AULA 07 - ÚLCERAS E CURATIVOS

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VICTORIA ALENCAR – 7º SEMESTRE – UNIFTC – 2021.2
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dermato
aula 07 – úlceras e curativos
ÚLCERAS
· Lesão elementar por perda da solução de continuidade → dependendo do nível da agressão pode comprometer derme, hipoderme, podendo chegar a músculo e osso:
· Membros inferiores;
· Crônicas: não cicatrizam dentro de 6 semanas;
· Existem outros tipos de úlceras, por trauma, queimadura... Mas, o tratamento é mais direcionado. Iremos tratar aqui de úlcera por outros tipos de processos patológicos. 
· Prevalência e incidência tem aumentado: 
· Com envelhecimento da população;
· Doenças crônicas associadas. 
· Diversas etiologias: metade são úlceras venosas, 20% mistas, 10% arteriais e 20% outras causas (infecciosa, neoplásica e por vasculites).
ÚLCERA VENOSA 
· Estágio mais avançado da doença venosa crônica:
· Insuficiência venosa periférica (IVP) – principalmente após trauma;
· Trombose venosa profunda (TVP). 
· Trauma é fator desencadeante;
NA IVP HÁ ALTERAÇÕES NO EQUILÍBRIO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA (IMAGEM 1), NO FLUXO NORMAL HÁ RETORNO VENOSO E AS CÚSPIDES (VÁLVULAS) FAVORECEM ESSE RETORNO VENOSO E NÃO DEIXAM O SANGUE RETORNAR PARA A EXTREMIDADE INFERIOR. COMO ESSAS CÚSPIDES SERÃO DANIFICADAS NA IVP ESSE SANGUE NÃO TEM RETORNO VENOSO ADEQUADO NO DECORRER DO DIA E TAMBÉM POR CONTA DA IMOBILIDADE (POIS A MOVIMENTAÇÃO DA PANTURRILHA FAVORECE O RETORNO VENOSO) ESSE SANGUE QUE NÃO RETORNA, HÁ ENTÃO AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA E COM ELE COMEÇA AS REPERCUSSÕES VASCULARES (DANO ENDOTELIAL, SURGIMENTO DE CITOCINAS, ACÚMULO DE FIBRINA...IMAGEM 2). ESSAS SUBSTÂNCIAS IRÃO SE DEPOSITAR EM FORMA DE MANGUITO AO REDOR DO VASO E LEVAR À FIBROSE E LEVAM A INSUFICIÊNCIA DO VASO DE RETORNAR O SANGUE.
· Principais características clínicas: 
· Formato irregular:
· Superficial inicialmente → progressão lenta para profunda;
· Bordas bem definidas;
· Tenda a ter exsudato amarelado no centro da lesão;
· Leito evolui com tecido desvitalizado e colonização bacteriana;
· Raramente há necrose dos tecidos. 
· Local principal: porção distal de MMII por conta dessa dinâmica de retorno venoso;
· Lugar de preferência: maléolo medial;
· Pulsos periféricos ao exame físico: presentes, quando não há associação de doença arterial (o sangue arterial alcança a região, o que não acontece é o retorno veoso);
· Pele ao redor: purpúrica e hiperpigmentada → dermatite ocre (pigmentação por depósito de hemossiderina).
· Pode ter eczema manifestado (principalmente subagudo a crônico): eritema, vesículas, descamação, prurido;
· Lipodermatoesclerose: induração e fibrose;
· Quando tende a cicatrizar as cicatrizes são estelares atróficas de cor branco marfim com telangiectasias ao redor – não é patognomônico. 
OBS: é um processo contínuo, então inicialmente ele terá essas alterações na pele, a dermatite ocre, o eczema e a lipodermatoesclerose. Por isso é importante ficar atento a esses sinais iniciais para o paciente não chegar a ulceração. 
