Neoplasias Melanociticas

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Bruno	mota		
 
Neoplasias	melanociticas		
Nevos melanocíticos 
São percussores de melanoma . 
o É a neoplasia benigno mais comum que 
acomete o ser humano. 
o Caracteriza-se pelas pintas, ou seja, uma 
lesão bem delimitada, de cor única, com 
superfície granulosa e geralmente menor 
que 5 mm. 
Os nevos melanocíticos mais comuns são 
classificados, com base na histopatologia, em 
juncional, intradérmico e composto. 
Nos juncionais, as células névicas localizam-se 
no nível da camada basal da epiderme; nos 
intradérmicos, no nível da derme; nos 
compostos, há os dois aspectos na mesma 
lesão. 
 Histopatologia 
Do ponto de vista histopatológico, os nevos 
melanocíticos são divididos em tre ̂s tipos: 
juncional, intradérmico e composto. 
O juncional caracteriza-se por ninhos ou tecas 
névicas ao nível da camada basal; o 
intradérmico é caracterizado pela disposição 
em ninhos ou cordões de células névicas em 
plena derme, já bem menores do que quando 
ainda localizadas na epiderme, sendo 
separadas da epiderme por verdadeira faixa 
colágena (faixa de Unna); o nevo composto 
apresentaria a associação histopatológica dos 
dois. Na infância, predominam os nevos 
juncionais, enquanto no adulto predominam 
os intradérmicos; do mesmo modo, o número 
de nevos diminui muito a partir da 5a 
década. 
 
 Clínica 
Inicialmente, a lesão é uma mácula enegrecida 
que, à medida que vai se tornando elevada, 
fica cada vez mais despigmentada. As lesões 
evoluem para pápula ou nódulo e podem 
ganhar aspecto papilomatoso ou pedunculado; 
a cor também varia, de preto a cor da pele, 
passando por castanho, amarelo, azulado e 
marrom; a quantidade varia de uma, poucas 
ou, mais raramente, dezenas. 
Algumas peculiaridades são observadas em 
cada tipo de nevo. 
Os juncionais são planos ou minimamente 
elevados, porém de superfície bem lisa e sem 
pelos, de cor acastanhada com tendencia para 
o negro 
 
os nevos 
palmares, plantares, genitais e de mucosa 
costumam ser juncionais; são mais frequentes 
na infancia ou adolescencia. 
Os nevos intradérmicos, em geral, são da cor 
da pele ou discretamente acastanhados, com 
aspecto hemisférico, superfície às vezes 
anfractuosa e, muitas vezes, com alguns 
pelos discretos; às vezes há telangiectasias, 
sendo uma característica própria dos adultos. 
Outro aspecto morfológico exclusivo do nevo 
intradérmico do adulto é serem lesões 
Figura 1 Nevo juncional. 
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pedunculadas ou polipoides, como sacos 
enrugados de aspecto ide ̂ntico ao dos 
fibromas moles. 
Os nevos compostos são discretamente 
elevados e mais pigmentados do que os 
intradérmicos; a superfície muitas vezes é 
papilomatosa 
 
Nevo melanocítico 
congenito 
O nevo melanocítico conge ̂nito (NMC) ocorre 
em cerca de 1% dos recém-nascidos e, em 
geral, é maior do que os adquiridos. Pode ser 
classificado conforme o seu diâmetro: 
o Pequenos menores que 1,5 cm 
o Médios 1,5 a 20 cm 
o Gigantes > 20 cm 
Essa divisão é importante pois a 
transformação para melanoma ocorre entre 
2 a 5% dos nevos gigantes (NMCG) 
(aproximadamente metade desses casos nos 
primeiros 5 anos de vida), e em torno de 1% 
dos não gigantes. O risco de transformação 
é maior na infância. 
A lesão clínica apresenta superfície rugosa, 
densamente pilosa e de cor matizada, do 
castanho ao preto. Os NMCG podem ocupar 
todo um membro ou toda uma área do corpo 
(nevo em calção, em bota etc.), 
representando também um grave problema 
estético e psicológico. Frequentemente são 
acompanhados de NMC pequenos (lesões 
satélites) que também podem ser sede de 
melanoma. A diferenciação pode ser feita com 
segurança através da hibridização do genoma, 
que é considerado o padrão-ouro. Em cerca 
de 80% dos casos ocorre mutacão no gene 
NRAS. Pacientes com NMC, quando em 
localizac ̧ão axial posterior e/ou com múltiplas 
lesões satélites, podem apresentar 
concomitante infiltrac ̧ão das leptomeninges, 
configurando quadro de melanose 
neurocuta ̂nea, que pode estar associado a 
retardo mental e epilepsia; transformação 
para melanoma primário do sistema nervoso 
central pode ocorrer. 
 
