HIRSUTISMO
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HIRSUTISMO

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em amenorréia condiz com a permanência sempre na primeira fase do ciclo menstrual e o efeito do estrogênio por longo tempo no endométrio é o alto índice de CA de endométrio.
A mulher com SOP tem uma maior freqüência de resistência periférica à insulina e variados graus de hiperinsulinemia, independente da obesidade por si só. A insulina aumenta a resposta do ovário ao hormônio LH e pode suprimir a produção de SHBG.
O DIAGNÓSTICO não deve se basear somente no US, deve ser caracterizado como uma hiper-resposta ao LH, hiperandrogenismo e resistência periférica à insulina. A pesquisa de 21βhidroxilase é mandatória pois o quadro é muito semelhante e pode confundir.
OBS: Ovários policísticos são encontrados em 40 a 46% das mulheres com hirsutismo idiopático, também são encontrados em mulheres com hiperandrogenismo com ou sem hirsutismo. 77% das que tem ovários policísticos tem irregularidade menstrual e <1% sem cistos tem essa alteração. 94% das mulheres normais com cistos nos ovários tem no mínimo 1 sintoma que poderia classificá-la como tendo SOP, por isso só o US não é diagnóstico.
Hirsutismo Idiopático
Mulher continua a menstruar regularmente. Comumente associado a níveis aumentados de androgênios, mas com LH,FSH e estrógenos normais. 85% desses casos tem ovários policísticos no US.
Tumores ovarianos
Causa incomum (1%) de hirsutismo, inclui disgerminomas, tu de células de Sertolli, tu de células hilares e arrenoblastoma com produção direta de androgênios. Tem virilização e evolução rápida e grave.
Síndrome de Cushing
90% causado por adenoma de hipófise, 15% por secreção ectópica de ACTH e 15% por tumor de adrenal produtor de cortisol.
Fontes produtoras de ACTH causam hiperplasia de adrenal e estimulam a produção de cortisol, 11-desoxicorticoesterona (DOC), que causam sintomas de excesso de glico e mineralocorticóides e aumenta a produção de andrógenos, causando hirsutismo em 82% dos casos. Suspeitar quando o hirsutismo se acompanha de hipertensão (72%), obesidade (94%) e com estigmas de Cushing. Diagnóstico é feito pela dosagem do cortisol, com supressão por dexametasona e do ACTH.
Tumor de adrenal virilizante
Causa rara, com secreção direta de androgênio, pode ser muito virilizante. Tem aumento da DHEAS que >400 é sugestivo e >700 é diagnóstico. A testosterona pode estar normal ou pouco aumentada (?).
Hiperplasia adrenal congênita
Deficiência da 21βidroxilase: 90% dos defeitos congênitos de enzimas adrenais e 6 a 36% das causas de hirsutismo. Tem déficit de cortisol, aumento do ACTH e conseqüente hiperplasia da adrenal, aumento da progesterona, 17αOHprogesterona e androgênios C19 (testosterona, adrostenediona e DHEA). Na lactância é muito importante por levar a perda de sal e morte.
A causa base são mutações nos genes CYP-21ª e CYP-21B, a gravidade depende do grau de mutação.
A manifestação monozigótica pode ser na infância (forma clássica), caracterizada por meninas com genitália ambígua, podendo se tornar virilizadas. Se não tratadas há uma aceleração do crescimento e da idade óssea, aumento do clitóris, aumento da massa muscular, dos pelos axilares e pubianos. Não há telarca nem menarca e tem BE por fechamento precoce das epífises.
1 a 6% dos casos aparecem na adolescência ou na vida adulta, esses não tem perda de sal. É indistinguível clinicamente da SOP e do hirsutismo idiopático. Tem acne, alteração do ciclo menstrual, anovulação, policistos nos ovários.