· Exame físico geral da perna: veias varicosas e edema;
· Dor da lesão: intensidade variável, alguns pacientes são indolores e outras dolorosas. Quando a dor é presente, esta piora no final do dia com posição ortostática e melhora com elevação do membro;7
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IMAGEM 1: TELANGIECTASIAS (DILATAÇÃO DE CAPILARES); IMAGEM 2: VENULOGIECTASIAS (DILATAÇÃO DE VEIAS); IMAGEM 3: DERMATITE OCRE; IMAGEM 4: ECZEMA DE CONTATO E A FIBROSE DA LIPODERMATOESCLEROSE DEIXANDO A PERNA EM FORMATO DE GARRAFA INVERTIDA; IMAGEM 5: PIGMENTAÇÃO INTENSA; IMAGEM 6: ULCERA AMARELO MEDIAL COM BORDA DELIMITADA E FUNDO COM FIBRINA; IMAGEM 7: ABDOME EM AVENTAL, ÚLCERA POR INSUFICIÊNCIA VENOSA, APESAR DE 95% DAS ÚLCERAS SEREM EM MMII NADA IMPEDE QUE OCORRAM EM OUTRS LOCAIS.
Diagnóstico
· Clínico;
· Índice tornozelo-braço (ITB) - coexistência de doença arterial (não é pensado para confirmar doença venosa e sim a fim de afastar doença arterial):
· Divisão do valor mais alto da pressão sistólica do tornozelo pela pressão sistólica da a. braquial: ITB < 0,9 indica insuficiência arterial associada.
· Importante saber dessa coexistência pensando na terapia, principalmente a terapia compressiva que é contraindicada em pacientes com insuficiência arterial.
· Exame caro, pouco utilizado na prática.
· Na prática: USG doppler venoso - refluxo, obstrução ou USG doppler arterial – afastar insuficiência arterial quando for indicar terapia compressiva.
Tratamento:
· Terapia compressiva (1ª escolha);
· Tratamento cirúrgico;
· Tratamento local da úlcera;
· Medicamentos sistêmicos que auxiliam na cicatrização;
· Medidas complementares.
Terapias compressivas
· 1ª escolha;
· Ataduras compressivas elásticas e meias elásticas;
· Úlceras abertas não são contraindicação para seu uso, mas sim lesões infectadas e doença arterial associada, assim com pacientes sem ponto de apoio;
· Quando a úlcera está presente se faz pressão externa maior (de 35 a 40 mmHg) e gradualmente menor na região abaixo do joelho:2
· Após cicatrizar a úlcera, na terapia IVP: 30 a 35 mmHg. 5
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· Estimular a deambular com uso da meia;
· Trocar meia a cada 6 meses;
· Vestir pela manhã e retirar a noite:
· Hidratar a pele ao retirar – leva a ressecamento.
· Contraindicado se doença arterial periférica (ocluir um vaso que já não perfunde corretamente) grave e em casos de Infecção aguda e necrose.1
· Bota de Unna (imagem 1) – envolve óxido de zinco juntamente com a compressão, atadura aplicada no membro e deixada por 7 dias (compressão contínua, favorece muito a cicatrização). Para feridas 100% venosas e sem complicações (contraindicada em infecções, necroses e doença arterial);
Tratamento sistêmico
· É adjuvante – sozinho não resolve;
· Medicamentos que melhoram o tônus venoso: 
· Flavonoides naturais;
· Diosmina 1g/dia.
· Melhora do fluxo sanguíneo: 
· Pentoxifilina 800 mg 3x/dia (vasodilatador e anti-inflamatória). 
Medidas complementares
· Repouso com membro elevado acima do nível do coração 3 a 4x/dia por 30 minutos;
· Caminhadas breves, 3 a 4 x/dia.
ÚLCERA ARTERIAL
· 25% das úlceras dos membros inferiores:
· Causada por doença aterosclerótica;
· Fatores de risco: tabagismo, diabetes mellitus, idade avançada. 
· Principais características: 
· Formato: arredondada, borda bem demarcada, fundo pálido (vascularização deficiente) – pode ser necrótico:
· Exsudato mínimo ou ausente.
· Local principal: porções laterais (maléolo lateral) ou pré-tibiais de pernas
· Dorso dos pés;
· Sobre proeminências ósseas (calcanhar, falanges).
· Pele ao redor: pálida, fina, descamativa, pelos rarefeitos e unhas espessas (o sangue arterial não chega de forma adequada).
