Patologia - Neoplasias hematológicas linfoides

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PATOLOGIA – 11/08/2021 
 Distúrbios proliferativos neoplásicos acometem 
células do sistema imune e essa célula, que agora 
se tornou neoplásica, passa a ocupar lugares que 
outras células ocupariam normalmente 
 Em uma leucemia, não se fala de metástase 
o A célula já se encontrava no local 
o Houve uma infiltração: por exemplo, 
houve uma infiltração da célula no tecido 
ósseo, só que em maior quantidade 
o Diferente de um tumor sólido: por exemplo, 
células da mama se tornaram 
cancerígenas e, em alguns casos, elas 
conseguem se deslocar e ir para o pulmão 
 ao analisar o pulmão, percebe-se que 
há a presença de células que não são 
daquele lugar (células da mama não devem 
estar no pulmão) 
 
DISTÚRBIOS PROLIFERATIVOS NEOPLÁSICOS 
 Não responde aos mecanismos de regulação da 
hemopoiese 
 Substitui a hemopoiese normal da medula óssea 
 O tipo celular é dividido em dois: 
1. Linfoide: afeta a linhagem linfoide 
2. Mieloide: afeta a linhagem mieloide 
 Esses distúrbios também podem ser caracterizados 
de acordo com o grau de diferenciação e evolução 
clínica em: 
1. Agudas: proliferação de células imaturas 
o Afeta as linhagens que possuem 
um nível de diferenciação menor 
o Evolução e proliferação mais 
rápida 
o Sintomas aparecem mais rápidos 
o Interfere em um número maior de 
células 
2. Crônicas: maturação dos elementos 
neoplásicos 
o Afeta uma célula completamente 
diferenciada 
o Evolução e progressão mais lenta 
o Sinais e sintomas aparecem mais 
lentamente 
o Afeta um tipo apenas de células, 
não causa tantos problemas 
quando comparadas com os 
distúrbios agudos 
 
 
 Normalmente, quando cada célula se diferencia, ela 
muda seu perfil de epítopo expresso na membrana 
e o exame de citometria de fluxo vai observar o 
padrão de expressão desse epítopo 
o Esse exame consegue dizer exatamente 
qual o perfil celular afetado 
 Clínica: 
o Varia de acordo com o tipo celular afetado 
o Sinais e sintomas decorrentes das 
linhagens hematopoiéticas normais 
o Muito comum: anemia, infecções, 
sangramentos (petéquias, hematomas), 
dor óssea (se houver infiltração 
subperiostal), hepatoesplenomegalia, 
cefaleia, vômitos, paresias ou paralisias 
(infiltração do sistema nervoso central) 
 Em relação a etiologia, pode-se levar em 
consideração: 
o Translocações e oncogenes: cromossomo 
Philadelphia é o mais comum/famoso 
(translocação entre os cromossomos 9 e 
22) 
o Herança genética 
o Vírus (HTLV-1, EBV, KSHV-8): infectam as 
células do sistema imune e tornam as 
células cancerígenas, podendo levar a um 
processo de leucemia 
o Fatores ambientais 
o Radioterapia e quimioterapia: interferem 
em células que possuem uma alta taxa 
proliferativa, ou seja, as células imaturas da 
hematopoiese 
 Quando se tem um processo leucêmico 
acontecendo, observa-se que uma célula neoplásica 
está se proliferando muito 
 
o Acaba preenchendo quase que 
completamente a medula do paciente 
o Ocupa o espaço físico de outras células 
o Medula fica hipercelular 
 
Leucemia mieloide aguda (LMA) 
 