O diagnóstico é pela elevação da 17αOH progesterona nos níveis basais (N é <0.8) e uma hiper-resposta dessa ao estímulo com ACTH
Deficiência da 11β hidroxilase: tem redução do cortisol e aumento do ACTH com hiperplasia adrenal e aumento dos androgênios C19 e da DOC (de efeito mineralocorticóide). As mulheres tem masculinização leve até pronunciada genitália externa. No início tardio tem hirsutismo leve, aumento do clitóris, irregularidade menstrual ou até virilização pronunciada. A DOC causa retenção de sal e aumento do volume plasmático cursando com HAS e redução da renina plasmática.
Tem elevação da DOCA (desoxicorticoesterona) e seu metabólito, enquanto a corticoesterona e a aldosterona estão reduzidas. O aumento dos 17cetoesteróides urinários refletem a superprodução de androgênios e o aumento de 17OHesteróides urinários refletem o excesso de 11desoxicortisol.
Causas raras: acromegalia, luteoma ovariano gravídico e lesão do SNC.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL:
Mulher com irregularidade menstrual dosar FSH, LH, PROGESTERONA, PRL, TESTOSTERONA.
Testosterona total normal (0,3 a 0,7 ng/ml)> Testosterona Livre normal> glicuronídio de adrostenediol. Se tudo normal é idiopático.
Elevação moderada da testosterona ou da androstenediona e elevações normais ou levemente aumentadas da DHEAS podem ser tratadas com ACO para inibir as gonadotropinas, se funcionar indica que a causa era por hipersecreção ovariana, mas se os androgênios não reduzirem e o quadro clínico não involuir, deve ser feito exame de imagem para pesquisar tu de adrenal, de ovários ou hiperplasia adrenal.
Na SOP a razãp LH/FSH é >2.
Testosterona<170 exclui tumor virilizante
Testosterona > 170 pode ocorrer também na SOP e na def de 21β
Testosterona >200 ou Testosterona livre > 40 ng/dl requer avaliação com US ou TC por suspeita de neoplasia ovariana se DHEAS normal, ou adrenal. Androstenediona > 100ng/dl (5 a 10 ng/ml) também tem essa suspeita.
DHEAS >700 µg/dl pesquisa hiperplasia adrenal ou CA com testes de supressão.
Dosar a 17αOH progesterona entre 7 e 9 horas da manhã na primeira semana do ciclo menstrual, valores <6mmol excluem o diagnóstico de deficiência de 21β. Faz estímulo com ACTH 0.25mg e dosa 30 e 60 min depois, se passar de 10 é def de 21β.
Se o paciente tiver sinais de Cushing, faz o teste de triagem com dosagem do cortisol plasmático entre 8 e 9 hrs com supressão por dexametasona na noite anterior 1mg, as 23 hrs.
Se paciente tiver HAS deve-se dosar 11 desoxicortisol e DOC, que estarão aumentados na def de 11 hidroxilase.
TRATAMENTO
Cushing deve ser corrigida. Neoplasias devem ser ressecadas. Medicações que causem o hirsutismo devem ser substituídas ou excluídas. Hirsutismo leve a moderado idiopático, por SOP ou por def da 21β, podem ser tratados com ACO, e nas formas mais severas com antiandrogênicos.
Antiandrogênicos: espironolactona (50 a 100mg/dia associado ao ACO); acetato de ciproterona (efeito também progestínico, vem associado a estradiol em ACO).
Análogos do GnRH causam supressão do FSH e LH inibindo o ovário, inibem também a síntese de estrogênios, requerendo associação ao ACO. Leucopride e Nafarelin.
Glicocorticóides: inibem a síntese de cortisol adrenal e a secreção de androgênio. É utilizado na hiperplasia adrenal congênita, mas os ACO são mais eficientes.
Cetoconazol: 400mg VO de 12/12 hrs, inibe a produção de androgênios. Cuidar função hepática.
Finasterida: inibidor da 5αredutase, usado VO 1x/dia, usado no hirsutismo severo.