· Principais características: 
· Claudicação intermitente (paciente relata que quando deambula dói e quando em repouso melhora – vaso com vascularização insuficiente, com oclusão parcial e dor por conta de hipóxia);
· MUITO dolorosas mesmo quando pequenas (dor muitas vezes discrepante quando comparada ao tamanho da lesão):
· Piora ao elevar o membro;
· Alivia com posição pendente.
· Pulsos ausentes/diminuidos e enchimento capilar lento.
Diagnóstico
· Clínico - palpar pulsos; 
· ITB < 0,9 (confirma doença arterial); 
· USG doppler arterial; 
· AngioTC e angiografia – solicitados pelo vascular. 
Tratamento
· Redução de fatores de risco (tratar comorbidades);
· Corrigir fluxo: revascularizar:
· Cilostazol: vasodilatador 100 mg 2x/dia;
· Antiagregante plaquetário.
· Evitar debridamento cirúrgico (tende a piora da isquemia por manipulação), evitar umidade na escara seca (favorece infecção bacteriana e sepse); 
· Controle de dor; 
· Oxigenoterapia hiperbárica (adjuvante, sozinha não resolve); 
· Associar ATB se desconfiar de infecção: se aumento no tamanho/odor/eritema/edema/dor (principalmente piora de dor).
úlcera mista
PACIENTE COM ÚLCERA VENOSA NO MALÉOLO MEDIAL E ARTERIAL NO MALÉOLO LATERAL – ÚLCERA BIMALEOLAR.
úlcera neuropática
· Causas: neuropatia diabética, hansênica e alcóolica:
· Outras doenças: Sífilis, mielodisplasia sarcoidose, infecção por HIV e HTLV, amiloidose etc. 
· Principais características: 
· Alterações cutâneasprévias: pele seca e espessa, fissuras plantares;
· Diminuição da sensibilidade tátil, dolorosa, proprioceptiva;
· Alterações da marcha e paralisias – favorece a formação de calosidades por diferença de pressão depositadas em certos locais, e isso favorece a úlcera também nesses locais;
· Deformidades em pés: dedos em garra, alterações de arqueamento da planta. Também há deformidades nas mãos no caso das úlceras causadas pela hanseníase;
· Perfusão em geral não é alterada, a não ser que haja associação com diabetes.
· Principais características: 
· Formato: 
· Precedida por calosidade não dolorosa → formam pontos arroxeados, principalmente no centro;
· Anel hiperceratótico ao seu redor formando borda calosa, centro profundo e granuloso (borda com calo e centro ulcerado). 
· Local de preferência: região plantar, pontos de apoio → antepé, calcâneo, falanges distais; 
· Pele ao redor: normal ou eritematosa por distúrbio autonômico:
· Pode referir queimação, formigamento, pontadas. 
· É chamada de “mal perfurante plantar” quando é uma úlcera indolor, profunda e de bordas calosas localizadas nas plantas dos pés – muito comum em hanseníase; 
· É chamada de Pé de Charcot quando há destruição indolor dos ossos e articulações dos pés.
Complicações
· Infecções cutâneas e osteomielite: 
· Odor fétido, exsudato amarelo-esverdeado, dor local, esfacelos em excesso. 
Diagnóstico
· Clínico: testar sensibilidades, força muscular, reflexos, palpar nervos;
· Investigar causa da neuropatia: perfil glicêmico, eletroneuromiografia, buscar lesões de Hanseníase. Isso porque a úlcera é diagnóstico sindrômico, vamos buscar o diagnóstico etiológico.
Tratamento
· Inspeção diária dos pés, limpeza e secagem;
· Corte reto de unhas, hidratação, lubrificação;
· Restrição a andar descalço, remoção de calosidades;
· Calçados confortáveis, órteses/palmilhas → evitar trauma;
· Tratar doença de base;
· Fortalecimento muscular, fisioterapia;
· Se dor: amitriptilina, gabapentina, pregabalina.
úlcera de decúbito
· Três mecanismos principais: a pressão ininterrupta em áreas de proeminências ósseas por imobilidade, que leva a isquemia da pele no local e ulceração, associado à cisalhamento/atrito/fricção que levam a defeito de barreira cutânea e a umidade local que vai macerar a pele e contribuir para a formação da lesão.
