AULA 08 - HANSENÍASE

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VICTORIA ALENCAR – 7º SEMESTRE – UNIFTC – 2021.2
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dermato
aula 08 – hanseníase
HANSENÍASE OU MOLÉSTIA DE HANSEN (MH)
· Doença infectocontagiosa de evolução crônica curável;
· Apesar de curável ainda é uma doença importante no ponto de vista epidemiológico, principalmente de países pobres, pois é uma doença bastante negligenciada;
· Causada pelo Mycobacterium leprae;
· Acomete primordialmente sistema nervoso periférico e migra para a pele:
· Há comprometimento de diversos órgãos e sistemas (por isso é tratada por diversos especialistas);
· Potencial alto de deixar incapacidades inestéticas e funcionais:
· Lepra → leprosários → altamente estigmatizante (não devemos nos referir a Hanseníase como lepra. 
· Não deixa sequelas quando diagnosticada e tratada na fase inicial.
EPIDEMIOLOGIA
· No Brasil: 
· Grande problema de saúde pública
· Maior taxa mundial de prevalência 
· Índia 2,4 por 10 mil/ BR 4,6 por 10 mil.
· 2º lugar em casos novos (incidência), mas desconfia-se que sejamos até mesmo 1º lugar por conta dos subdiagnósticos. 
· Predominam doentes multibacilares = contagiantes.
· Estima-se que 1/3 dos doentes estejam diagnosticados. 
· Ocorre em qualquer camada social, mas predomina nas mais desfavorecidas (condições de vida, habitação e déficit de acesso à saúde). 
· Concentra-se nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste;
· No mundo concentra-se nos locais de azul mais escuro na imagem abaixo.
Meta da Estratégia Global: reduzir a taxa de Grau 2 de Incapacidade Física para menos de um caso por 1.000.000 habitantes até 2020, porém estamos longe disso.
AGENTE ETIOLÓGICO
· Mycobacterium leprae;
· Bacilo gram + e BAAR (bacilo álcool-ácido resistente, principal classificação) pelo método de Zielh-Neelsen (se coram em vermelho): 
· Bacilos podem ser encontrados isolados, agrupados ou compactados (globias).
· Cápsula tem glicolipídeo fenólico (PGL-1) específico deste bacilo é possível dosar os anticorpos específicos para essa cápsula, mesmo que não sejam eficazes no combate ao patógeno, participam da classificação diagnóstica.
· Crescimento muito lento, não cultivável não existem culturas, é identificado pela baciloscopia ou biópsia; 
· Homem é reservatório natural.
· Mas já foi encontrado em animais silvestres – tatus, macacos. Porém sem dados que eles participem na transmissão. 
· Viável fora do organismo humano:
· 36h em temperatura ambiente;
· 7 a 9 dias a 36,7ºC;
· Entretanto, no corpo humano tende a migrar para regiões mais frias.
· Incubação do contágio até a manifestação da doença demora de 2 a 5 anos.
TRANSMISSÃO
· Contágio de indivíduo para indivíduo - contato íntimo e prolongado (em torno de 5 anos de contato);
· Vias de eliminação do bacilo: 
· Vias aéreas superiores (gotículas);
· Áreas de pele e/ou mucosas erosadas;
· Leite materno, suor, escarro, secreções vaginais e esperma, urina e fezes ainda não existem dados que confirmem a transmissão por essas secreções;
· Foi vetada a possibilidade de transmissão por transfusão de sangue recentemente. 
· Alta infectividade, mas baixa patogenicidade e virulência:
· 1 doente multibacilar produz cerca de 5 novos doentes por ano infecta bastante pessoas, mas nem todas ficam doentes, algumas criam resistência;
· Em 50% dos casos se descobre o contagiante (quem transmitiu a doença);
· Maioria da população é resistente à infecção.
FISIOPATOLOGIA
· Evolução lenta e insidiosa no organismo:
· Bacilo x imunidade do indivíduo (polos Th1 e Th2).
· Neurotropismo:
· Única micobactéria conhecida capaz de invadir a célula de Schwann do SNP;
· Permanece protegido dos mecanismos de defesa;
· Barreira limita o acesso de vários medicamentos. 
