aula de hanseniase

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virchoviana

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Lesões extra-cutâneas
SNP: infiltração difusa e simétrica dos ramos nervosos
Pesquisa cuidadosa de sensibilidade
Nariz: rinite específica e precoce
Tardiamente perfuração e desabamento do septo nasal
Laringe: epiglote, cordas vocais
Fase avançada: afonia

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Comprometimento ocular

Espessamento da córnea
Conjuntivite
Ceratite pontuada
Aumento da vascularização
Iridociclite aguda
Nódulos
Cegueira e glaucoma eventual

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Comprometimento ocular

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Linfonodos:
linfoadenomegalia cervical, axilar, supratroclear, inguino-femorais, porta-hepáticos, ilíacos externos e internos
Hepatomegalia, esplenomegalia, granulomas na suprarrenal
Testículos:
infiltração marginal (impotência) seguida de infiltração medular (esterilidade, ginecomastia) e atrofia na fase tardia

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Medula óssea:
Alterações na hematopoiese, provocando anemia
Ossos:
Rarefações, atrofia, absorção (mãos e pés)
Osteíte rarefaciente por trauma repetido
Osteoporose generalizada por atrofia testicular e déficit de testosterona e por desuso
Osteomielite (complicação de úlceras crônicas)
Atrofia da espinha nasal anterior com desabamento da pirâmide nasal
Atrofia do processo alveolar maxilar com perda dos incisivos superiores

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Comprometimento muscular

Amiotrofias com reabsorção das extremidades
Amiotrofias de músculos interósseos do antebraço e loja anterior da tíbia

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Reações hansênicas

Surtos de agudização no decurso da doença
Reação de hipersensibilidade a antígenos liberados pela destruição bacilar provocada pelas defesas do hospedeiro ou pela ação dos medicamentos

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Reação tipo 1

Na hanseníase dimorfa
Podem ocorrer em qualquer momento durante o tratamento, após a alta e inclusive antes de iniciada a medicação
Caracterizadas por eritema polimorfo; neurites agudas; espessamento de nervo e muita dor; mal-estar; febre e comprometimento do estado geral

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Reação hansênica tipo 1

Agudização de lesões pré-existentes que se tornam violáceas, edematosas e dolorosas

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Reação hansênica tipo 1

Novas lesões exuberantes agudas, em qualquer lugar do tegumento cutâneo

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Reação hansênica tipo 1

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Reação tipo 2 (ENH)
Surto de eritema nodoso hansênico (ENH) disseminado que podem cronificar acompanhado de febre e comprometimento importante do estado geral
Pode ocorrer antes do tratamento mas é mais freqüente a partir do 6° mês
Virchovianos e dimorfos

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Reação tipo 2 (ENH)
Febre, mal-estar
Dores no corpo
Linfadenomegalia
Hepatoesplenomegalia
Icterícia
Placas e nódulos em vários estágios
Neurites, artralgias
Orquite
Trombose

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Reação hansênica
Exames laboratoriais inespecíficos:
Leucocitose com desvio à esquerda
Reações leucemóides
Aumento VHS e proteína C reativa
Aparecimento auto-anticorpos (FAN)
Aumento bilirrubinas
Aumento transaminases
Hematúria
Proteinúria

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Provas clínicas complementares
Pesquisa da sensibilidade
Térmica
Tubo com água quente e fria
Algodão embebido em éter e algodão seco
Dolorosa
Alfinete
Ponta e cabeça
Tátil 	
Chumaço de algodão
Monofilamentos de Semmes-Weistein

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Provas clínicas
Teste de Mitsuda
Avalia a integridade da imunidade celular ao Mycobacterium leprae
Injeta-se antígeno intradermicamente (0,1ml) – supensão de bacilos mortos
Reação localizada 48-72 horas após: reação de Fernandez
30 dias após surge nódulo no local: reação tardia ou de Mitsuda
A reação de Mitsuda é positiva em pacientes com algum grau de imunidade, e negativa nas formas V

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Exames específicos
Baciloscopia	
Exame da linfa corada pelo método de Ziehl-Nielsen (borda de lesão, nódulo, placa)
Observa-se a presença, número e integridade dos bacilos
Usa-se o Indice de Ridley para quantificar (de 0 a 6)
Índice Morfológico para determinar a viabilidade dos bacilos

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Exames histopatológicos
Forma indeterminada
Infiltrado inespecífico perianexial ou perineural
Forma tuberculóide
Granulomas de células epitelióides com coroa linfocítica
Forma virchoviana
Infiltrado monomorfo de macrófagos com numerosos bacilos no seu interior
Forma dimorfa
Os dois tipos de infiltrado estão presentes

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Forma indeterminada
Escasso infiltrado inflamatório crônico linfohistiocitário presente na derme superficial e profunda, perianexial, principalmente ao redor de nervos
Bacilos encontrados raramente infiltrando nervos

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Forma indeterminada

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Forma tuberculóide

Infiltração na derme e gordura subcutânea por granulomas não caseosos
Bacilos são vistos raramente, mais nos casos subpolares
Pode haver células gigantes mas necrose não é padrão

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Forma tuberculóide

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Forma virchoviana

Não há formação de granulomas
Infiltrado macrofágico monótono na derme

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Microscopia forma V

Macrófagos repletos de bacilos BAAR+

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Microscopia forma V

Globias: Mycobacterium leprae é o único que forma este tipo de aglomerado, nos pacientes sem resistência ao bacilo

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Exames sorológicos
Hipergamaglobulina com predomínio de IgG nos virchovianos
Pode haver VDRL falso positivo
Por anticorpos antilipídios
Reação de Rubino positiva nos virchovianos
Sedimentacão de hemáceas formoladas de carneiro

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Tratamento

Formas paucibacilares (I e T)
Dapsona 100 mg/dia autoadministrada
Rifampicina 600 mg/mês, supervisionada
6 meses de tratamento

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Tratamento
Formas multibacilares (D e V)
Dapsona 100 mg/dia autoadministrada +
Clofazimina 50 mg/dia autoadministrada e 300 mg/mês supervisionada +
Rifampicina 600 mg/mês supervisionada
12 meses de tratamento

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Tratamento dos estados reacionais
Reação tipo 1
Manter a medicação específica
Corticóide (prednisona) 1 a 2 mg/kg/dia com diminuição lenta
Analgésicos e antiinflamatórios não hormonais

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Tratamento dos estados reacionais
Reação tipo 2
Manter a medicação específica
Casos leves: analgésicos e AINES
Casos moderados ou intensos
Talidomida 100 a 400 mg/dia

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Profilaxia
Exame dermatoneurológico de todos os contatos intra-domiciliares
Vigilância dos contatos por 5 anos
Vacinação BCG 2 doses para os contatos intra-domiciliares
Se o paciente já é vacinado, recebe somente uma dose de reforço

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Diagnóstico diferencial
Hanseníase indeterminada
Pitiríase alba; vitiligo; pitiríase versicolor; pinta; nevo hipocrômico
Hanseníase tuberculóide
Tíneas da pele glabra; sarcoidose; necrobiose lipoídica
Hanseníase dimorfa
Linfomas e micose fungóide
Roséola hansênica	
Roséola luética; doenças exantemáticas; reações alérgicas
Hansenomas tuberosos
Carcinomas basocelulares; histiocitomas; xantomas tuberosos; leiomiomas e sarcoidose