Traumatismo Cranioencefalico

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Neurologia e Neurocirurgia
Traumatismo Cranioencefálico
É uma das situações mais comuns na neurocirurgia.
Substancia Reticular Ativadora Ascendente (SRAA - cor de rosa) : é uma estrutura que percorre o tronco cerebral, tem função de manter o nível de alerta, existe uma interação entre dopamina, serotonina e adrenalina com o intuito de manter a vigília.
Essa estrutura recebe estímulos visuais, auditivos e sensitivos que interpretam tudo isso como um córtex, portanto lesões que afetam essa região irá interferir no nível de consciência.
Podemos dividir a consciência entre o nível e o conteúdo.
O nível pode ser interpretado pelo grau de alerta (SRAA), já a qualidade seria o conteúdo (ex: quando um paciente esta em situação demencial, o seu grau de alerta esta preservado porem o conteúdo que é a qualidade esta afetada).
O grau de alerta podemos classificar em desorientado (tem um grau de vigília/alerta, mas tem dificuldades de encontrar respostas certas para as perguntas da avaliação médica) , obnubilado (paciente necessita de estímulos para se manter acordado), sonolento (é uma evolução do obnubilado, o paciente acorda com estímulos sensitivos ou auditivos, porém logo dorme novamente, não se mantem acordado) e esturpor (é como se fosse um estado comatoso, o paciente tem reflexos a estímulos dolorosos, porem o paciente não interage).
Estado de coma é causado por uma extensa lesão no córtex cerebral bilateral ou então uma pequena lesão em tálamo ou tronco encefálico, o paciente em coma não tem a percepção do ambiente, de estímulos sensitivos e de seus estímulos internos como o estimulo de fome por exemplo, esse paciente não acorda com fome.
Estado vegetativo: é quando o paciente esta acordado, ou seja em situação de alerta, porém não esta consciente e não é capaz de responder com qualquer tipo de movimento voluntário, não sendo possível interagir ou entender o que esta a sua volta, o paciente possui lesão no córtex nesse caso, ou seja o cérebro que controla o pensamento e o comportamento não funciona mais, mas o hipotálamo e o tronco cerebral continuam a funcionar que são as partes responsáveis pelas funções vitais, tais como ciclo de sono, temperatura corporal, respiração, pressão arterial, frequência cardíaca de consciência. 
Conceito de Monro-kellie: a pressão intracraniana é aquela encontrada no interior da caixa craniana, tendo como referencia a pressão atmosférica. A pressão intracraniana tem uma variação fisiológica de 5 a 15 mmHg e reflete a relação entre o conteúdo da caixa craniana (cérebro, liquido cefalorraquidiano e sangue) e o volume do crânio, que pode ser considerado constante, a alteração do volume de um desses conteúdos pode causar a hipertensão intracraniana.
O cérebro tem a capacidade de auto regulação, consegue se adaptar frente a efeito de massa (tumor, hemorragia, etc) , mas tem uma limitação, quando excede a sua capacidade adaptativa ocorre uma curva hiperbólica com a pressão intracraniana.
Inicialmente para se adaptar o cérebro reduz a produção de LCR, reduz o retorno venoso, e quando não suporta mais a adaptação a curva ocorre a partir do ponto de descompensação.
A partir dessa descompensação teremos os danos devido a hipertensão craniana.
· Dano isquêmico: ocasiona pela tríade de Cushing ( hipertensão arterial, bradicardia, alteração do padrão respiratório).
· Dano por efeito de massa: são as herniações, pode causar alteração do nível de consciência, pode dar sinais com os pares cranianos (principalmente o 3º par com reatividade pupilar), postura e padrão respiratório.
Numa fratura de crânio que ocasiona pressão intracraniana podemos ter uma herniação transcalvarial (external) , mas principalmente a subfalcina que é quando há uma herniação a nível de lobo frontal e este se hérnia para o lado contralateral da foice, a herniação central, o conteúdo supratentorial sofre a pressão e se afunila contra o tentorio, a herniação uncal (uncus: porção do lobo temporal mais próximo ao centro) por um efeito de massa é jogada também transtentorial comprimindo o funil do cérebro (tronco encefálico) existe ainda a herniação da cavidade infratentorial, que pode ser inferior ou superior, inferior quando se trata das tonsilas cerebelares que se herniam pelo forame magno e superior se trata da herniação do cerebelo transtentorial, é uma herniação mais difícil de ser identificada e menos comum, mas prevalente em tumores de fossa posterior e hemorragias.