· PGL-1, específico deste bacilo, é a chave para entrar na célula de Schwann, apesar do SNP ser extremamente protegido e de difícil penetração;
· Causa perdas sensitivas e motoras ao longo dos anos se não for tratada.
· Induz várias respostas clínicolaboratoriais;
· Diretamente dependentes da resposta imune celular do hospedeiro;
· 2 polos e clínica espectral a depender da capacidade imunológica do paciente, ocorrem diversos tipos de respostas clínicas e laboratoriais. Cada indivíduo responde de um jeito, mas existem 2 polos principais de resposta imune na hanseníase e clínica com espectro a depender dessa resposta.
ACIMA SIGLA TT: FORMA TUBERCULOIDE/ PAUCIBACILAR (BACILOSCOPIA NORMALMENTE NEGATIVA); SIGLA BL: FORMA BODERLINE-TUBERCULOSE; SIGLA BB: FORMA BODERLINE; SIGLA B: BODERLINE-VICHOWIANO SIGLA LL: FORMA VICHOWIANA/ MULTIBACILAR. 
ABAIXO IL-2 E INTERFERON GAMA REPRESENTANDO A RESPOSTA TH1 E IL-4 E IL-10 REPRESENTANDO A RESPOSTA TH2. 
ISSO SIGNIFICA QUE O PACIENTE DO POLO TH1, TT, TEM UMA CAPACIDADE DE RESPOSTA IMUNE MEDIADA POR CÉLULA MUITO ALTA, OU SEJA, CONSEGUE COMBATER O BACILO DA DOENÇA (EMBORA AINDA SEJA NECESSÁRIA A MEDICAÇÃO PARA RESOLUÇÃO TOTAL DO QUADRO). 
O CONTRÁRIO OCORRE COM O PACIENTE LL, QUE POSSUI RESPOSTA TH2 (ANTICORPOS) ALTA, MAS RESPOSTA TH1 (CELULAR) BAIXA. ESSES ANTICORPOS NÃO SÃO EFICAZES NO COMBATE AO BACILO E, NA VERDADE, CAUSAM MAIS DANOS AO CORPO COM SURTOS REACIONAIS.
 ENTRE ESSES DOIS TIPOS CITADOS ACIMA, TEMOS OS PACIENTES INSTÁVEIS NO MEIO TERMO (BT, BB E BL), QUE IRÃO APRESENTAR MANIFESTAÇÕES MISTURADAS. 
NOS SURTOS REACIONAIS HÁ PREVALÊNCIA DA RESPOSTA TH2, MUITA PRODUÇÃO DE ANTICORPOS.
formas clínicas
· A pessoa que foi infectada pode evoluir de algumas formas:
1. Cura espontânea – maioria da população, a pessoa nem chega a adoecer e cria imunidade;
2. Adoecer de forma subclínica – quadro mínimo, que nem vai ser diagnosticado e evolui para cura espontânea. 
3. Paciente evolui para forma indeterminada da doença (corpo ainda está “decidindo” entre os polos Th1 e Th2) – 70% evoluem para cura espontânea e 30% adoecem;
4. Os 30% que adoecem irão manifestar a doença e progredir ou não nela a depender do polo imunológico que o organismo seguir (como citado acima polo tuberculóide, vichowiano, o biderline/ dimorfo-dimorfo e intermediários).
hanseníase indeterminada
· 1ª manifestação cutânea (já pode existir manifestações neurológicas antes, mas a de pele se inicia aqui);
· Máculas ou áreas circunscritas com distúrbios de sensibilidade, de sudorese e vasomotores (sem alteração de cor):
· A maioria são hipocrômicas ou eritemato-hipocrômicas;
· Área pode ter alopecia total ou parcial.
· Nesta forma os nervos nunca estão espessados;
· BACILOSCOPIA NEGATIVA – paciente não transmite a doença nesta fase.
MANCHAS HIPOCRÔMICAS – SE O PACIENTE É TRATADO NESTA FASE, EXISTE UMA CHANCE ENORME DE NÃO FICAREM SEQUELAS, ALÉM DO QUE NESTA FASE ELE AINDA NÃO TRANSMITE A DOENÇA.