1. Pressão local → isquemia;
2. Cisalhamento/atrito/fricção → defeito na barreira cutânea;
3. Umidade → maceração:
· Ocorre em áreas de proeminência óssea:
· Classificação:
· Estágio I: Eritema não esbranquiçado (não modifica à pressão), edema e induração com pele intacta – eritema fixo;
· Estágio II: Perda parcial da epiderme e/ou derme;
· Estágio III: Perda total da pele;
· Estágio IV: Comprometimento de estruturas profundas (osso, tendão, músculo).
Grau 2
Grau 1
Grau 3
OBS: nem toda ulcera de decúbito é uma escara. Ela somente é considerada escara quando há tecido necrótico!!
outras úlceras
SÃO INÚMERAS CAUSAS DE ÚLCERAS POSSÍVEIS, COMENTAMOS ACIMA AS MAIS COMUNS. APÓS PESQUISA-LAS E AFASTA-LAS É NECESSÁRIO PROSEGUIR A INVESTIGAÇÃO PARA BUSCAR A CAUSA, QUE PODE SER DESDE INFECÇÕES A PICADAS DE INSETOS, VASCULITES, NEOPLASIAS, DOENÇAS DA COEGULAÇÃO (PÚRPURAS), PIODERMA GANGRENOSO (DOENÇA INFLAMATÓRIA), DOENÇAS VASOCLUSIVAS, ANEMIA FALCIFORME E OUTRAS DOENÇAS QUE SÃO RARAS... ETC. 
· Causas infecciosas – acrônimo PLECT:
· Paracoccidioidomicose, Leishmaniose tegumentar, Esporotricose, Cromomicose, Tuberculose Cutânea;
· Protozoários e fungos que causam lesões profundas – lesões ulcerosas inespecíficas, que são diagnósticos diferenciais de úlceras;
· O diagnóstico diferencial é após biópsia e cultura do tecido.7
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IMAGEM 1 - VASCULOPATIA LIVEDÓIDE (ULCERA E FAZ A CICATRIZ ATRÓFICA ESTELAR BRANCA, ASSIM COMO NA VENOSA); IMAGEM 2 – LESÃO DE PELE OCASIONADA PELO PESO DAS MAMAS; IMAGEM 3 – PACIENTE COM ÚLCERA POR ANEMIA FALCIFORME; IMAGEM 4 – EXTREMIDADE DO DEDO DA MÃO ULCERADO POR ESCLEROSE SISTÊMICA (ULCERAÇÃO DE DÍGITO); IMAGEM 5 – LESÃO DE NECROBIOSE LIPOÍDICA QUE ULCEROU; IMAGEM 6 – CALCIFILAXIA (DEPÓSITO DE CÁLCIO NO VASO LEVANDO A ISQUEMIA E NECROSE DESTE VASO POR INSUFICIENCIA RENAL CRONICA COM DESEQUILÍBRIO DE CÁLCIO E FÓSFORO); IMAGEM 7 – PIODERMA GANGRENOSO. 
leishmaniose cutânea/ tegumentar (lt)
OBS: Sempre que nos depararmos com jovens com úlcera crônica em rosto e áreas expostas (braços, pernas e mãos) devemos pensar em Leishmaniose cutânea. A prevalência é em toda Bahia, muito mais comum na Chapada Diamantina (pacientes que viajaram ou moram lá, alerta!).
OBS 2: A espécie do protozoário que causa a Leishmaniose cutânea é diferente da que causa a Leishmaniose visceral! São doenças diferentes.
· Doença infecciosa, crônica, não contagiosa entre pessoas (é transmitido pelo mosquito);
· Agente – protozoário:
· L. (V). Brasiliensis: agente mais importante da América Latina. 
· Transmissão pela fêmea do flebotomíneo infectada pelo protozoário:
· Lutzomya intermedia (mosquito);
· Altamente antropofílicos (muita afinidade pelo humano);
· No corpo do inseto = forma promastigota do protozoário (com flagelo);
· Nos macrófagos = forma amastigota do protozoário (capaz de infectar outros mosquitos);
· Roedores e marsupiais são reservatórios.