Herniação central (tentorial) ou uncal (transtentorial): afetará primeiramente o diencéfalo, cursando com alterações do conteúdo e nível de consciência, sua respiração fica em padrão Cheyne-Stokes, pupilas mióticas e hiporresponsivas. Se a herniação afetar o mesencéfalo, teremos um rebaixamento ainda maior do nível de consciência, pupilas médias (ou seja volume maior) e sem reflexo fotomotor, respiração taquipneica e postura de descerebração. E se o dano for na ponte, tronco e medular, a musculatura se tornará hipotônica/flácida, respiração apneustica ereflexo de Babinski nos membros inferiores.
Em herniações central e uncal, ocorre a compressão do III par craniano ocasionando a anisocoria ipsilateral a lesão, ocorre ainda o dano no mesencéfalo ocasionando o rebaixamento do nível de consciência, paresia ( perda de motricidade) do lado contralateral (pois o dano é ante da decussação das fibras) e postura de descerebração.
Ainda pode ocorrer em uma herniação uncal o fenômeno de Kernoham (que é incomum), que é quando a herniação causa o deslocamento do mesencéfalo que irá comprimir o outro lado do tentorio fazendo a lesão da parte motora (paresia) desse outro lado, nesse caso a paresia é ipsilateral a lesão e a anisocoria continua ipsilateral ao lado da lesão.
Herniação subfalcina: são herniações localizadas na região frontoparietal, ocorre compressão e isquemia arterial cerebral anterior ocasionando déficits contralaterais dos membros inferiores pois a região anterior da foice é responsável pela função sensorial e motricidade dos membros inferiores (Homúnculo de Penfield).
Herniação cerebelar inferior: as tonsilas/amigdalas se invaginam pelo forame magno, causando a compressão do bulbo que possui uma região especifica responsável pelo controle cardiorrespiratório, sendo assim causará possível parada cardiorrespiratória.
Herniação cerebelar superior: é uma herniação do cerebelo contra o tentorio, ou seja transtentorial, ocasiona uma compressão do 4º ventrículo e do aqueduto de Sylvius ocasionando hidrocefalia, supratentorial.
Escala de Glasgow
Tem a função de classificação do nível de consciência do paciente, é relativamente fácil de ser aplicada, e pode nos dar informações sobre o prognostico do paciente, corresponde a relação aos pares cranianos, mesmo que subjetiva, pode ser utilizada em ambientes pré, intra ou pós hospitalar, é universalmente utilizada.
TCE Leve: Glasgow 14 – 15
TCE Moderado: Glasgow 9 – 13
TCE Grave: Glasgow 3 – 8
Descerebração e decorticação: resposta motora > flexão anormal ou extensão anormal.
A postura de decorticação é sinal de danos no trajeto dos nervos entre o cérebro e a medula espinal.
Casos Clínicos
Paciente masculino, 72 anos, queda de bicicleta com trauma de crânio, etilizado, perda de consciência com longa permanência no local (durante toda a noite).
Encontrado e trazido para hospital de pequeno porte, sonolento e hipotenso, com extensa ferida corto-contusa em couro cabeludo.
Realizado limpeza da lesão e colocado na central de leitos.
Após 6 horas realizado transferência para hospital referencia, paciente permanecia sonolento e ainda hálito etílico, levado imediatamente para tomografia, a qual era normal.
O paciente foi encaminhado para sala de sutura e no final da tarde o medico plantonista iniciou a sutura simples.
Durante o procedimento o paciente apresentou parada cardíaca e manobras de reanimação sem sucesso.
O que aconteceu com esse paciente é chamado de escalpelamento que é quando o couro cabeludo é arrancado do crânio, paciente teve um choque hipovolêmico, não teve lesão intracraniana, mas tevea extensa ferida em couro cabeludo que é extensamente irrigado por artérias de grande calibre, como a artéria temporal superficial principalmente.
Como o paciente ficou no local do acidente durante toda a noite e depois que foi encontrado e levado até um hospital, chegando no hospital já estava hipotenso e depois demorou mais horas para a remoção para o hospital de referencia, é possível que o rebaixamento no nível de consciência do paciente é devido ao baixo fluxo cerebral e não devido ao TCE em si.