 
DEFINIÇÕES 
LEUCEMIA: 
 Origina-se na medula óssea, ou seja, inicia seu 
processo neoplásico na medula 
o Alta taxa proliferativa e as células 
começam a migrar para os locais que já 
iriam normalmente (através da corrente 
sanguínea) 
o Entram na corrente sanguínea e percorrem 
o local para já estavam “destinadas” 
(linfonodo, baço...) 
o Medula e corrente sanguínea apresentam 
muitas células neoplásicas 
 Anemia, fraqueza e fadiga excessiva, sangramento 
de mucosa, hematomas na pele; fezes ou urina com 
sangue, além de infecções de repetição 
 Uma célula neoplásica produzida na medula pode 
cair na corrente sanguínea e infiltrar um linfonodo, 
desencadeando em um linfoma 
 PODE apresentar esplenomegalia e linfadenia 
 
LINFOMA: 
 Acomete os linfonodos e o sistema linfático 
(geralmente os linfócitos) 
o Processo neoplásico acontece dentro do 
linfonodo, ou seja, tem origem no linfonodo 
o Células que predominam nos linfonodos 
são células maduras, linfócitos T e B 
o Essas células, após sua alta proliferação, 
seguem seu curso normal para outros 
locais 
 Evolução comum para leucemia (crônica) 
o O linfoma pode ser tão agressivo, proliferar 
em uma taxa muito alta, que a grande 
quantidade de células originadas nos 
linfonodos acaba caindo na corrente 
sanguínea e podem acabar infiltrando a 
medula  levando a uma leucemia 
 Sempre crônico: afeta uma linhagem já diferenciada 
 Linfoma de Hodgkin (células B) ou não-Hodgkin 
(demais células linfoides) 
o Células específicas (células B) se tornando 
neoplásicas dentro do linfonodo 
o Os linfomas não-Hodgkin são os outros 
tipos de linfomas que podem ocorrer 
 APRESENTA esplenomegalia e linfadenia 
 Nem todo linfoma evolui para uma leucemia, bem 
como nem toda leucemia evolui para um linfoma 
o Mas não é estranho se isso ocorrer 
 
 Durante um processo infeccioso, a medula libera na 
corrente sanguínea muitas células imaturas 
(BLASTOS) que não são confundidas com células 
neoplásicas por possuíram uma taxa proliferativa 
bem menor 
o Além disso, o que leva esses blastos a irem 
para a corrente sanguínea não está 
relacionado com alterações genéticas, 
mutações e/ou alterações da taxa de 
proliferação  é simplesmente porque a 
medula se sobrecarregou 
o Não é porque esse blasto chegou na 
corrente sanguínea que ele tem mais 
chances de se tornar uma célula 
neoplásica  só vai se tornar neoplásico 
se tiver outros fatores envolvidos, como 
uma herança genética e fatores ambientais 
 Em um hemograma, se houver a presença de 
blastos neoplásicos, o valor será enorme (200-
300.000 na corrente sanguínea, por exemplo) 
o Blastos de um processo infeccioso 
aparecem em uma quantidade muito menor 
(11.000, por exemplo) 
 
MIELOMA MÚLTIPLO: 
 Origina-se dos plasmócitos 
o Processo neoplásico produzido pelos 
plasmócitos, ou seja, pelas células B que 
evoluíram para plasmócitos e já estão 
secretando anticorpos 
o Linfócito B altamente diferenciado 
 Destruição óssea, insuficiência renal e proteinúria, 
elevação dos níveis de cálcio no sangue, anemia, 
queda de glóbulos brancos e de plaquetas 
 
DISTÚRBIOS PROLIFERATIVOS NEOPLÁSICOS 
LINFOIDES 
 Mais comuns em crianças (60%) 
 Linfomas de Hodgkin são mais comuns em homens 
que em mulheres, apresentando 75% de cura 
o De 2.470 pessoas: 1.460 são homens e 
1.010 são mulheres 
o Ocorre em uma taxa menor por ser mais 
específico (atacar os linfócitos B) 
 Linfomas não-Hodgkin afeta mais homens que 
mulheres, apresentando 25% de cura 
o De 10.240 pessoas: 5.210 são homens e 
5.030 são mulheres 
o Tem uma progressão mais previsível, 
sendo mais comum de ocorrência 
 Em relação as leucemias, de 10.070 pessoas, 5.540 
acometidas são homens e 4.530 são mulheres 
 Para conseguir classificar (classificado pelo grupo 
“REAL”) todas as neoplasias linfoides, são 
observados: 
 
