Displasia Congênita do Quadril

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OBJETIVOS
1. Revisar a morfofisiologia do quadril (diferenciar pelve feminina e masculina)
2. Compreender a etiologia e fisiopatologia da Displasia Congênita do Quadril 
3. Entender as manifestações clínicas e diagnóstico da Displasia Congênita do Quadril 
4. Estudar sobre o tratamento da Displasia Congênita do Quadril
Pelve
A pelve é a parte do tronco póstero inferior ao abdome e é a área de transição entre o tronco e os membros inferiores. A cavidade pélvica é a parte inferior da cavidade abdominopélvica. Anatomicamente, a pelve é a parte do corpo circundada pelo cíngulo do membro inferior (pelve óssea), parte do esqueleto apendicular do membro inferior 
A pelve é subdividida em pelves maior e menor. A pelve maior é circundada pela parte superior do cíngulo do membro inferior. A pelve maior é ocupada pelas vísceras abdominais inferiores, protegendo-as mais ou menos como as vísceras abdominais superiores são protegidas pela parte inferior da caixa torácica. A pelve menor é circundada pela parte inferior do cíngulo do membro inferior, que forma o arcabouço ósseo da cavidade pélvica e do períneo – dois compartimentos do tronco separados pelo diafragma da pelve, uma estrutura musculofascial.
O cíngulo do membro inferior é um anel ósseo, em forma de bacia, que une a coluna vertebral aos dois fêmures. O cíngulo inferior é forte e rígido, principalmente em comparação com o cíngulo do membro superior. As principais funções do cíngulo do membro inferior são:
· Sustentação do peso da parte superior do corpo nas posições sentada e ortostática
· Transferência do peso do esqueleto axial para o esqueleto apendicular inferior em posição ortostática e durante a deambulação
· Inserção para os forteas músculos da locomoção e postura
· Conter e proteger as vísceras pélvicas (partes inferiores do sistema urinário e dos órgãos genitais internos) e as vísceras abdominais inferiores (p. ex., intestinos) e, ao mesmo tempo, permitir a passagem de suas partes terminais (e, nas mulheres, de um feto a termo) via períneo
· Proporcionar sustentação para as vísceras abdominopélvicas e o útero grávido
· Proporcionar inserção para os corpos eréteis dos órgãos genitais externo
Em lactentes e crianças, os ossos do quadril são formados por três ossos distintos unidos por uma cartilagem trirradiada no acetábulo, a depressão caliciforme na face lateral do osso do quadril, que se articula com a cabeça do fêmur.
O ílio é a parte superior, em forma de leque, do osso do quadril. A asa do ílio corresponde ao leque aberto; e o corpo do ílio, ao cabo desse leque. Em sua face externa, o corpo do ílio participa da formação do acetábulo. A crista ilíaca, a margem do leque, tem uma curva que segue o contorno da asa entre as espinhas ilíacas anterossuperior e posterossuperior. A face côncava anteromedial da asa forma a fossa ilíaca. Posteriormente, a face sacropélvica do ílio tem uma face auricular e uma tuberosidade ilíaca, para articulação sinovial e sindesmótica com o sacro, respectivamente.
O ísquio tem um corpo e um ramo. O corpo do ísquio ajuda a formar o acetábulo e o ramo do ísquio forma parte do forame obturado. A grande protuberância posteroinferior do ísquio é o túber isquiático.
O púbis é um osso angulado que tem um ramo superior, o que ajuda a formar o acetábulo, e um ramo inferior, que ajuda a formar o forame obturado. Um espessamento na parte anterior do corpo do púbis é a crista púbica, que termina lateralmente como uma elevação proeminente, o tubérculo púbico. A parte lateral do ramo superior do púbis tem uma estria oblíqua, a linha pectínea do púbis.
A pelve é dividida em pelves maior (falsa) e menor (verdadeira) pelo plano oblíquo da abertura superior da pelve. A margem óssea que circunda e define a abertura superior da pelve é a margem da pelve, formada por:
· Promontório e asa do sacro (face superior de sua parte lateral, adjacente ao corpo do sacro)
· As linhas terminais direita e esquerda formam juntas uma estria oblíqua contínua, composta por:
· Linha arqueada na face interna do ílio
· Linha pectínea do púbis e crista púbica, formando a margem superior do ramo superior e corpo do púbis.