Provavelmente não foi dado a atenção devida a esse paciente pois estava com hálito etílico e com tomografia normal, demorou-se para fazer a sutura e isso ajudou para agravar a situação do choque hipovolêmico, levando o paciente a morte.
Jovem masculino, 23 anos, vitima de acidente de transito moto anteparo. 
Atendido e encaminhado pelo SIATE imobilizado em prancha rígida e colar cervical.
Recebido no pronto socorro, protocolo ATLS.
Glasgow 15, sem déficits, otorragia a direita e equimose peripalpebral bilateral.
Otorragia: sugere alguma lesão na mastoide, provavelmente houve uma perfuração timpânica e se houve sinais de fistula liquorica, houve fratura de base de crânio passando pela mastoide com ruptura da membrana timpânica e a meninge (duramater) também fazendo essa fistula e nesse caso há risco de meningite.
No ATLS existe um teste para detectar se houve fistula liquorica, coloca-se um gaze na hemorragia, se ficar somente vermelho é somente sangue, porém se ficar vermelho e fizer um halo transparente ao redor indica-se presença de liquor, dai deve-se suspeitar de fistula.
Janela óssea: tomografia que não é possível visualizar o parênquima cerebral, somente os ossos.
Nessa tomografia é possível verificar na seta fratura do osso mastoide, nesse caso o paciente pode apresentar equimose pós auricular, denominado Sinal de Battle, e ainda em fratura de base de crânio pode-se encontrar o sinal de equimose peripalpebral denominado Sinal de Guaxinim, podemos ainda visualizar nessa TC o sinal de hemosinus que indica presença de sangue no seio maxilar, sinal muito comum em trauma crânio facial.
Outros tipos de fratura que podemos observar na TC abaixo, na primeira imagem uma fratura linear (trincado na calota craniana) é possível verificar já na radiografia simples, mas o estudo tomográfico é mais sensível. Na segunda imagem houve uma fratura com afundamento da calota craniana e ainda um hematoma subgaleal.
A condução (tratamento cirúrgico ou não) depende do caso, no caso da fratura linear, a condução não é cirúrgica, apenas observa-se se não ira acometer artérias importantes como no caso exposto a artéria meníngea media, já a fratura com afundamento da calota craniana a conduta é cirúrgica, pois pode ter compressão do parênquima cerebral.
Portanto, fratura de crânio pode ser linear, por afundamenteo ou ainda pingue-pongue que ocorre mais em crianças devido a mobilidade da tabua óssea, se assemelha a fratura em galho-verde de ossos longos, ocorre um afundamento sem traço de fratura, nesse tipo de cirurgia não é necessário a craniotomia, realiza-se somente a abertura por um orifício pequeno onde coloca-se uma espátula e retorna a posição correta.
Senhora de 58 anos é trazida pelo SAMU após queda ao mesmo nível com trauma de crânio e perda breve de consciência. Ao exame Glasgow 15, sem déficits, sem queixas.
Pelo valor de Glasgow esse TCE é leve, não há compressão de parênquima por hemorragia, observa-se hematoma subgaleal (consiste no sangramento entre o periósteo craniano e a aponeurose do escalpo) e uma hemorragia em um sulco, caracterizando uma hemorragia subaracnóidea, normalmente causado por rompimento venoso.
A hemorragia subaracnóidea é o sangramento mais comum dentre as hemorragias, a principio não é necessário nenhuma intervenção, (é como se fosse um hematoma, desaparece sozinha), a única complicação que pode ocorrer é ocasionar hidrocefalia, pois a camada subaracnóidea é onde esta as granulações aracnoideas que fazem a absorção do LCR.
Nesse caso, coloca-se o paciente em observação no hospital, não da alta, porém não é necessário demais exames como a arteriografia, somente a TC já se detecta o problema e inicia-se o acompanhamento.
Masculino, 32 anos, vitima de acidente de transito auto moto, condutor do carro.
Auxiliou e acompanhou atendimento condutor e passageiro da motocicleta, ambos com ferimentos ortopédicos graves.
Assintomático, permaneceu em observações e após 6 horas iniciou com cefaleia e vômitos.
Enquanto era medicado, apresentou crise convulsiva, mantendo sensório rebaixado, escala de Glasgow 8, hemiparesia direita e anisocoria, pupila esquerda maior que a direita 3mm.