a. Imunofenótipo: uso da citometria de fluxo 
b. Aberrações genéticas 
c. Aspectos morfológicos e clínicos 
 Essas 3 características são levadas em 
consideração para tentar agrupar e identificar, de 
forma mais específica, o tipo de neoplasia linfoide 
 Grupo Real divide as neoplasias linfoides em: 
1. Neoplasias de células B precursoras 
(agudas): blastos e células imaturas 
2. Neoplasias de células B maduras ou 
periféricas (crônicas) 
3. Neoplasias de células T precursoras 
4. Neoplasias de células T maduras ou 
periféricas 
5. Linfomas 
 A grande maioria das neoplasias de linhagens 
linfoides são de características da linhagem B (80-
85% dos casos) 
 
 
NEOPLASIAS LINFOIDES: 
 Todo processo proliferativo ele é uma etapa anterior 
a um processo neoplásico 
o Hiperplasia, por exemplo, é uma etapa 
anterior ao processo neoplásico 
o Não é uma etapa obrigatória 
o A diferença está no controle de 
proliferação: uma hiperplasia é um 
processo controlado, ao contrário deuma 
neoplasia (está completamente 
descontrolado) 
 Proliferação maligna X Proliferações reativas 
o Rearranjos dos receptores antecedem as 
transformações malignas 
 Distúrbios da imunidade 
 Repetição do comportamento das células normais 
o Está presente em todos os lugares que 
deveria estar se fosse uma célula normal 
o Presente em uma maior quantidade, devido 
a sua alta proliferação 
 Disseminação diferente de LNH X LH 
o Dependendo da natureza e característica 
da célula neoplásica, pode encontrar em 
vários tecidos ou apenas em um local  
depende do estágio e agressividade da 
doença 
 Estágio de diferenciação classificam as neoplasias 
linfoides 
o Cada estágio de diferenciação 
caracterizará uma leucemia diferente 
o Quanto mais imatura a célula for, mais 
agressiva a doença vai ser 
o Células imaturas apresentam uma taxa 
proliferativa maior que uma célula madura 
o Vai ser importante para conseguir 
classificar as neoplasias 
 
 
 Citometria de fluxo: é uma ferramenta diagnóstica 
para avaliação de populações celulares normais e 
neoplásicas, realizada através da incubação das 
células com anticorpos conjugados a fluorocromos, 
que permite identificar e caracterizar diferentes 
populações celulares 
o Informa se as células são do tipo T ou B e 
em que estágio de desenvolvimento ela se 
encontra 
 
 
 