Perfis epidemiológicos
· Brasil: homens e maiores de 10 anos;
· LT Silvestre: surtos nas derrubadas de matas;
· LT Silvestre modificada: surtos sazonais em áreas de focos de mata – peridomiciliar (desmatamento) – agricultura → de forma informal podemos até chamar de doença “ocupacional”, pois ocorre em pessoas que se expõem em matas;
· LT periurbana: endemoepidêmica em áreas de colonização antiga e participação de animais domésticos como reservatório → cães e equinos:
· LTA (leishmaniose tegumentar americana) por L. (V.) brasiliensis → vetor tem hábito peridomiciliar, por isso é comum também em cidades.
Formas clínicas
polimorfa
· Comprometimento primário é cutâneo e secundariamente do tecido mucoso nasobucofaríngeo - tanto por distribuição hematogênica quanto por contiguidade;
· A forma que o paciente vai apresentar a doença depende de qual foi a espécie da leishmania que o infectou e de como a resposta imune vai se comportar diante da infecção, ou seja, a genética (polos th1 e th2 – th1 resposta mais eficaz e lesões localizadas e th2 lesões disseminadas e graves); 
· Lesão primária: Leishmaniose cutânea localizada → úlcera
· 95% dos casos;
· Inicia-se como uma pápula única ou múltipla no local da picada, em geral nas áreas fotoexpostas;
· Após há necrose tecidual → imunidade celular th1 (mais eficaz) → redução dos parasitas, porém há lesão de pele;
· Assim, há formação da úlcera bem delimitada, circular, bordas infiltradas (“moldura”), indolor, escavada até a derme, fundo granuloso (tecido vermelhinho, imagem abaixo);
· L. (V.) guayanensis: causa a linfagite subcutânea simulando a esporotricose – não é comum no Brasil.
CASOS DE LEISHMANIOSE CUTÂNEA LOCALIZADA E EM ÚLTIMA FOTO O TIPO ESPOROTRICÓIDE, QUE SEGUE O CAMINHO DOS VASOS LINFÁTICOS. 
Outras formas clínicas
· LC disseminada borderline:
· Subgrupo Viannia: L.(V.) brasiliensis e panamensis:
· 3 a 4 meses após lesão primária: dezenas e centenas de úlceras, ectimas, pápulas em diferentes estágios evolutivos;
· Alta imunidade celular: perfil Th1. 
· Subgrupo Leishmania: L.(L.) amazonesis e mexicana:
· 1 ano após lesão primária dissemina;
· Redução da imunidade celular: perfil Th2. 
· Forma anérgica difusa: raro, mais comuns em crianças, infiltração difusa da pele, pápulas, nódulos disseminados, pápulas e superfície verrucosa (Th2).
mucosa e cutâneomucosa
· Disseminação linfo-hematogênica do parasita de forma tardia (anos depois):
· Nasal → ora → faríngea. 
· Mucosa: manifestação tardia, 1 a 40 anos após cicatrizar a lesão primária:
· Eritema, infiltração, granulação e ulceração → perfuração da região.
FORMA CLÍNICA MUCOSA E CUTÂNEOMUCOSA.
Diagnóstico
Provas diretas – VISUALIZAÇÃO DO PROTOZOÁRIO
· Exame parasitológico direto por escarificação da borda;
· Cultura;
· Anatomopatológico. 
ANATOMOPATOLÓGICO - MACRÓFAGOSENDO COLONIZADO POR AMASTIGOTAS.
Provas indiretas
· Reação intradérmica de Montenegro:
· Avalia imunidade celular tardia; 
· + em sensibilizados e curados;
· Pápula ou infiltração > 5 mm = positivo;
PÁPULA FORMADA NA REAÇÃO INTRADÉMICA DE MONTENEGRO (É COMO SE FOSSE UM PPD);
· IFI e ELISA - anticorpo; 
· PCR – para pesquisa científica.
Tratamento
· Antiomoniato de N-metilglucamina = Glucantime:
· 1ª escolha;
· 20 a 30 dias EV ou IM:
· Nas formas nodulares, vegetantes e verrucosos: 3 a 4 séries deste ciclo de 20-30 dias.
