Proctologia - doença hemorroidária, fissura anal, abscesso e fístula anorretal

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Proctologia 
ANATOMIA 
→ Linha pectínea – divisão reto baixo/canal anal 
→ Mucosa (plenitude retal / indolor) 
→ Anoderma (sensibilidade / dor) 
EXAME PROCTOLÓGICO 
→ Posição de Sims (DL, perna direita fletida), 
posição genupeitoral 
→ Inspeção estática 
→ Inspeção dinâmica 
→ Toque retal 
o Canal anal 
o Reto inferior 
o Esfíncter (tônus masc > fem) 
o Parede posterior vagina (paramétrio) 
o Fundo de saco 
o Próstata 
→ Anuscopia 
 
 
→ NÃO é varize (alt. estrutural da parede do 
vaso) 
→ Hemorroida tem vaso normal, apenas está 
dilatado 
→ Plexo hemorroidário (retais inferiores) 
→ Aumento de pressão da região pélvica 
(constipação, tumor, gravidez, aumento 
prostático)  dilatação das veias do plexo 
hemorroidário / aumento das anastomoses 
venosas  perda de sustentação estromal  
deslizamento da mucosa e da submucosa  
queda para o canal anal 
FATORES PREDISPONENTES 
→ Constipação 
→ Gestação 
→ Tumores 
→ Hereditariedade (jovens) – defeito estromal da 
região de reto baixo 
→ Hábito intestinal / baixa ingestão de fibras 
CLASSIFICAÇÃO 
→ Hemorroida interna (+ comum) 
o Perda de sustentação acima da linha 
pectínea (mucosa de reto baixo) 
o >frequência em indivíduos com 
constipação e fezes endurecidas 
o Indolor, sangra 
o Prurido (devido ao acúmulo de muco em 
torno da pele anal das hemorroidas que 
prolapsam) 
o Aspecto de mucosa 
o Chance de trombosar é menor 
→ Hemorroida externa 
o Abaixo da linha pectínea (anoderma) 
o Dolorosa 
o Aspecto de pele, queratinizada 
o Mais relacionada à trombose 
→ Trombose hemorroidária 
o Nodulação arroxeada, MUITO dolorosa, 
endurecida 
o Complicação (evento inflamatório) das 
hemorroidas externas 
o Congestão, edema e dor (aguda, 
latejante/queimação, crescente, associada 
à plenitude anal) 
Classificação das hemorroidas internas 
1º grau Vista com anuscópio 
Sangramento, sem prolapso 
2º grau Reduzida espontaneamente 
(inspeção dinâmica – Valsalva) 
Sangramento/muco 
3º grau Precisando de redução manual 
Sangramento/muco 
4º grau Não redutível (prolapsada) e 
trombosada externamente 
DIAGNÓSTICO 
→ Ectoscopia (prolapso) 
→ Anuscopia 
→ Retossigmoidoscopia 
TRATAMENTO 
Clínico independente do grau 
→ Papel higiênico 
→ Hábitos evocatórios 
→ Ingesta hídrica e fibras (20-30g/dia) 
→ Esforço evacuatório 
→ Emagrecimento, exercícios 
Tratamento – Externa 
→ Usualmente, não é cirúrgico 
DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
Trombose 
→ Inicialmente, CLÍNICO (AINE, analgésico, 
termoterapia local – banho de assento) 
→ Nifedipina 0,3% tópica 
→ Se ausência de resposta 24-48h  Cirúrgico 
Tratamento – Interna 
 
→ Grau I – Conservador 
→ Grau II, III* – Ligadura elástica (consultório, 
com sedação leve  interna = indolor) 
*A ligadura pode ser recomendada em situações 
específicas no grau III, onde encontra-se apenas 
um mamilo hemorroidário sintomático ou na 
abordagem inicial de sangramentos 
→ Grau III, IV, complicadas (estrangulamento, 
fissura, ulceração, fístulas) – Cirurgia / PPH 
 
 
→ Hemorroidectomia fechada 
→ Não é utilizada com frequência  >risco de 
estenose do canal anal e infecção do sítio 
cirúrgico 
 