Os 30% comentados acima que saem da fase indeterminada para o adoecimento podem apresentar as formas clínicas a seguir, a depender do tipo de resposta imune. 
hanseníase tuberculoide
· Lesões mais exuberantes que a anterior;
· Máculas ou placas bem delimitadas:
· Hipocrômicas, infiltradas, eritematosas e/ou acastanhadas;
· Lesões circulares, anulares, circinadas ou geográficas;
· Únicas ou em pequeno número;
· Distribuição assimétrica. 
· Há espessamento de nervos, percebidos na palpação; 
· Pequenos nervos espessados podem emergir da placa – imagem“em raquete”. 
· Boa resposta imune celular Th1:
· Produção de IL-1, IL-12, TNF, IFN gama;
· Forma um granuloma tuberculoide no nervo e/ou pele (semelhante ao granuloma da tuberculose). 
· Tem tendência à cura espontânea, mas devemos tratar ainda assim.
hanseníase boderline ou dimorfa
· Paciente instável e fica perpassando entre as imunidades Th1 e Th2;
· Alta carga bacilar e imunidade específica negativa - - mais instável. 
· Placas com centro poupado e bordas bem definidas com bordas externas mal definidas - “em queijo suíço”.
hanseníase virchowiana
· Polimorfismo das lesões;
· Bacilos se multiplicam livremente - polo Th2 IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e supressão de atividade de macrófagos. 
· Inicialmente manchas discretas, hipocrômicas, múltiplas e de limites imprecisos; 
· Insidiosas e progressivamente se tornam eritematosas, vinhosas, cúpricas, ferruginosas e espessadas lesõessólidas, papulosas, nodulares; 
· Simetricamente distribuídas;
· Pode ocorrer madarose (perda da sobrancelha) e alopecia; 
· Orelhas e face espessadas fácies leonina.
· Outros tecidos: 
· SNP: infiltração difusa e simétrica dos troncos nervosos levando a déficits sensoriais e motores;
· Nariz: rinite por infiltração difusa, hansenomas (nódlos de mucosa), ulceração, perfuração e desabamento de septo nasal;
· Mucosa oral: pápulas e nódulos;
· Laringe: infiltração, obstrução mecânica (afonia, dispneia, asfixia);
· Olhos: espessamento da córnea, ceratite (lagoftalmo, dificuldade de fechar a pálpebra e isso causa a ceratite), nódulos, iridococlite uveíte e cegueira;
· Linfonodomegalia;
· Hepato e esplenomegalia;
· Genitais: atrofia testicular e ginecomastia;
· Medula óssea: anemia;
· Alterações ósseas: atrofia e absorção.
LESÃO NASAL E DESABAMENTO DE SEPTO.
classificação ms/oms
· Além da classificação clínica mencionada acima, existe a classificação da OMS a fim de classificar o tratamento;
· Se o médico não tiver acesso a classificação anterior ou da possibilidade de realizar uma, biópsia pode-se tentar classificar o paciente desta forma a seguir para indicar o tratamento.
· Paucibacilar: até 5 lesões
· Baciloscopia negativa;
· Formas Indeterminada e Tuberculoide. 
· Multibacilar: 6 ou mais lesões – transmissor de doença
· Formas Dimorfa ou Virchowiana.
· É uma classificação que possui muita falha, pois o paciente pode possuir menos de 5 lesões e ser multibacilar e vice-versa;
· Essa classificação foi feita para facilitar diagnóstico e tratamento, embora haja a tendência de unificar o tratamento e todos os tipos serem tratados da mesma forma.
surtos reacionais
· Além dessas manifestações clínicas acima, o paciente pode evoluir com surtos reacionais, que também são chamados de reações hansênicas.
· Estes surtos reacionais são fenômenos inflamatórios agudos (maioria) ou subagudos que ocorrem antes, durante ou após tratamento. Ou seja, podem acontecer em qualquer fase da doença: antes do diagnóstico, durante o tratamento e até mesmo após o tratamento. 
· Além das grandes sequelas neurológicas irreversíveis é um grande fator de morbidade, internamentos, agravamentos e perda de qualidade de vida por esses pacientes.