· Dose: 10 a 20 mg/kg/dia;
· Critério de cura: clínico regressão da lesão após o tempo de tratamento (até 2 meses após o fim do tratamento);
· Medicamento possui cardiotoxicidade → é necessário o ECG antes do início do tratamento e de controle durante o tratamento; 
· Feito em PSF ou hospitais municipais após o ECG.
· Pentamidina
· 2ª escolha se falha ou contraindicação com antimonial (ex: pessoas com arritimias). 
· Anfotericina B 
· Formas resistentes aos antimoniais;
· Gestantes.
CURATIVOS
· É o meio terapêutico de tratamento de uma ferida → é o ato de limpeza e aplicação de coberturas em uma ferida:
· Objetivo de proteger as lesões contra agentes físicos, químicos, mecânicos e biológicos, ou seja, contra sujeira, trauma e infecção;
· Para feridas 2ª e 3 ª intenção (úlceras) → ambiente limpo e úmido;
· Curativo são divididos em cobertura primária (em contato direto com a ferida) e secundária (em contato com o meio: gaze, atadura, esparadrapo chama-se “penso”). 
OBS: feridas de 2ª intenção são aquelas que não conseguimos suturar borda-borda a priori. Logo, iremos esperar a cicatrização por 2ª intenção. As feridas de 3ª intenção são aquelas que deixamos aberta por um tempo e após haver condição suturamos borda-borda. Não se aplica ao que iremos discutir adiante para as feridas de 1ª intenção (suturadas), pois é basicamente manter limpo e seco (cuidados básicos).
· O curativo é uma abordagem multidisciplinar dinâmica indicações se modificam conforme ferida evolui e não deve ser colocado na prescrição médica, pois não depende apenas da avaliação do médico.
CARACTERÍSTICAS DE UM CURATIVO IDEAL – MANTER FLUXO DE AR E LÍQUIDOS, ABSORVER E REMOVER EXUDATO EM EXCESSO, MANTER LIMPO DE COLONIZAÇÃO E FAVORECER A OXIGENAÇÃO LOCAL E A CHEGADA DE NUTRIENTES.
· As escolhas do curativo correto dependem do grau de contaminação, etiologia, fatores locais e sistêmicos (comorbidades do paciente), presença e tipo de exsudato;
· Conceito TIME - abordagem sistemática para correção de desequilíbrios:
· T: avaliar Tecido (necrose, tecido viável);
· I: Infecção/ Inflamação;
· M: Moisture – controle da umidade, principalmente controle da quantidade de exsudato;
· E : Edge – borda da ferida, que impacta no processo de reepitelização.
EXCERÉSE CIRÚRGICA DE CÂNCER DE PELE, NA QUAL NÃO HAVIA POSSIBILIDADE DE FECHAMENTO BORDA-BORDA, ALÉM DISSO, ENXERTO E RETALHO ERAM CONTRAINDICADOS POR CONTA DO TIPO DE CÂNCER, DEIXANDO A CICATRIZAÇÃO OCORRER POR 2ª INTERNÇÃO. 
limpeza
· 1º passo: remover tecidos desvitalizados, corpos estranhos e debris de pele;
· Feridas abertas escolher produtos não tóxicos para não danificar tecidos viáveis:
· SF 0,9%: hipoalergênica favorece autólise (processo de ação das nossas próprias enzimas, que manejam a cicatrização) e formação de tecido de granulação;
· Em jato (agulha 40x12) e movimentos leves e lentos com gaze umedecida, sem esfregar → não friccionar;
· Secar a borda para esta não macerar (o centro da ferida queremos úmido para as células e as enzimas migrarem).
· Água de torneira: fácil acesso;
· PHMB (poli-hexametileno de biguanida): bactericida, antisséptico de baixo risco com excelente tolerância, baixo risco de sensibilização e não destrói tecido saudável – é caro.
