Introducao ao Diagnostico Clinico

Introducao ao Diagnostico Clinico


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cushingoide, mongolóide, lúpica
VIII \u2013 Atitude/posição: atípica, ortopnéia, genupeitoral ou prece maometana, travesseiro , cócoras, antálgica, gatilho, opistótono (nuca \u2013 calcanhar), empostótono (testa \u2013 ponta dos pés)
IX \u2013 Movimentos involuntários:
Tremores:
a)	de repouso \u2013 manter braço para frente - parkinson
b)	de atitude \u2013 pedir para fazer ângulo de 90º mão \u2013 antebraço \u2013 pré-coma hepático
c)	de ação \u2013 pegar um objeto \u2013 pacientes com lesões cerebelares
d)	vibratório \u2013 emocional ou hipertireodismo
Mov. Atetósicos ou reptiformes \u2013 kernicterus, Mioquimias, Mioclonias, Tiques
Tetania: em hipocalcemia: sinal de trousseau (manguito) e chvostec (percute lobo da orelha)
Coréia (sydenhan-huntington): paciente costuma disfarçar. Coloca-lo deitado.
Hemibalismo, Distonia de torção
X \u2013 Pele
1)	cor: palidez, vermelhidão, F.raynaud, cianose, icterícia, bronzeamento
2)	umidade: passar as mãos (normal, seca, aumentada)
3)	textura: passar ponta dos dedos (normal, áspera, enrugada, fina)
4)	espessura: pinçar a pele \u2013 externo, antebraço, abdome (normal, atrófica, hipertrófica, hipotrófica)
5)	temperatura
6)	Elasticidade: pinçar (normal, aumentada, diminuída, mobilidade)
7)	Turgor: solta a pele pinçada e avalia o retorno
-	6/7 = avaliação da hidratação da pele \uf0e0 pesquisar globos oculares (resistência)
-	Edema: localização/limitação/consistência/cacifo + = mole cacifo - = duro/intensidade/sensibilidade
XI \u2013 Lesões Elementares
- mácula, pápula, nódulo, tumor, vesícula, bolha, crosta, erosão, fissura, ulceração e cicatriz
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Pensamentos e Aforismas
\u201cQui bene diagnoscit, bene curat\u201d
							 Leube
\u201cQuanto mais cuidadosa é a exploração, tanto maior é o número de sinais que se obtém\u201d
							 Hänel
\u201cBusca fatos e terá idéias\u201d Kant
\u201cDe um médico tão atento e que maneja instrumentos tão complicados pode-se esperar um bom diagnóstico e um tratamento feliz\u201d Braum
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Pensamentos e Aforismas
\u201cO doente deve sair do consultório com a sensação de que o exame foi o mais completo que jamais fizeram\u201d 		
							Riesman
\u201cA maior parte dos erros dos médicos provém não de maus raciocínios baseados em fatos bem estudados, mas sim de raciocínios bem estabelecidos baseados em fatos mal observados\u201d			 
							 Pascal
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Como se faz o Diagnóstico ?
Quantificação
Estudo realizado por Peterson e colaboradores mostrou que a história cuidadosa foi capaz de apontar 76% de diagnósticos corretos entre os diagnósticos diferenciais, previamente listados por internistas, em pacientes de clínica geral.
Pesquisa realizada em serviços ambulatoriais da Inglaterra concluiu que diagnósticos corretos foram alcançados em 56% dos casos apenas com a história clínica; com o exame físico foi possível acrescentar mais 17% de acertos. Desta forma, não usando quaisquer exames complementares, houve precisão de 73% nos diagnósticos. 
Os exames de rotina de patologia clínica não chegaram a contribuir com 1% de certeza diagnóstica.
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Como se faz o Diagnóstico ?
Quantificação
Estudo de Hampton (Reino Unido, 1975) avaliou o papel da anamnese, exame clínico e exames complementares no diagnóstico de 80 pacientes: a) anamnese \u2013 66 (82,5%); b) anamnese + exame clínico \u2013 7 (8,75%); c) anamnese + exame clínico + exames complementares \u2013 7 (8,75%)
Sandler (Reino Unido 1979) estudou 630 pacientes: A = 56%, A+EC = 17% e A+EC+Ecompl = 27%
Peterson (EUA, 1992) 80 pacientes: A=76%, A+EC = 12%, A+EC+RCompl = 11%
Roshan & Rao (Índia, 2000) 100 pacientes: A=79%, A+EC=8%, A+EC+ECompl = 13%
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Como se faz o Diagnóstico ?
Quantificação
No HCFMUSP (95 pacientes)
Anamnese fez o diagnóstico parcial de 100% dos pacientes. Fez o diagnóstico completo de 56 pacientes (59,0%): A+EC=25 (26,3%); A+ECompl=10 (10,5%); A+EC+ECompl=2 (2,1%); EComp=1 (1,1%); A+EC+ECompl+Seguimento=1 (1,1%).