Realizada proteção de vias aéreas, sedação, manitol e exame tomográfico, a seguir encaminhado para centro cirúrgico.
Paciente em estado de coma, com Glasgow 8, por isso foi realizado a proteção de vias aéreas.
Cefaleia e vômitos são sinais de hipertensão intracraniana, associada ao tempo após 6 horas , crise convulsiva e rebaixamento do nível de consciência, é um quadro clássico de herniação, pode ser central, uncal, não conseguimos fechar diagnóstico ainda.
O fato de ter ficado bem após o trauma e depois de 6 horas rebaixado a consciência, é denominado intervalo lucido.
A sedação foi feita no intuito de reduzir a pressão intracraniana, pois esta com sinais de hipertensão intracraniana.
O manitol é um diurético, com o intuito de reduzir a parte de sangue venosa e liquorica cerebral para tentar reduzir a pressão intracraniana.
Na TC podemos observar na imagem hematoma extradural/epidural, é uma imagem clássica, biconvexa, hiperdensa, comprimindo o parênquima cerebral devido a hemorragia, temos um deslocamento do cérebro, com deslocamento da linha média, que pode fazer uma herniação falcina ou contra o tentorio (central ou uncal).
O hematoma extradural/epidural é formado entre a duramater e o periósteo. Geralmente é devido a sangramento arterial, sendo assim a herniação ocorre com maior rapidez, a região parietal e temporal são as mais comuns de serem atingidas por essa patologia, pois passam por essa região a artéria meníngea média que é mais superficial e por isso com maior probabilidade de causar hematomas, é mais comum também em pacientes jovens essa patologia pois com o passar do tempo a duramater tende a se juntar ao osso do crânio e reduz a possibilidade de hematoma extradural, então em jovens a duramater ainda se encontra “solta” com maior probabilidade dessa patologia, além do jovem ter mais probabilidade de acidentes automobilísticos causando essa patologia.
O intervalo lucido é típico em hematoma extradural/epidural. Porque logo após o trauma ocorre o inicio do sangramento arterial, que leva um certo tempo para deslocar o parênquima cerebral, formar herniação para inicio dos sintomas.
Masculino, vítima de acidente de transito moto anteparo, trazido pelo SIATE, IOT (intubação orotraqueal), ventilação mecânica, prancha rígida, colar cervical, hemodinamicamente estável, pupilas mióticas, Glasgow 3.
Realizado estudo tomográfico e encaminhado para cirurgia neurológica.
Mantido sedado em unidade de terapia intensiva.
No segundo dia pós-operatório, a monitorização de pressão intracraniana registra progressivo aumento e ao exame apresenta anisocoria com aumento pupilar a direita.
Novamente encaminhado ao centro cirúrgico.
O paciente foi mantido sedado pois estava com hipertensão intracraniana, foi afim de reduzir a pressão.
Foi utilizado um medidor de pressão, que pode ser intraparenquimatoso, subdural, intraventricular, e a partir dai observou-se que começou aumentar a pressão intracraniana mesmo após a cirurgia.
A anisocoria indica herniação, paciente em coma com anisocoria é típico de herniação.
Neste caso a anisocoria estava com aumento pupilar a direita, sugerindo que a herniação esta a direita.
De acordo com as imagens de exames acima, podemos suspeitar de uma hematoma subdural agudo, temos uma imagem hiperdensa a esqueda com desvio de linha média e ainda deslocamento de ventrículos devido ao efeitode massa.
O hematoma subdural costuma ser venoso e se espalhar pela convexidade da piamater , pois diferente do hematoma epidural que fica localizado devido a dumater ser justaposta ao periósteo, a aracnoide não é justaposta a piamater.
Foi realizado a cirurgia e drenado o hematoma subdural.
E logo após essa cirurgia a hipertensão intracraniana voltou.
Podemos ter duas opções quando isso acontece, ou houve um novo hematoma ou houve um edema cerebral.
Quando ocorre uma compressão do parênquima cerebral, como ocorreu no inicio desse caso devido o hematoma subdural, as artérias cerebrais ficam comprimidas, depois que o hematoma é drenado, essas artérias voltam ao seu estado normal e ocorre uma hiperemia reativa, é como se o sangue se represasse nessas artérias assim que voltam a sua anatomia normal, isso pode ocasionar edema cerebral.
O hematoma subdural esta relacionado a traumas de alta energia cinética e até mesmo politrauma.
