A incidência é geralmente peripuberal, entre 15 e 25 anos.
A definição da SOP é a associação de hiperandrogenismo + anovulação + ovários morfologicamente policísticos.
O hiperandrogenismo leva ao hirsutismo (69%), alopecia frontal, acne, oleosidade e dermatite seborréica, não é comumente associado a virilização franca.
A anovulação se manifesta por si própria com amenorréia 51%, oligoamenorréia 29%, dismenorréia, metrorragia, ciclos irregulares e infertilidade.
Obesidade é comum, mas não é essencial. O exame físico pode revelar acantose nigricans, mais em obesos, relacionado ao excesso de IGF-1 e resistência periférica a insulina.
SOP primária: não há nenhuma anormalidade orgânica definida, 90%
SOP secundária: ocorre com hiperplasia adrenal congênita, Doença de Cushing, tumores virilizantes e hiperinsulinemia.
A anormalidade primária parece ser no eixo hipotálamo- hipófise (HH). Há uma hipersensibilidade hipofisiária ao GnRH. Tipicamente há hipersecreção de LH e o FSH é normal para a fase médio folicular e baixo para a folicular inicial, LH/FSH>2. Normalmente o FSH é aumentado na fase folicular associado à secreção de estrógenos.
A síntese dos estrógenos depende do substrato de andrógenos das células da teca, em torno dos folículos. Essas células produzem androgênios sob estímulo do LH. Como o FSH está baixo em relação ao LH, a produção de androgênios é estimulada preferencialmente em relação aos estrogênios. Como a insulina age como um análogo do LH, isso pode se exacerbar na presença de hiperinsulinemia.
O estradiol provém do precursor testosterona, no ovário, a estrona é produzida no ovário pelo precursor androstenediona, mas também é produzida no tecido adiposo. Obesos tem uma maior produção de estrona, e maior produção de androgênios, porém podem ter testosterona total normal pois há uma supressão do SHBG com aumento da testosterona livre e da sua ação.
O aumento da produção de estrona age no eixo HH induzindo altos níveis de LH e suprimindo FSH, assim, o uso de antiestrogenios e a redução de peso podem induzir a ovulação em indivíduos com SOP.
Uma hiperprodução de andrógenos pela adrenal (+adrostenediona + estrona) pode alterar o eixo HH e causar a SOP. Aí se encontra a relação da SOP com hiperplasia adrenal congênita e com tumores secretores de androgênios. Porém, a maioria das evidências apontam para o ovário como principal fonte de hiperandrogenemia na SOP.
A anovulação é conseqüência da secreção alterada de estrógenos. Não há picos pré-ovulatórios e no meio da fase lútea de estradiol. A ação do estradiol no endométrio e no eixo HH não são contrabalanceados pela progesterona, contribuindo para hipersecreção de LH, episódios de sangramento uterino fora da data, e maior risco de CA de endométrio. Mesmo mulheres que não querem engravidar ou não se preocupam em menstruar ou não devem ser tratadas, pois o longo período