TRAUMA RAQUIMEDULAR final

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TRAUMA RAQUIMEDULAR
 Kelly Silveira, Laura Freitas,
 Luciane Montedo , Marcos Nunes
Definição e Epidemiologia
Lesão osteoligamentar, com ou sem comprometimento neurológico associada, que é resultante de ações externas sobre a coluna vertebral.

Principais causas: queda de altura, acidentes automoblísticos e ferimento por arma de fogo.

Adultos jovens do sexo masculino; 9 H: 1 M

Considerações Anatômicas
A coluna vertebral é formada por 33 a 34 vétebras;
A medula termina ao nível de L2

Regra prática: entre C2 e T10, adiciona-se 2 ao número do processo espinhoso da vértebra e tem-se o número do segmento medular subjacente
T11 e T12 correspondem aos 5 segmentos lombares
L1 corresponde aos 5 segmentos sacrais

Nível da lesão neurológica;

Nível sensitivo;

Nível Motor;

Nível esquelético

Fisiopatologia
Mecanismo primário: etiologia mecânica

Mecanismo secundário: ocorre em horas a dias sequentes à lesão;
 Cascata de eventos que leva a lesão tecidual, entre eles comprometimento vascular, isquemia, hipoxia, alterações inflamatórias e disfunção celular

Quadro Clínico
No trauma pode ocorrer:
 - somente compressão da medula
 - transecção parcial
 - transecção completa

 Quadro clínico pode variar de pacientes conscientes, até paraplegia, tetraplegia, choque e insuficiência respiratória

Pacientes com fratura, sem lesão neurológica→ dor local, podendo irradiar para membros

Pacientes com lesão medular→ respiração diafragmática, perda da resposta ao estímulo doloroso, incapacidade de realizar movimentos voluntários nos membros, alteração do controle dos esfíncteres, priapismo e reflexos patológicos (Babinski), indicando lesão do neurônio motor superior;

Choque neurogênico: hipotensão e bradicardia

Exame Neurológico no TRM
Sensibilidade: temperatura, dor e tátil;

Função Motora:
 0: paralisia total;
 1: contração muscular palpável ou visível;
 2: não vence a força da gravidade;
 3: vence a força da gravidade;
 4: vence alguma resistência;
 5: movimento ativo normal.

Reflexos
 - bicipital (C5)
 - estiloradial (C6)
 - tricipital (C7)
 - patelar (L4)
 - aquileo (S1)

Reflexo bulbocavernoso é importante para avaliar choque medular;

* Choque medular: há perda completa de força muscular, das sensibilidades e das atividades reflexas abaixo do nível da lesão, ocorrendo também retenção urinária e fecal

Síndrome da medula central: região cervical e compromete mais Membros Superiores que Inferiores;
 Síndrome da medula anterior: preservação da propriocepção e perda variável da função motora e da sensibilidade à dor;
 Síndrome de Brown-Séquard (hemissecção medular): perda da função motora e proprioceptiva ipsilateral e perda da sensibilidade à dor e temperatura contralateral;

 Síndrome da medula posterior: a função motora, a sensibilidade à dor e tato estão preservados, enquanto que a propriocepção está alterada;
 Síndrome do Cone Medular: lesão ao nível de T12-L1 resulta em incontinência fecal, vesical e alteração da função sexual;
 Lesão da Cauda Equina: paresia de Membro Inferior, arreflexia, distúrbios da sensibilidade;

Conceituando
Tetraplegia: perda da função motora e/ou sensitiva nos segmentos cervicais da medula espinhal

Paraplegia: perda da função motora e/ou sensitiva nos segmentos torácicos, lombares e sacrais da medula espinhal

Escala de lesão medular da ASIA (American Spinal Injury Association)
A: Lesão completa: não existe função motora ou senstiva nos segmentos sacrais S4-S5
B: Lesão incompleta: preservação da sensibilidade e perda da força motora abaixo do nível neurológico, estendendo-se até os segmentos sacrais S4-S5
C: Lesão incompleta: função motora é preservada abaixo do nível neurológico, e a maioria dos músculos chaves abaixo do nível neurológico possui grau menor ou igual a 3
D: lesão incompleta: função motora é preservada abaixo do nível neurológico e a maioria dos músculos chaves abaixo do nível neurológico possui grau maior ou igual a 3
E: normal: sensibilidade e força motora normais

Diagnóstico por imagem
Radiografia
TC
RM

Avaliação radiográfica
-The ABC of Spinal Cord Injury” -

A) Alignment
Follow four lines on the lateral x-ray;   
1. The fronts of the vertebral bodies — anterior longitudinal ligament.
2. The backs of the vertebral bodies — posterior longitudinal ligament.
3. The bases of the spinous processes.
4. The tips of the spinous processes.