· Esses surtos se devem, pois os bacilos mesmo mortos causam estímulos antigênicos e estimulam o sistema imune a reagir. 
surto reacional tipo 1
· Ocorre principalmente nas formas paucibacilares –interpolares (dimorfa) e tuberculoides (Th1): 
· Há ataque celular das estruturas e as lesões em pele pioram, ficam inchadas, dolorosas, vermelhas, quentes... sinais bem inflamatórios;
· Lesões existentes se tornam eritematoedematosas;
· Lesões novas com as mesmas características das que já existiam;
· “Pé e mão reacional” – paciente pode apresentar edema em pés e mãos (edema de extremidades);
· Acometimento neural importante (neurite e muita dor);
· Se não tratada precocemente evolui com sequela.
IMAGEM 3 (MEIO) - ERITEMA EM ASA DE BORBOLETA (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: LÚPUS ERITEMATOSO).
IMAGEM 3 - NEURITE DESENHANDO CAMINHO DO NERVO NA PELE, SENDO POSSÍVEL VISUALIZÁ-LO. ALÉM DISSO, ABCESSOS INFLAMATÓRIOS NOS NERVOS (NÃO POSSUEM BACILOS, É ACÚMULO DE LÍQUIDOS INFLAMATÓRIOS) E FÍSTULAS TAMBÉM.
surto reacional tipo 2
· Também pode ser chamado de eritema nodoso hansênico;
· Presente na forma Virchowiana: 60% dos pacientes vão apresentar surto reacional tipo 2;
· Mediada por anticorpos e depósito de imunocomplexo, causando a lesão;
· Nódulos ou placas eritematoedematosas, isoladas ou confluentes - podem ulcerar e necrosar. 
· Manifestações sistêmicas – febre, leucocitose, aumento das provas inflamatórias;
· Em geral são nódulos em membros inferiores, mas podem ocorrer em face, tronco e braços;
· Quando visualizarmos uma lesão de eritema nodoso (nódulos subcutâneos dolorosos e eritematosos) em braços TEM QUE PENSAR EM HANSENÍASE, pois é uma das únicas doenças que causam esse tipo de lesão nos braços;
· Acometimento de outros órgãos: neurite, artralgia e/ou artrite, irite, iridociclite, orquite, hepatoesplenomegalia dolorosa, trombose.
dano neural
· Há comprometimento neural em todas as formas clínicas – o que irá mudar é a intensidade e qual tipo de sensibilidade está alterada, no início da doença filetes nervosos são acometidos e com a progressão acometem troncos nervosos profundos; 
· O acometimento neural varia de acordo com a forma clínica cutânea:
· MHT (tuberculóide): lesões mais precoces, intensamente agressivas e assimétricas, mononeurais, abscessos de nervo;
· MHV (vichowiana): lesões extensas, pouco intensas no início, com comprometimento lento e progressivo;
· MHB (boderline): lesões extensas e intensas;
· Surtos reacionais: destruição mais rápida;
· Neurite silenciosa: comprometimento insidioso, sem dor.
MECANISMOS DE LESÃO NEURAL:
FORMA VICHOWIANA - LESÃO PODE SER POR INVASÃO DO NERVO PELO BACILO E POR DEPÓSITO DE IMUNOCOMPLEXO (SURTO REACIONAL TIPO 2); FORMA BODERLINE – LESÃO OCORRE POR ALTERAÇÕES AGUDAS QUE OCORREM NO SURTO REACIONAL TIPO 1; FORMA TURBERCULÓDE – LESÃO OCORRE POR REAÇÃO CELULAR EXACERBADA DO ORGANISMO.
· Inicialmente as alterações são sensitivas: 
· 1ª perde a térmica;
· 2ª perde a dolorosa;
· 3ª perde a tátil. 
· Paciente também curso com nervos espessados e dolorosos à palpação e/ou percussão:
· Sinal de Tinel + : sensação de choque que se irradia para o território correspondente ao nervo;
· Como é um dano próximo às articulações, acaba atrapalhando a circulação neural, o que leva à isquemia e perda de função:
· Paresias e paralisias;
· Amiotrofias;
· Fixações articulares (mão em garras);
· Distúrbios vasculares e de sudorese.