NEOPLASIAS LINFOIDES DE CÉLULAS T e B 
PRECURSORAS: 
 São as leucemias linfoides agudas ou leucemias 
linfoblásticas 
 Sigla: LLA 
 Comum a invasão no sangue e, por isso, pode 
acometer vários órgãos do corpo 
o Exemplos: gânglios linfáticos, fígado, baço, 
sistema nervoso central e testículos 
o A disseminação não em relação com 
estágio avançado 
 As células da LLA são indistinguíveis dos linfomas 
linfoblásticos 
o Classificação se dá de acordo com o grau 
predominante do acometimento 
o Leucemia linfoide aguda: predomínio de 
quadro leucêmico e acometimento de 
medula óssea 
o Linfoma linfoblástico: predomínio de 
acometimento linfonodal 
 Se o patologista desconhecer a forma de 
acometimento predominante ele indicará os 2 
diagnósticos: linfoma/leucemia linfoblástica 
o No momento do diagnóstico, patologista 
não soube diferenciar se as células vieram 
da medula ou do linfonodo porque ambos 
estão igualmente acometidos 
o Tem células na corrente sanguínea, 
medula óssea e linfonodo 
 Doença com progressão mais elevada 
 Mais locais acometidos durante o diagnóstico, 
doença já está completamente espalhada 
 Predomínio de células na medula: leucemia 
 Predomínio de células no linfonodo: linfoma 
 Predomínio de células em todos os lugares: 
linfoma/leucemia 
 Nesse caso, os linfoblastos malignos pré-B e pré-T 
são morfologicamente iguais 
 Imunofenótipo: 
o Citometria de fluxo 
o TdT: desoxinucleotidil transferase terminal, 
adição de nucleotídeos no éxons VDJ 
durante a recombinação gênica dos 
anticorpos; apenas em linfoblastos pré-T e 
pré-B 
o CD 
 90% dos casos da LLA possuem anormalidades 
cromossômicas 
o Os outros 10% envolvem outras 
anormalidades genéticas 
o Importante conhecer quais as 
anormalidades para saber qual terapêutica 
utilizar com o paciente 
o Pode modificar entre a população 
envolvida: cromossomo Philadelphia é 
mais comum em adultos, já em crianças é 
mais comum a translocação 12/21 
 
 
 Aspectos clínicos: início abrupto e violento 
o Dor e sensibilidade nos ossos 
o Linfadenia generalizada 
o Hepato e esplenomegalia 
o Manifestações do SNC 
o Medula não funcional: anemia, infecções 
recorrentes, petéquias e equimoses 
 São proliferações clonais de células B em diversos 
estágios de diferenciação 
 Prognóstico: depende da idade do paciente 
1. Desfavorável: crianças menores de 2 anos 
o Adolescência ou adulto 
o >100.000mm³ de blastos no 
sangue 
o Translocação dos cromossomos 9 
e 22 
2. Favorável: 2 a 10 anos 
o Baixa contagem de blastos no 
sangue 
o Translocação dos cromossomos 
12 e 21 
 Para chegar ao diagnóstico e no prognóstico 
preciso, é necessário avaliar o imunofenótipo (diz o 
tipo de célula afetada), predominância (medula ou 
linfonodo), anormalidades cromossômicas e 
aspectos clínicos 
 Linfoma de células imaturas é um linfoma/leucemia 
 
NEOPLASIAS LINFOIDES DE CÉLULAS B MADURAS: 
 Conhecida como leucemia linfoide (linfocítica) 
crônica (LLC) ou linfoma linfocítico (linfomas de 
pequenos linfócitos) (LL) 
 Leucemia de maior incidência em adultos de 50-60 
anos 
 Linfocitose > 4.000/mm³  LLC 
o Caso contrário, o diagnóstico é linfoma 
não-Hodgkin linfocítico 
 Progressão lenta e muitas vezes assintomáticas 
o Isso é o mais comum, mas não impede de 
ter uma LLC mais agressiva 
 Infiltração no baço e no fígado 
o Infiltram o baço ficando ao redor da veia 
porta  comportamento comum das LLCs 
 Célula é maior que o normal, mas menor que o 
blasto 
o Pequenos linfócitos 
 