Nesse caso clinico o paciente cursou com hipertensão intracraniana após o a cirurgia de drenagem do hematoma devido ao edema cerebral e não novo hematoma.
Frente a esse edema cerebral foi necessário fazer uma craniectomia descompressiva, que é a retirada do osso para a expansão do cérebro, podemos obervar na imagem acima a direita (A), sem o osso e depois após o tratamento e reconstrução de cranioplastia (imagem a esquerda B).
Senhora, 76 anos, atendida em consulta médica, por tonturas há 4 semanas e progressiva, sem melhora com tratamento prévio para labirintopatia.
Lúcida e colaborativa, déficit motor em dimidio (metade) direito (força muscular Grau 4), prévio segundo a mesma, desde AVCI (acidente vascular cerebral isquêmico) há 2 anos.
Manobras vestibulares negativas.
Sem papiledema.
Pulso cheio, arrítmico e normotensa.
Em uso de Losartana 50 mg, Amiodarona 150 mg, Xarelto 20 mg e Clonazepam 2 mg.
Estamos frente a um quadro ambulatorial e não de pronto socorro a principio.
Trata-se de uma paciente idosa, que normalmente tem um grau de atrofia cerebral, sendo assim maior espaço entre a aracnoide e pia-máter.
Paciente com quadro progressivo, porém com Glagow 15.
O papiledema será encontrado somente quando temos um efeito de massa grande, ainda mais nessas situações de caráter progressivo onde há acomodação, fica muito mais difícil de ver.
O pulso arrítmico sugere pacientes que podem ter fibrilação atrial, que é sinônimo de uso de anticoagulante, que no caso clinico há uso de Xarelto.
O hematoma subdural crônico classicamente vamos encontrar em pacientes de mais idade, ou em pacientes com distúrbios de coagulação que pode ser uma paciente etilista que associa a disfunção hepática com a facilidade de quedas quando faz uma intoxicação etílica e principalmente o uso de anticoagulantes orais, que aumentou muito atualmente.
Então quando atender um paciente idoso, em uso de anticoagulante que esta tendo um problema progressivo (tontura, dor de cabeça, déficit motor) suspeitar de hematoma subdural crônico, pois com o passar do tempo o hematoma vai aumentando e os sintomas piorando
O AVC não cursa com piora progressiva, ele vai causar o dano subito e assim vai permanecer , a menos que tenha um novo AVC, por isso o AVC não é diagnóstico diferencial com hematoma subdural crônico.
Na tomografia podemos obervar, uma imagem hipodensa (cinza e não branca como nas imagens densas) pois é um sangue retido/envelhecido, como se fosse liquido que já perdeu seus componentes, na imagem B observamos ainda um espessamento da aracnoide bilateral com compressão de parênquima.
Nesse caso clinico a paciente teve esse hematoma subdural, devido a alguma queda que nem sentiu, ou algum trauma craniano leve como bater a cabeça no carro, na parede, na cama ou esforço fora do comum para a faixa etária, pois o hematoma subdural crônico é causado em traumas leves, então normalmente o paciente nem sente e só vai se dar conta após os sintomas progressivos.
A chance de haver herniações em hematoma subdural crônico é baixa.
Pode ocorrer septações em hematoma subdural crônico ou seja, o paciente vai sofrendo vários pequenos traumas cranioencefalicos e vai rompendo veias da região subaracnóidea e vai formando septos, então não é incomum encontrar septações em TC de paciente com hematoma subdural crônico.
O higroma é uma coleção no espaço subdural, mas quando a caixa craniana é aberta, não encontramos sangue e sim liquor, é como se fosse uma fistula que represa liquor, sendo assim é um diagnóstico diferencial para hematoma subdural crônico, é uma situação benigna e progressiva, causado também pelo trauma leve, porém é menos comum que o hematoma subdural crônico.
Paciente masculino, 28 anos, em consulta médica, refere trauma de crânio sofrido há 7 dias, trauma direto em cabeça/cabeça durante jogo de futebol, com perda breve de consciência. Permaneceu durante alguns minutos repetitivo e desorientado, segundo a esposa.
Mas não houve atendimento na ocasião.
Relata ingesta alcoólica na data, não sabe precisar a quantia.
Desde então assintomático, mas procura atendimento médico por insistência da esposa.
Esse paciente se encontra com Glasgow 15 na consulta, ou seja trauma leve.