PRINCIPAIS LOCAIS DE ACOMETIMENTO NEURAL – NERVOS FACIAIS (PRINCIPAL É O GRANDE AURICULAR), ULNAR, RADIAL, MEDIANO, PERONEAL/FIBULAR E TIBIAL POSTERIOR.
TERRITÓRIO DE ALTERAÇÃO DA SENSIBILIDADE DE ACORDO COM O ACOMETIMENTO NEURAL. 
PS: NO DANO AO NERVO FIBULAR (VERDE E LARANJA A ESQUERDA), O PACIENTE FICA COM O “PÉ CAÍDO”, NÃO CONSEGUE FLEXIONAR O PÉ E FICA ARRASTANDO-O.
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IMAGEM 1 – AMIOTROFIA DO MÚSCULO; IMAGEM 2 – MÃO EM GARRA (DEFORMIDADE FIXA); IMAGEM 3 – ABSORÇÃO DE FALANGE E IMAGEM 4 – AMPUTAÇÃO DE PERNA POR LESÃO NEURAL.
ESQUEMA SOBRE AS SEQUELAS DA HANSENÍASE.
diagnóstico
· O doente percorre em média 8 médicos com as queixas específicas da moléstia e nem mesmo se levanta a hipótese de Hanseníase:
· Apenas 20% são diagnosticados na fase inicial;
· 70% já apresentam algum grau de incapacidade física no diagnóstico, sendo irreversível.
IMAGENS DO MESMO PACIENTE COM DIVERSAS ALTERAÇÕES CLÍNICAS SEVERAS, POR DIVERSOS MÉDICOS E SÓ TEVE O DIAGNÓSTICO 20 ANOS DEPOIS. O DIAGNÓSTICO SÓ FOI FEITO APÓS O ACOMETIMENTO OCULAR.
· Definição de caso (OMS) - 1 dos critérios listados com ou sem história epidemiológica já fecham diagnóstico de hanseníase e indicam tratamento imediato;
· Lesão de pele com alteração de sensibilidade;
· Espessamento de nervo periférico acompanhado de alteração de sensibilidade na topografia do nervo;
· Baciloscopia da linfa + . 
· Exame clínico – além do exame dermatológico citado acima:
· Teste de sensibilidade térmica e superficial;
· Palpação de nervos;
· Teste de força motora.
PALPAÇÃO DE NERVOS.
TESTE DE FORÇA MOTORA.
TESTE DE SENSIBILIDADE TÉRMICA.
TESTE DE SENSIBILIDADE SUPERFICIAL.
GRADUAÇÃO DO TESTE DE SENSIBILIDADE NA TABELA E OS LOCAIS ONDE SÃO TESTADOS.
· Além dos exames clínicos são colocados na literatura alguns testes que auxiliam no diagnóstico, porém são pouco usados na prática;
· Teste da histamina:
· Antes da alteração desensibilidade, pacientes selecionados (crianças e deficientes mentais, quando confiar na resposta ao teste de sensibilidade é difícil);
· Estará alterado mesmo antes do paciente apresentar alterações de sensibilidade, por lesão de sistema nervoso autonômico;
· É feito um furinho na pele com agulha e coloca-se uma gotinha de histamina. Em um paciente sem alterações ocorre uma tríplice reação: eritema inicial, depois um eritema reflexo secundário (resposta neural) e por fim uma pápula urticada região B abaixo;
· Paciente que possui alteração neural não faz o eritema secundário – região A abaixo;
· Tríplice reação de Lewis: 
· Eritema → eritema reflexo secundário → pápula urticada; 
· Alterado: sem eritema reflexo. 
· Prova da pilocarpina:
· Injeta-se pilocarpina na pele, que em geral faz estímulo da sudorese. 
· Paciente com alteração nervosa não terá sudorese no local. 
· Teste de Mitsuda:
· Injeção do antígeno de Mitsuda na região intradérmica (0,1 mL) → 48 a 72h depois a reação é medida;
· Não é diagnóstico, serve para classificação e prognóstico;
· Quando + avalia a integridade da imunidade celular específica - no polo tuberculoide é positivo e negativo no polo vichowiano;
· Ou seja, ser negativo NÃO AFASTA a possibilidade de Hanseníase. 