Any evidence of either anterior or posterior displacement (1) between vertebrae greater than 4mm on a lateral cervical radiograph is considered abnormal.

		B) Bone
Follow the outline of each individual vertebra checking for any steps or breaks.  
C) Cartilage
Examine the intervertebral discs and facet joints for displacement. The disc space may be widened if the annulus fibrosus (outer wall of disc, comprising numerous layers of organic material crisscrossing each other at angles for structural strength which contain the core of the disc, the nucleus pulposus) is ruptured or narrowed as in degenerative disc disease.  
S) Soft Tissue
Check for widening of the soft tissues anterior to the spine on the lateral radiograph, denoting a prevertebral haematoma, and also widening of any bony interspaces indicating ligamentous damage—for instance separation of the spinous processes following damage to the interspinous and supraspinous ligaments posteriorly. 

Conventional radiographs of the cervical spine obtained in a 78-year-old man with possible cervical spine injury from a motor vehicle accident. (a) Lateral conventional, (b) lateral swimmer's digital, (c)anteroposterior conventional, and (d) oblique conventional radiographs obtained at the time of presentation depict the cervical spine poorly, with only the upper C5 vertebral level seen clearly

lateral swimmer's digital
anteroposterior conventional

oblique conventional 

RX versus RM

 Lateral radiograph showing a C5-6 dislocation in a patient who was involved in a motor vehicle accident. The patient had significantly decreased strength and sensation below the C6 level

MRI scan showing the C5-6 dislocation with resultant severe canal compromise and cord signal change
TC versus RM

Lumbar spine trauma. A 35-year-old man presented to the emergency department after a motor vehicle accident. He complained of back pain without paresthesias or weakness of his lower extremities. Sagittal reformatted CT image demonstrates fracture of the anterior L1 vertebral body with a posterior fragment displaced into the spinal canal (black arrow). The fracture extended into the spinous process (yellow arrow). A second fracture in the L3 vertebral body is noted in the posterior aspect of the inferior endplate of the L3 (white arrow).

Sagittal T2-weighted MRI of an L2 compression fracture. Relatively little deformity of the L2 vertebral body is shown, with less than 5° of kyphotic forward angulation. Compression fractures with little angulation often are associated with significant posterior ligamentous trauma (arrow).
RM

TC

Tratamento Clínico e Reabilitação

Tratamento
Medicamentoso
Foco: Proteção neuronal na fase aguda
Modelos animais de estudos em LMA (Lesão Medular Aguda) demonstram que os corticosteróides diminuem
- as reações inflamatórias,
- o edema,
- a peroxidação lipídica e
- a degradação do citoesqueleto celular

Tratamento Medicamentoso
Metilprednisolona
Efeitos benéficos (recuperação funcional motora e sensitiva) foram observados em 6 semanas, 6 meses e um ano após a administração de metilprednisolona (NASCIS II)1, se administrado nas primeiras 8 horas após o trauma.

POSOLOGIA:
Até 3 horas do trauma:
- 30 mg/kg EV em 15 minutos
Segue-se uma pausa na administração de 45 minutos.
Dose de Manutenção3: 5,4 mg/kg/hora em infusão contínua por 23 horas.
Entre 3 e 8 h do trauma:
- 30 mg/kg em 15 minutos
- 5,4 mg/kg/hora em 47 horas

1. II National Acute Spinal Cord Injury Study
Metilprednisolona
contra-indicações ao uso
- pacientes com lesão aberta (ferimento por arma de fogo)
- pacientes com risco iminente de vida
- idade