A pelve maior (pelve falsa) é a parte da pelve:
· Acima da abertura superior da pelve
· Limitada pelas asas do ílio posterolateralmente e a face anterossuperior da vértebra S I posteriormente
· Ocupada por vísceras abdominais (p. ex., o íleo e o colo sigmoide).
A pelve menor (pelve verdadeira) é a parte da pelve:
· Situada entre as aberturas superior e inferior da pelve
· Limitada pelas faces pélvicas dos ossos do quadril, sacro e cóccix
· Que inclui a cavidade pélvica verdadeira e as partes profundas do períneo (compartimento perineal), especificamente as fossas isquioanais
· Que tem maior importância obstétrica e ginecológica.
As principais articulações do cíngulo do membro inferior são as articulações sacroilíacas e a sínfise púbica. As articulações sacroilíacas unem o esqueleto axial (o esqueleto do tronco, formado pela coluna vertebral nesse nível) e o esqueleto apendicular inferior (esqueleto do membro inferior). As articulações lombossacras e sacrococcígeas, embora sejam articulações do esqueleto axial, estão diretamente relacionadas com o cíngulo do membro inferior. Fortes ligamentos sustentam e fortalecem essas articulações.
DIFERENÇAS SEXUAIS DO CÍNGULO DO MEMBRO INFERIOR
As diferenças entre os esqueletos masculinos e femininos são mais evidentes no cíngulo do membro inferior. Os cíngulos dos membros inferiores de homens e mulheres diferem em vários aspectos. Essas diferenças sexuais estão relacionadas principalmente com a constituição mais pesada e os músculos maiores da maioria dos homens e a adaptação da pelve (sobretudo a pelve menor) nas mulheres para o parto. As diferenças sexuais aparecem durante a gestação no que se refere ao arco púbico. Maiores dimensões do cíngulo do membro inferior no homem, porém maior volume da cavidade pélvica na mulher, aparecem durante o primeiro ano de vida, com as maiores distinções se desenvolvendo após a puberdade.
Displasia Congênita do Quadril
INTRODUÇÃO 
A displasia do desenvolvimento do quadril é uma patologia resultante de alterações no desenvolvimento acetabular associado ao déficit de congruência articular da cabeça do fêmur. 
A DDQ tem uma característica clínica bimodal: no início do período neonatal e mais tarde, aproximadamente aos dois ou três meses de idade. A fragilidade e a instabilidade presentes no recém-nascido podem resolver-se espontaneamente no primeiro mês após o nascimento, como em 80% dos casos, ou progredir para subluxação ou deslocamento completo.
Embriologicamente, os componentes da articulação do quadril, do acetábulo e da cabeça femoral desenvolvem-se a partir das mesmas células mesenquimatosas primitivas. Por volta da sétima semana de gestação, ocorre a formação de fenda nas células pré cartilagíneas. Esta fenda define o acetábulo e a cabeça do fêmur.
Até a 11º semana de gestação a articulação do quadril está formada, porém, o labrum continua a se desenvolver durante toda a gestação. Após o nascimento, o desenvolvimento do acetábulo e fêmur proximal são extremamente importantes para não ocorrer a displasia.
DEFINIÇÕES 
Displasia do quadril é um termo que denota uma anormalidade no tamanho, na morfologia, na orientação anatômica ou na organização da cabeça femoral, na cavidade acetabular ou em ambos; podendo acarretar a subluxação ou luxação.
A displasia acetabular é caracterizada pelo acetábulo imaturo, com a cavidade rasa que pode acarretar a subluxação ou a luxação da cabeça femoral. 
Na subluxação do quadril, a cabeça femoral está deslocada de sua posição anatômica normal, mas ainda mantém algum contato com a cavidade acetabular. Na luxação do quadril não ocorre nenhum contato entre a cabeça femoral e a cavidade acetabular.
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA 
A incidência da DDQ é variável, dependendo de vários fatores, inclusive da localização geográfica. Aproximadamente um em cada 1.000 recém-nascidos poderá nascer com o quadril luxado e cerca de 10 em 1.000 como quadril subluxado (instável). 
Em nosso meio podemos esperar a incidência de, aproximadamente, cinco por 1.000 quanto à positividade do sinal de Ortolani, que é o sinal clínico precoce de detecção da afecção, como será posteriormente estudado. 