· Não usar em feridas abertas (são indicados para feridas primárias): 
· Iodopovidona: alergia, efeito tóxico;
· Clorexidina: retarda produção de colágeno, tóxico para tecido de granulação – destrói tecidos viáveis.
desbridamento
· 2º passo: após a limpeza avaliar a necessidade de desbridamento;
· Todo e qualquer método de remoção de tecidos desvitalizados (debris), necróticos, infectados, fibrinoso ou que contenha material estranho na ferida, que estão muito aderidos e não saem com o jato de soro ou com movimentos leves com a gaze úmida:
· Alcançar tecido de granulação saudável;
· Auxilia na cicatrização pela remoção do biofilme;
· Melhora a distribuição dos antimicrobianos;
· Evita a formação de novo biofilme.
FERIDAS QUE TEM INDICAÇÃO DE DESBRIDAMENTO – IMAGEM 1 FIBRINA (TECIDO BRANCO AMARELADO ADERIDO A FERIDA), IMAGENS 2 E 3 - ESFACELOS (NECROSE ÚMIDA E AMARELADA AO REDOR) E NECROSE (ESCARA SECA, TECIDO PRETO). ENQUANTO ISSO ESTIVER NO LEITO, A FERIDA NÃO VAI FECHAR.
Métodos
· Cirúrgico: conservador (retirar aos poucos) ou propriamente dito (com cirurgião no cc);
· Mecânico: 
· Terapia úmido-seco: não seletivo e doloroso colocava-se gaze úmida na ferida, esperava secar e puxava (muito antiga, não se usa mais);
· Hidroterapia: jatos com soro ou água.
· Autolítico (um dos mais utilizados, se puder use): altamente seletiva (preserva colágeno saudável), indolor → retenção de exsudato/umidade com enzimas proteolíticas endógenas → poupando tecido de granulação:
· Hidrogéis e hidrocoloides;
· Atentar para risco de maceração perilesional;
· Contraindicado se lesões infectadas e isquêmicas.
· Enzimático - enzima exógena autolítica:
· Papaína, colagenase e fibrinolisina/Dnase;
· Apesar de serem enzimas que não destroem tecido de granulação, na prática as feridas em uso demoram mais para cicatrizar as feridas;
· Utilizadas quando não disponível o autolítico.
· Biológico: larvas criadas em laboratório (não utilizado na prática).
controle do biofilme
· 3º passo: controle do biofilme (colonização e não infecção!).
· Biofilme: comunidade estruturada de colônias de células microbianas – bactérias, fungos e vírus - envoltos por em uma matriz polimérica e aderidas a superfícies naturais (como as úlceras) ou artificiais (como cateteres) ou a eles próprios:
· Dinâmicos, capazes de criar ambientes e defesas que podem produzir uma inflamação crônica e atraso da cicatrização;
· Produzem substâncias que lhe conferem integridade estrutural e protegem contra agentes externos → resistência a agentes antimicrobianos, antissépticos e defesas do hospedeiro;
· Presentes na maioria das úlceras crônicas.
· Medidas para controle: 
· NÃO são recomendados antibióticos tópicos: neomicina, bacitracinam mupirocina e sulfadiazina de prata;
· Antibióticos sistêmicos não são capazes de erradicar o biofilme de uma ferida;
· Indicada lavagem, desbridamento, agentes antissépticos (PHMB);
· Cobertura com produtos com prata (antimicrobiana);
· Meta: leito da ferida visivelmente limpo, tecido de granulação saudável e/ou em trajetória de cicatrização (pele se aproximando do centro).
· Indicam infecção e não biofilme → tratamento com antibioticoterapia sistêmica (que cubra Pseudomonas, em geral tem que hospitalizar):
· Sintomas sistêmicos como mal-estar, perda de apetite e febre (difícil);
· Sinais locais: aumento de exsudato, retardo da cicatrização, tumefação na base da ferida, dor persistente, tecido de granulação friável, descoloração no leito da ferida, focos de abscesso e odor fétido;
· Preditores mais úteis: aumento de dor e no tamanho da ferida;
· Para determinar o agente: biopsiar base da lesão e fazer cultura não adianta fazer cultura da secreção! Tem que biopsiar a base da lesão.
escolha de coberturas
· São escolhidas pensando em todos esses fatores anteriores e após esses 3 passos, além da profundidade da lesão e quantidade de exsudato;
· Lesões rasas e pouco exsudato – curativo de filme transparente;
· Mais profunda, porém ainda com pouco exsudato – curativo de gel;
· Aumenta a profundidade e o exsudato – curativo de hidrocoloide fino ou grosso (depende da profundidade) ou espuma (absorve exsudato);
· Feridas profundas e com bastante exsudato – alginato (fibras que absorvem exsudato e se adaptam a profundidade).
coberturas especiais· Possuem papel tanto no desbridamento quanto no controle de biofilme. 