					 (Benseñor et al., 2003)
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Sites na INTERNET
Universidade da Califórnia - San Diego
http://medicine.ucsd.edu/clinicalmed
http://medicine.ucsd.edu/clinicalimg
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Exemplo I
I \u2013 RC, 49 anos, fem, casada, natural de SP, do lar
QP \u2013 Dor na barriga
HDA \u2013 Há 2 dias com dor abdominal em QSD, acompanhada de nauseas e vômitos, que piorou com a ingesta de alimentos gordurosos.
HFamiliar \u2013 Vive com marido e 4 filhos saudáveis
HPessoa \u2013 Obesa, diz já ter tentado diversas dietas sem resultado.
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Exemplo I
I \u2013 RC, 49 anos, fem, casada, natural de SP, do lar
QP \u2013 Dor na barriga
HDA \u2013 Há 2 dias com dor abdominal em QSD, acompanhada de nauseas e vômitos, que piorou com a ingesta de alimentos gordurosos.
HFamiliar \u2013 Vive com marido e 4 filhos saudáveis
HPessoa \u2013 Obesa, diz já ter tentado diversas dietas sem resultado.
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Exemplo I
Paciente com dor abdominal em QSD + sintomas digestivos + intolerância a alimentos gordurosos
Além disso apresenta os 4 F (Fat, Female, Forty, Family)
Diagnóstico provável \u2013 doença da via biliar calculosa.
Confirmação diagnóstica foi fornecida pela realização de US abdominal que revelou colelitíase.
A cirurgia laparoscópica transcorreu sem anormalidades.
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Exemplo I
Para isso, é necessário saber os sintomas da colelitíase, os 4F (um aforisma), saber que a ultrasonografia abdominal é o melhor método para a detecção de cálculos biliares e que a cirurgia de colecistectomia laparoscópica é, atualmente, o melhor método para a cura cirúrgica da enfermidade.
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Exemplo II
I \u2013 RC, 44 anos, masc, divorciado, natural do RJ, engenheiro
QP \u2013 \u201cCheck up\u201d
HDA \u2013 Quer fazer exames preventivos, algo habitual desde os 40 anos. Nada refere, além de constipação leve.
HPessoa \u2013 Acima do peso, tabagista de 40 maços/ano. Estressado com o trabalho e sedentário.
Sinais Vitais \u2013 PA 170/102 mmHg (sentado) 168/100 mmHg (deitado) e 166/96 mmHg (após repouso)
O IMC foi de 29 
Foram solicitados exames de laboratório e solicitado o retorno do paciente com os exames para a mensuração da pressão arterial.
Foi recomendada a dieta hipossódica perda de peso e abstenção do fumo
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Exemplo II
Paciente retornou após 14 dias com exames complementares que revelaram: 
Colesterol total=318 mg/dl, HDL=22 mg/dl, LDL=212 mg/dl, VLDL=84 mg/dl Triglicerídeos=420 mg/dl, Ácido úrico=8,9 mg/dl
PA nesta ocasião = 174/110 mmHg (sentado), 178/106 mmHg (deitado), 166/100 mmHg (após repouso) 
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Exemplo II
Diagnósticos
Hipertensão arterial sistêmica (EF)
Hiperlipidemia mista (LAB)
Hiperuricemia (LAB)
Sobre-peso (EF)
Tabagismo (ANM)
Sedentarismo (ANM)
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Exemplo II
Para isso é necessário saber que o diagnóstico de hipertensão arterial não é feito com uma única tomada da PA (3 tomadas em 3 visitas diferentes nas quais mais da metade esteja acima de 140/80 mmHg)
Saber o que é IMC (índice de massa corpórea) e seu significado.
Conhecer os valores normais de laboratório de patologia clínica
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Exemplo III
I \u2013 CRO, fem, 29a, br, advogada
QP \u2013 Dor na barriga muito forte
HDA \u2013 Há 2 dias com dor em QSD, acompanhada de vomitos. Procurou pronto atendimento sendo medicada com buscopan composto IV com melhora, sendo liberada em seguida. Entretanto a dor retornou em 6 horas, utilizando a mesma medicação por via oral com resultado insatisfatório.
EFísico \u2013 Dor à palpação do HD com Murphy positivo. Afebril
Foi feita a hipótese diagnóstica de cólica biliar por provável litíase vesicular.
Foi solicitado US abdominal que cujo laudo foi normal.
Foi novamente internada sendo medicada com buscopan composto IV de 4/4 horas. Obteve alta com medicação VO após dois dias, assintomática.
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Exemplo III
Seguimento...
Três meses depois a paciente foi internada com pancreatite biliar. Foi submetida a colecistectomia com retirada de 29 cálculos biliares...
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Exemplo III
Lições a serem tiradas do exemplo
NUNCA confie somente nos exames complementares !!!
A CLÍNICA É SOBERANA, SEMPRE.
Quem errou foi o médico assistente, não o médico do ultrasom
Se o exame complementar (laboratório, radiológico, etc.) vier em desacordo com o esperado, desconfie do exame. Solicite novo exame em outro local, com outro operador.