Os fatores de risco para a DDQ incluem: sexo feminino, raça branca, primiparidade, mãe jovem, apresentação pélvica ao nascimento, história familiar, oligohidrâmnio, recém-nascido com maiores peso e altura e com deformidades nos pés ou na coluna vertebral. 
O quadril esquerdo é o mais afetado (60%) e o quadril direito é o menos afetado (20%) nas situações de unilateralidade, sendo a bilateralidade menos frequente (20%). 
Por razões desconhecidas, a DDQ afeta em menor frequência os indivíduos da raça negra. Existe um acometimento maior nos italianos e descendentes, inclusive quando estudamos as populações que emigraram para outras regiões geográficas
DIAGNÓSTICO 
Ao nascer, o exame físico do recém-nascido é imprescindível. Mesmo existindo casos de desenvolvimento da displasia com exame físico normal, as manobras descritas por Barlow e Ortolani são de extrema importância na triagem dos pacientes. Observar assimetria de pregas e restrição de abdução dos quadris também são dados colhidos no exame.
Também, a diferença na altura dos joelhos quando a criança está em pronação, quadris fletidos, joelhos dobrados e pés sobre a mesa examinadora (Sinal de Galeazzi) sugerem displasia, sobretudo a forma unilateral.
Exames de imagem auxiliam e determinam mais precisamente o diagnóstico. As radiografias trazem informações importantes, porém não auxiliam no diagnóstico definitivo em crianças menores. O padrão ouro utilizado é o método ultrassonográfico de Graf, este é realizado com paciente em decúbito lateral com quadril a ser examinado fletido entre 35-45º e rotação interna de 10-15º. 
TRATAMENTO
O tratamento depende da idade do paciente, do grau de displasia acetabular e da porção proximal do fêmur. 
O tratamento inicial dos quadris displásicos consiste no uso do suspensório de Pavilk, este tem como base a limitação da extensão e abdução do quadril afetado, mantendo-o locado na cavidade acetabular. Seu uso inicialmente é contínuo sendo liberado para banhos e uso em menor tempo após maturação articular. Em caso de falha do tratamento com o suspensório a utilização de redução incruente/cruenta seguida de e imobilização gessada é uma boa tentativa.
Em casos de detecção mais tardia, ou de tratamentos refratários, o tratamento cirúrgico baseado em osteotomias se torna a opção mais adequada.
Uma opção cirúrgica para o tratamento da DDQ, após o início da marcha, é a associação entre a osteotomia do osso inominado de Salter e o encurtamento femoral de Ombrédanne. Essa associação pretende diminuir a pressão na cabeça femoral que será reduzida cirurgicamente para dentro do acetábulo, compensando a contratura de partes moles.
O objetivo é restaurar a melhor relação cabeça femoral – acetábulo com adequado grau de cobertura, e não passando ao extremo oposto de hipercobertura, que desencadearia um impacto fêmoroacetabular.
O tratamento tem por objetivo evitar a progressão para artrose, que acontece mais precocemente quanto mais estiver alterada a congruência da cabeça femoral com o acetábulo.
As opções de osteotomia incluem abordagens femorais, acetabulares e conjuntas. Dentro das acetabulares, destacam-se as de Salter, evoluindo pelas osteotomias de Pemberton, Dega, Steel, Sunderland, Chiari, Shelf e Ganz. As osteotomias acetabulares são divididas em três grupos
· Osteotomias que redirecionam o acetábulo inteiro e proporciona cobertura com a cartilagem articular do acetábulo (Salter, dupla do inominado de Sutherland, triplas de Tonnis, de Steel e Ganz, esféricas de Wagner e Eppright) envolvem cortes completos e rotação do acetábulo;
· Acetabuloplastias que que envolvem cortes incompletos e que giram sobre diferentes aspectos da cartilagem trirradiada (Pemberton e Dega);
· Procedimentos de salvamento que colocam enxerto ósseo sobre a cápsula articular desenvolvendo uma metaplasia para fibrocartilagem (várias formas de prateleiras - shelf Chiari).
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
Ferreira, W. M., Nogueira, M. P., Felix, A. M., Matos, A., Nascimento, G., & Alvo, F. S. Osteotomia periacetabular de Ganz para tratamento de displasia do quadril.
GUARNIERO, Roberto. Displasia do desenvolvimento do quadril: atualização. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 45, p. 116-121, 2010.
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. Anatomia orientada para a clínica. 6° Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
CONDUTA