TESTE DE MITSUDA.
· PGL-1 – ELISA
· Não é diagnóstico, serve para classificação e prognóstico;
· Baixo em contactantes, mais elevados na hanseníase indeterminada, moderados na hanseníase tuberculóide e muito alto na hanseníase vichwiana.
· Além dos exames citados acima, existem outros 2 muito importantes no diagnóstico de hanseníase: 
· Baciloscopia da linfa: quando o paciente não tem lesão linfa é colhida em ambos os lados da orelha e em ambos os cotovelos; se o paciente possuir lesão a linfa é colhida em ambos os lados da orelha, um cotovelo e na lesão; depois a linfa é colocada na lâmina para corar com a presença de bacilos e a quantidade NAS FORMAS PAUCIBACILARES (INDETERMINADA E TUBERCULOIDE) É NEGATIVO E AINDA ASSIM É HANSENÍASE.
· Biópsia da lesão: fica a critério do especialista realizar ou não! é possível visualizar o granuloma (imagem de cima) e a neurite (imagem de baixo)
BACILOSCOPIA DA LINFA.
BIÓPSIA DA LESÃO.
TRATAMENTO
· Após diagnosticar o paciente, é necessário classifica-lo em multibacilar e paucibacilar para determinar o tratamento;
· Se conseguirmos classificar pela forma clínica (TT, TB, TV e intermediários), ótimo, se não pode ser pelo número de lesões mesmo (como dito anteriormente, paucibacilar até 5 lesões e multibacilar ):
· Paucibacilar tratamento de 6-9 meses, 6 cartelas do medicamento Rifampicina 1x por mês de forma supervisionada (todas as formas) e em casa utiliza a Dapsona 1x ao dia;
· Multibacilar tratamento de 12-18 meses, 12 cartelas do medicamento Rifampicina 1x por mês de forma supervisionada, a Clofazamina (dose mensal supervisionada + 1x ao dia em casa) e em casa utiliza a Dapsona 1x ao dia;
· Algumas dessas medicações podem ser substituídas pela Ofloxacina e a Minociclina se existir algum efeito adverso grave ou intolerância;
· A dose infantil é diferente (tabela).
· Existe uma tendência de mudança neste tratamento, a fim de unifica-lo. É possível que em 2022 já seja modificado e o tratamento de ambas as formas seja igual (MDTU – multidrogoterapia única);
· Foram feitos estudos comparando os tratamentos e observou-se que realizar o esquema da forma multibacilar (3 drogas) no período da paucibacilar (6-9 meses) é eficaz para ambas as formas. Logo, é possível que se mude o tratamento e unifique a forma de tratar ambas as formas, até mesmo para que não gere dúvidas na classificação; 
· Tratamento dos surtos reacionais:
· Surto Reacional tipo 1: prednisona em doses imunossupressoras (1mg/kg) e se houverem lesões graves, como as de olho, é indicado o internamento;
· Surto Reacional tipo 2: prednisona + talidomida (droga apenas distribuída pelo SUS e extremamente teratogênica). 
· Reabilitação e readaptação social e profissional:
· Cuidados fisioterápicos, exercícios;
· Uso de órteses e próteses;
· Uso de colírio lubrificantes;
· Hidratação e lubrificação da pele.
PROFILAXIA DE CONTACTANTES
· No momento que diagnosticarmos um paciente com hanseníase temos que identificar os contatos domiciliares e pedir para o paciente avisar para que todos vão ao serviço de saúde para serem examinados em busca de lesões e realizar a profilaxia para contactantes;
· Exame de todos os contatos intradomiciliares busca ativa e passiva;
· Quando é encontrado um contactantes SEM LESÃO DE PELE realizamos uma dose da vacina BCG:
· Estimula a imunidade celular devido a antígenos comuns da parede das micobactérias (tanto leprae quanto tuberculosis);
· Ajuda a reduzir a gravidade da hanseníase se o paciente vir a adoecer;
· Paciente fica com 2 cicatrizes de BCG se já tem essas duas doses por contatos anteriores com a hanseníase não é necessário fazer mais nenhuma dose.
· Se tiver lesões de pele, vai tratar para hanseníase.