Porém no momento do trauma se apresentou repetitivo e desorientado por alguns minutos.
A tomografia do paciente veio normal, sem nenhuma alteração, nem mesmo hemorragia subaracnóidea.
Estamos frente a uma concussão cerebral nesse caso, pois não é uma lesão focal ou seja, não é um hematoma ou uma hemorragia e sim uma lesão difusa.
Basicamente é uma alteração na excitabilidade do cérebro, pela energia cinética, sem danos neuronais ou de qualquer outra estrutura, como citado, não cursa com alterações radiográficas também, é como se o paciente desligasse por alguns minutos e ligasse novamente.
Vitima de espancamento com trauma de crânio encaminhado via SIATE, obnubilado, escala de Glasgow 12, ventilação espontânea, sem déficits.
Realizado estudo tomográfico e o paciente mantido em unidade de cuidados intensivos.
Manteve quadro neurológico nos primeiro dois dias, porém ao terceiro dia houve piora da Escala de Glasgow, sendo necessário intubação, ventilação mecânica, sedação, e nova tomografia.
Posteriormente encaminhado para colocação de cateter para monitorização de pressão intracraniana.
Inicialmente o Glasgow era 12 e rebaixou para 8 (podemos pressupor devido a necessidade de intubação) .
Para rebaixar o nível de consciência o paciente deve ter uma lesão cortical bilateral extensa ou lesão da substancia reticular ativadora ascendente.
Anteriormente foi comentado que rebaixamento do nível de consciência após intervalo lucido cursa com herniação, porém nesse caso não houve relato de anisocoria que é típico da herniação, então temos que abrir o leque e pensar em outras patologias também.
Então, nesse caso o paciente teve contusão cerebral, é como se fosse um “roxo”no cérebro, com equimoses, aspecto semelhante da musculatura e da pele quando há contusão, o cérebro fica cheio de pequenas lacerações tem extravasamento de sangue entremeados com edema, denominado imagem “sal e pimenta”.
Na TC podemos observar dois pacientes diferentes, com contusão na região bifrontal, normalmente acontece pelo impacto, o cérebro “bate” na caixa craniana e forma a contusão, por isso provavelmente será a nível frontal ou temporal.
Ocorre a quebra da barreira hematoencefalica com edema e transudato dos vasos, provocando efeito de massa, pode levar alguns dias para a evolução, pode ser tardia.
Devido ao efeito de massa, ocorre posteriormente a herniação, podendo ser central ou uncal, ou seja uma herniação secundária a uma contusão.
Hematoma intraparenquimatoso: é uma coleção de sangue, uma cavidade de sangue dentro do parênquima cerebral, não há edema, apenas o sangue, dependendo do volume o tratamento é realizado através da drenagem.
Hemorragia intraventricular: No caso da imagem abaixo é um ferimento por arma de fogo, então podemos observar a contusão com a imagem “sal e pimenta”e a hemorragia dentro do ventrículo (densa – branca), essa patologia tem uma alta mortalidade,pode-se utilizar um dreno na tentativa de reduzir a pressão intracraniana, mas a mortalidade infelizmente é quase 100% em hemoventriculo.
Paciente anterior recebe alta após internação prolongada em unidade de terapia intensiva. O mesmo apresenta-se vigil, mas não contactua, ventilação espontânea, traqueostomizado, dieta via gastrostomia, e tetraparesia espástica.
Realizado treinamento com familiares e cuidadores e agendado retorno com equipe multiprofissional.
Não deve-se utilizar a escala de Glasgow nesse caso, pois é inviável e não aplicável uma vez que o paciente se encontra em estado vegetativo.
Lesão Axonal Difusa
A lesão axonal difusa é causada pelo mecanismo de aceleração de desaceleração, ocorre uma desconexão das fibras como se fosse uma cisalhamento, é difusa pois afeta o cérebro como um todo.
Nas tomografias podemos encontrar nesses casos indícios nenhum até alterações de hemorragia, pois na substancia branca onde ocorreu a lesão há alguns vasos sanguíneos que podem ser lesionados e ocasionar a hemorragia.
A lesão então terá uma classificação através da tomografia:
Alguns sinais indiretos da lesão axonal difusa é o sangramento do plexo coroide e sangramentos subcorticais na substancia branca (que é possível ver nas imagens como pequenos pedacinhos brancos na substancia branca que se mostra cinza nas tomografias).