IMAGEM 1 - COBERTURA DE PRATA; IMAGEM 2 – ALGINATO; IMAGEM 3 – COBERTURA TRANSPARENTE E IMAGEM 4 – ERRO NA COBERTURA DA FERIDA COM CURATIVO TRANSPARENTE (QUE É CARO E A IDEIA É VER A LESÃO, ALÉM DE DURAR 3 DIAS E COM A GAZE DEVE SER TROCADO TODOS OS DIAS). 
ESPUMAS E HIDROCOLOIDES – PRINCIPALMENTE PARA FERIDAS COM EXSUDATO, ABSORVE A QUANTIDADE EXATA PARA EVITAR MACERAÇÃO. LADO DE FORA (ROSA) IMPERMEÁVEL. 
IMAGEM 1 - HIDROCOLOIDES E HIDROGÉIS (EXCELENTES EM QUEIMADURAS); IMAGEM 2 – ALGINATO MOLDADO NA FERIDA; IMAGEM 3 – PLACA DE HIDROCOLOIDE (PODE SER UTILIZADOS COMO PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE DECÚBITO, COLOCADOS EM LOCAIS DE PROEMINÊNCIAS ÓSSEAS, ASSIM COMO OS FILMES TRANSPARENTES).
IMAGEM 1 E 2 – BIOTECNOLOGIA: ENXERTOS XENOGÊNICOS (NÃO HUMANOS, DE PORCOS, BOIS E TILÁPICA); IMAGEM 3 – COBERTURA DE PRESSÃO NEGATIVA. 
CURATIVOS BÁSICOS DE FERIDAS DE 1ª INTERNÇÃO - BAND AID E MICROPORE.
ácido graxo essencial (AGE)
· Utilizados em feridas abertas: promove quimiotaxia de leucócitos e angiogênese e mantém o meio úmido e acelera o processo de granulação;
· Utilizado em pele íntegra: forma película protetora, previne escoriações (úlceras de decúbito) e fornece nutrição local;
· Pode ser utilizado o óleo de girassol, não é tão bom quanto o AGE, mas em falta de condições financeiras pode-se usar.
time
t: tecido
· Avaliar se matriz extracelular (MEC) é defeituosa;
· Se tem restos celulares e necrose alterando a cicatrização;
· Objetivo da conduta: base da ferida viável → restaurar a base da ferida e proteínas funcionais da MEC;
· Condutas: 
· Desbridamento;
· Terapia por pressão negativa.
I: infecção/inflamação
· Avaliar presença de biofilme;
· Evitar a inflamação prolongada: citocinas, alta atividade de proteases, baixa atividade de fatores de crescimento;
· Objetivo da conduta: equilíbrio bacteriano e controle da inflamação;
· Condutas: 
· Antissépticos;
· Antimicrobianos sistêmicos quando infecção associada.
M: umidade
· Quando há falta de exsudato: retarda a migração das células manter úmido;
· Quando há excesso de exsudato: maceração das bordas;
· Objetivo da conduta: equilíbrio da umidade;
· Condutas: 
· Falta de exsudato: Hidratação com hidrogel ou hidrocoloide;
· Excesso de exsudato: alginato/hidrofibra/espuma, compressão, pressão negativa absorvem exsudato.
e: bordas
· Na borda epitelizada não há migração de queratinócitos das bordas para o centro da ferida, por isso deve-se desepitelizar as bordas;
· Objetivo da conduta: avançar a borda da ferida (deseptelizar);
· Condutas: 
· Desbridamento;
· Enxertos;
· Outras tecnologias.
FLUXOGRAMA AVALIAÇÃO DAS ÚLCERAS E CONDUTA CORRETA.