 
→ Hemorroidectomia aberta 
→ Cicatrização por 2ª intenção (banho de 
assento e laxativos) 
→ Higienização adequada pós-op (sabonete 
protoderme) 
→ Pomadas para cicatrização (colagenase – 30d) 
 
 
→ Procedimento para prolapso hemorroidário 
→ Hemorroidopexia grampeada 
→ Grampeador circular que resseca a 
hemorroida e mucosa suprajacente, e 
anastomosa a mucosa saudável com a linha 
pectínea 
→ Fístula, incontinência anal (próx da linha 
pectínea) 
 
 
→ Úlcera longitudinal localizada no canal anal 
→ 90% LMP e 10% na LMA - 6/12h (linha média) 
→ Aumento do tônus do esfíncter anal interno  
redução do fluxo sanguíneo para a anoderme 
posterior  evento isquêmico  fissura 
→ Fora da linha média (Crohn/traumática) 
→ Constipação crônica / episódios de diarreia 
intensa 
CLÍNICA 
→ Dor anal intensa precipitada pela evacuação 
(“lâmina cortante”, queimação) – pode 
persistir por horas após a defecação 
FERGUSON (TÉCNICA FECHADA) 
MILLIGAN-MORGAN (TÉCNICA ABERTA) 
PPH 
FISSURA ANAL 
→ Sangue vivo no papel ou sobre as fezes 
→ Plicoma anal edemaciado e doloroso, 
distalmente a fissura 
→ Não fazer toque na fase aguda, apenas após 
melhora da dor 
Tríade da fissura anal 
→ Plicoma anal (sentinela, edemaciado, distal à 
margem anal) 
→ Papilite hipertrófica 
→ Fissura 
o Aguda – sangra facilmente, hematoquezia 
o Crônica (>6 sem) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento – Agudo (<6 sem) 
→ Dieta, fibras 
→ Quebrar o ciclo (trauma, dor, espasmo/ 
hipercontração, dor) 
→ Analgesia (AINE, codeína etc), pomadas 
anestésicas 
→ Banho de assento 
→ Tópicos (BCC, nitrato) – Nitroglicerina e 
nifedipina - vasodilatação local (melhora a 
vascularização e a cicatrização) 
→ Constipação (PEG) 
→ Botox? 
Tratamento – Crônico (>6 sem) 
→ Fissurectomia 
→ Hipertonia  esfincterectomia lateral interna 
(manometria anorretal) /Botox 
→ Medidas clínicas (BCC tópico/VO) 
 
→ Teoria criptoglandular – infecção das 
glândulas localizadas nas criptas anais 
(glândulas de Chiari); o processo infeccioso se 
estende e dá origem a coleções purulentas, 
originando os abscessos anorretais 
→ Perianal (40-50%) 
→ Dor anorretal, abaulamento, hiperemia 
→ Febre e leucocitose são infrequentes 
Tratamento 
→ Cirúrgico – Drenagem (ambulatorial) 
→ Atenção – imunodeprimidos, DM, febre ealta, 
celulite extensa – drenagem intra-hospitalar 
+ ATB EV 
 
→ Abscesso  fase aguda de uma infecção na 
região perianal 
→ Fístula  fase crônica 
→ Comunicação anômala entre canal anal (linha 
denteada) e a pele 
Clínica 
→ Drenagem de secreção seropurulenta com 
odor fétido 
→ Irritação e prurido anais 
Regra de Good-Salmon 
→ Até 5cm da borda anal vs fístulas complexas 
→ Posterior – circunferencial até a linha média 
posterior 
→ Anterior – retilíneo, saindo no canal anal 
Tratamento 
→ Fistulotomia (abertura do trajeto fistuloso) 
o Alto risco de incontinência fecal se alto 
acometimento muscular 
→ Tratamento simultâneo a drenagem do 
abscesso 
→ Fio de sedenho 
o Fio para fazer a cicatrização e secção do 
tecido 
o Aperta-se o fio no decorrer do tratamento 
o Incontinência para líquidos 
ABSCESSO ANORRETAL 
FÍSTULA ANORRETAL