Traumas Cranioencefálicos - TCE

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Contusões cerebrais são bastante comuns (presentes em cerca de 20% a 30% dos traumas
cranioencefálicos graves). A maioria das contusões ocorre nos lobos frontal e temporal, embora possam
ocorrer em qualquer parte do cérebro. As contusões podem, em um período de horas ou dias, evoluir para
formar um hematoma intracerebral ou uma contusão coalescente com efeito de massa suficiente para exigir
evacuação cirúrgica imediata. Isso ocorre em aproximadamente 20% dos doentes que apresentam contusão
na TC de crânio inicial. Por esta razão, doentes com contusão devem ser submetidos a TC repetidas para
avaliar as mudanças nos padrões da contusão nas 24 horas após a TC de crânio inicial.”
########A TC deve ser realizada em todos os doentes com suspeita de lesão cerebral que apresentem
suspeita clínica de fratura exposta de crânio, nos que apresentem qualquer sinal de fratura de base de
crânio, ou naqueles que apresentem mais do que dois episódios de vômito, ou nos que apresentam idade
superior a 65 anos.
⇒ TCE Leve (ECG de 13-15):história de desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência em um
doente que está consciente e falando. Isso correlaciona com um escore de 13 a 15 na GCS.
# maioria dos pacientes com TCEL evolui para para recuperação sem intercorrências. Mas mesmo
assim o paciente deve ser avaliado com cuidado ( avaliar mecanismo de lesão, fazer boa avaliação
secundária. Verificar a ocorrência de qualquer perda da consciência, incluindo o tempo de duração de
estado não responsivo, qualquer episódio de convulsão e o nível subsequente do estado de consciência.
Determine a duração da amnésia tanto antes (retrógrada) quanto depois ( anterógrada) do evento
traumático. O exame seriado e a documentação do escore na GCS é importante em todos os doentes com
escore < 15 na GCS.
⇒ A realização da TC não deve retardar a transferência do doente. No caso de se observarem
anormalidades na TC, ou se o doente continua sintomático ou neurologicamente anormal, ele deve ser
hospitalizado e um neurocirurgião deve ser consultado. Se o doente estiver assintomático, completamente
acordado e alerta, e neurologicamente normal, ele poderá ser observado por algumas horas, reexaminado,
e se estiver ainda normal, receber alta com segurança.doente recebe alta devendo ficar aos cuidados de um
acompanhante que possa ficar junto dele e observá-lo durante as próximas 24 horas. Tanto o doente como
o seu acompanhante são orientados de acordo com um protocolo de instruções de manter o doente sob
observação cuidadosa e de trazê-lo de volta ao serviço de emergência se aparecer cefaleia, se houver
declínio no estado mental ou déficits neurológicos.
#### Pacientes em uso de anticoagulante oral ou naqueles com sinais focais ou convulsões ==> TC deve
ser solicitada sempre.
##TCE pode causar perda da auto regulação cerebrovascular ⇒ os vasos arteriais do encéfalo são
incapazes de se acomodar a diminuições ou aumentos súbitos da Pressão Arterial Média.
Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) = Pressão arterial média (PAM) - PIC
#### Doutrina de Monro-Kellie ⇒ conceito simples usado para explicar a dinâmica da Pressão
intracraniana (PIC) ⇒ volume total do conteúdo intracraniano deve permanecer constante (Crânio = caixa
rígida).
⇒ Pacientes comatosos com TCE grave (Glasgow ≤ 8) e alterações na TC de crânio ⇒ Monitorização
da PIC.
⇒ Aumento da PIC > 20 mmHg por mais de cinco minutos ⇒ hipertensão intracraniana ⇒ terapia
imediata.
⇒ TCE Moderado (ECG de 9-12): Pacientes são ainda
capazes de obedecer ordens simples, mas em geral estão
confusos ou sonolentos e podem apresentar déficit
neurológico focal como hemiparesia. Aproximadamente 10
a 20% destes doentes apresentam piora e entram em
coma.
##A TC do crânio é realizada e um neurocirurgião é
contatado.
###Todos esses doentes necessitam de hospitalização
para observação numa UTI ou unidade semelhante capaz
de observação rigorosa de cuidados de enfermagem e
frequente reavaliação neurológica nas primeiras 12 a 24
hrs. Seguimento com TC em 12 a 24 horas se a TC inicial
for anormal ou se há piora das condições neurológicas do
doente.
⇒ TCE Grave (ECG de 3-8): Paciente não é capaz de obedecer ordens simples mesmo após estabilização
cardiopulmonar. Apresenta ao menos um dos seguintes achados:
-Pupilas assimétricas.
-Assimetria motora.
-Fratura de crânio aberto com perda de líquor ou exposição de tecido cerebral.
-Fratura de crânio com afundamento.
###Não retarde a transferência do
doente para realizar uma TC.
====>TTO de TCE Grave
⇒ Cabeceira elevada a 30°.
⇒ Em caso de PIC elevada (podendo ser “visto” por parâmetros de reação pupilar) ⇒ se paciente não
estiver hipotenso pode ser feito uso de manitol, 0,25 a 1 g/kg a cada quatro a seis horas ( necessário
controle de osmolaridade- caso > 320 mOsm/kg nao usar)
####A solução salina hipertônica também é usada para reduzir a PIC elevada. São usadas concentrações
de 3% a 23,4% e esse pode ser o agente preferido para ser usado em doentes hipertensos pois ela não age
como diurético.
⇒ Solução salina a 3% (usar de 3-5 ml/kg) = para preparar usar 900 ml de SF 0,9% + 10 ampolas de NaCl a
20%
A PIC permanecendo elevada mesmo após todas essas intervenções ⇒ pode-se usar hiperventilação
####A hiperventilação age reduzindo a PaC02 e produzindo vasoconstrição cerebral (quando abaixo de 30
pode causar isquemia cerebral). A hiperventilação deve ser usada somente com moderação e, tanto quanto
possível, por período de tempo limitado. Em geral é preferível manter a PaC02 em 35 mm Hg , o limite
inferior do intervalo de normalidade ( 35 mm Hg a 45 mmHg). Curtos períodos de hiperventilação ( PaC02
de 25 a 30 mm Hg [3,3 a 4, 7 kPa] ) são aceitáveis, se necessários, em casos de défice neurológico agudo,
enquanto outras medidas terapêuticas são iniciadas. A hiperventilação reduz a PIC em doentes que estão
deteriorando com hematoma intracraniano em expansão até que a craniotomia de emergência seja
realizada.
####Os barbitúricos são eficientes na redução da pressão intracraniana refratária a outras medidas. Estas
drogas não devem ser usadas na presença de hipotensão ou hipovolemia. Além disso, o uso desses
agentes frequentemente produz hipotensão. Portanto o seu uso não está indicado na fase aguda de
reanimação do trauma.
****A epilepsia pós-traumática ocorre em cerca de 5% de todos os doentes admitidos no hospital com
traumatismos craniencefálicos fechados e em 15% daqueles com traumatismos craniencefálicos graves.
####Os anticonvulsivantes também podem inibir a .recuperação do cérebro, portanto eles só devem ser
usados quando absolutamente necessários. Atualmente a fenitoína ou fosfenitoína são os agentes
habitualmente empregados na fase aguda. A dose de ataque habitual para adultos é 1 g administrado por
via endovenosa com velocidade não superior a 50 mg/minuto. A dose de manutenção habitual é 100 mg/8
horas, com titulação da dose para obter níveis séricos terapêuticos.