o Núcleo arredondado ou irregular 
o Cromatina condensada 
o Citoplasma escasso 
 
 Imunofenótipos: CD19, CD20, CD23 e CD25 
positivo 
 Frequentemente assintomático 
 Sintomas inespecíficos: fadiga, perda de peso e 
anorexia 
 Prognóstico altamente variável 
 Contagem de leucócitos altamente variável 
 Desordens imunológicas: infecção é a principal 
causa de óbito 
 Sobrevida geral de 4 a 6 anos 
o 10 se tiver com uma carga mínima tumoral 
 10 a 15% de anticorpos contra hemácias e plaquetas 
o Causa uma anemia hemolítica 
 Anormalidades cromossômicas 
o Translocações raras 
o Deleções do 11q e 17p e trissomia do 12q 
 Exemplos de neoplasias linfoides de células B 
maduras: 
a. Linfoma linfocítico (LL)/ Leucemia 
linfocítica crônica (LLC) 
b. Leucemia prolinfocítica B (LPL-B) 
c. Linfoma linfoplasmocítico (LLP) 
d. Linfoma da zona marginal esplênica 
(LZME) 
e. Linfoma da zona marginal extrafonodal do 
tecido linfoide associado à mucosa (linfoma 
MALT) 
f. Linfoma da zona marginal linfonodal 
(LZML) 
g. Linfoma folicular (LF) 
h. Linfoma de células do manto (LCM) 
i. Linfoma difuso de grandes células B 
(LDGCB) 
j. Linfoma de grandes células B mediastinal 
(LGCB-Med) 
k. Linfoma primário de efusões (LPE) 
l. Linfoma/ Leucemia de Burkitt (LB) 
 Alguns exemplos de alterações genéticas: 
 
 
NEOPLASIAS LINFOIDES DE CÉLULAS NK e T 
PERIFÉRICAS: 
 Grupo heterogêneo de doenças 
 Pouco conhecimento, maioria não tem causa 
conhecida 
 Citologia e morfologia variáveis 
 Perfil imunohistoquímico não característico 
 Menos frequentes e mais agressivas que B 
o Devido à resistência a quimioterápicos 
 > 50 anos e crianças mais velhas 
 Sintomas mais comuns: linfadenopatia + sintomas B 
 Fenótipos que podem ser expressos: CD3, CD43, 
CD5, CD2 e CD16 
 Subpopulações anômalas: coexpressão de CD4 e 
CD8 ou ausência de ambos 
 Critérios para classificação: 
1. Tipo de células predominante 
2. Sítio de origem primário 
3. Aspectos clínicos distintos 
4. Associação com agentes etiológicos 
definidos: EBV, HTLV-1 
5. Anormalidades genéticas 
6. Padrão de crescimento 
 
 
 
 
 
 
NEOPLASIAS LINFOIDES: LINFOMA DE HODGKIN 
 Apresenta celularidade mista 
o Linfócitos, histiócitos, eosinófilos e células 
epitelioides 
o Células de Hodgkin e células de Reed-
Sternberg  neoplásicas 
 Propagação contígua: começa em um linfonodo e 
vai se espalhando para os linfonodos mais próximos 
 Curável na maioria dos casos 
 Classificação: 
a. Esclerose nodular * 
b. Celularidade mista * 
c. Rico em linfócitos * 
d. Depleção linfocítica * 
e. Predominância linfocítica 
 
*Formas clássica do LH: células de Reed-Sternberg com o 
mesmo imunofenótipo 
 
 Células de Reed-Sternberg 
o Núcleo lobulado ou múltiplo: binucleada 
com nucléolos grandes e eosinófilos (olho 
de coruja) 
o O citoplasma e eosinófilos abundantes 
o Presença obrigatória, mas não exclusiva 
para fechar o diagnóstico: mononucleose, 
LNH, tumores sólidos e presença decélulas inflamatórias 
o Forma mais comum é a “carinha de coruja” 
o A depender da variante, o linfoma de 
Hodgkin vai ser específico 
 
Variantes da célula de Reed-Sternberg: 
 
 
 
 
 Estágios: quanto maior o estágio, maior o 
desenvolvimento da doença 
 
 
 Etiologia: 
o Célula R-S possuem genes de Ig com 
mesmo rearranjos 
o 1-2% as R-S tem rearranjos de receptores 
T 
o Ativação do NF-kβ: desenvolvimento, 
proliferação e sobrevivência de células T e 
B 
o Ativação constitutiva nos linfomas 
o EBV: proteína LMP-I ativa o NF-kβ 
 Células R-S são aneuploides e possuem diversas 
aberrações 
 Taxa de sobrevida em 5 anos 
o I e II: 90% 
o III: 80% 
o IV: 65% 
 Tratamento pode causar complicações a longo 
prazo