 
 Histologia 
Os NMC são pequenos e de difícil 
diferenciação com os nevos adquiridos, 
geralmente são nevos compostos ou 
intradérmicos. 
Tratamento 
Se necessária, deve-se proceder à exérese 
cirúrgica do nevo melanócitico com margens 
de 2 a 3 mm. 
Se possível fazer a retirada antes dos 
12 anos 
Figura 2nevo intradérmico 
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Células produtoras de 
melanina 
Melanócitos epidérmicos, 
responsáveis por: 
o Mancha melânica. 
o melanose solar 
o lentigo simples 
o Efélides ( sardas) 
o Lentigo maligno 
Melanócitos Dérmicos 
o Mancha mongólica. 
o nevo azul 
células Nevicas 
o nevos melanocíticos, tanto o congênito 
quanto o adquirido 
Melanoma 
É tumor maligno originário dos melanócitos, 
em geral de localização cutânea primária, 
podendo, eventualmente, surgir em outras 
áreas (olhos, mucosas, meninges e outros); 
o melanoma da pele é muito mais prevalente 
que as formas não cutaneas. Esses tumores 
caracterizam-se por seu potencial 
metastático e consequente letalidade. 
Um número razoável de casos origina-se de 
nevo preexistente. 
o É o câncer cutâneo mais maligno. 
o Representa 4% dos cânceres de pele, é 
responsável por 75% das mortes 
o origina-se de células produtoras de 
melanina ( melanócitos e células nevicas) 
em até 70% dos casos não há lesão prévia 
o Câncer potencialmente fatal por isso a 
importância da detecção precoce da 
doença, evitando assim metástase e 
morte 
o Pela sua gravidade deve-se fazer parte do 
exame físico a procura de lesões suspeitas 
e reconhecimento delas. 
o produz metástase para os reformados 
através da corrente sanguínea, os locais 
mais comuns de metástase são: cérebro, 
pulmão, fígado, ossos e pele. 
 
Etiologia e epidemiologia 
o Só nos Estados Unidos um 1 cada 74 
indivíduos desenvolveram melanoma. 
o está ligado com o aumento das atividades 
reativas em ambientes abertos com 
exposição solar. 
o alterações na camada de ozônio 
possivelmente são responsáveis pelo 
aumento do melanoma. 
o O Mecanismo de ação dos raios 
ultravioleta não está claro, mas parece 
ser responsável por alterações no reparo 
do DNA e supressão da nossa querida P53 
o A diminuição das células de Langerhans. 
o Os filtros químicos protegem contra a 
radiação do tipo o UVB, porém são menos 
eficientes contra a radiação do tipo UVA. 
 
 Fatores de risco 
o pele clara, cabelos loiros ou ruivos, olhos 
azuis ou verdes, tendência a efélides 
(sardas) e queimaduras a exposição solar. 
o exposição solar é um grande fator de 
risco, principalmente para pacientes que 
apresentaram queimaduras de segundo 
grau na infância. 
o histórico familiar de melanoma 
o nevo melanocítico gigante ou múltiplos 
nevos displásticos. 
 
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 Etiopatogenia 
o Idade mais frequente entre 30 e 60 anos 
o é raro na infância e na puberdade. 
o Pela Classificação de Fitzpatrick, os tipos 
I e II tem 2 a 3 vezes mais chances de 
desenvolver o melanoma. 
o É mais frequente no sexo masculino. 
o No sexo masculino é encontrada no tronco 
e nas mulheres nos membros inferiores. 
o há uma certa disposição genética, casos 
familiares representam cerca de 5% dos 
melanomas, mutação no gene supressor 
tumoral principalmente no P53 
Regra	do	ABCDE	
Na identificação deve atentar-se: 
A- Assimetria das lesões	
B- Bordo das lesões	
	
C- Cor da lesão	
	
D- Diâmetro	
	
E- Elevação	
	
	
Sinais de alerta para 
melanoma 
o Tudo tamanho em mais de 0,5 cm. 
o alteração na coloração, coloração irregular. 
o alteração na forma, irregularidades de 
contorno. 
o aparecimento de módulos 
o prurido ou sangramento das lesões. 
 
Classificação clínica 
histopatológica 
Classicamente, o melanoma é dividido em 
quatro formas clínicas: lentigo maligno, 
melanoma extensivo superficial, nodular e 
acral, qualquer das formas clínicas,com o 
tempo, pode ulcerar e sangrar. 
 
1. Melanoma maligno extensivo superficial 
o É o tipo mais 70%, frequentemente está 
associado com lesões nevicas. 
o Nos homens o local mais acometido é o 
tronco e o dorso, nas mulheres prevalece 
nos MMII. 
o De aspecto levemente elevado com 
margens e coloração irregulares. 
o A presença de células atípicas em 
epiderme e derme. 
 
 
2. Melanoma nodular 
o É o mais frequente depois do extensivo 
superficial cerca de 15 a 30% 
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o apresenta lesão nodular, com placas ou 
pólipo de coloração negro azulada, de 
evolução rápida em homens localizados 
preferencialmente no tronco e nas 
mulheres nos membros inferiores 
o Acomete principalmente a 5ª década de 
vida 
o Localização dérmica atingindo segundaria 
mentia epiderme 
o tem prognóstico mais grave 
 
3. Melanoma lentiginoso Acral. 
o É a forma mais comum em negros, 
asiáticos idosos a partir da 6ª década de 
vida. 
o Localiza-se na região : plantar, palmar, 
periungueal e subungueal 
o Tem fase de crescimento horizontal, 
geralmente diagnosticado nessa fase, 
depois cresce verticalmente com potencial 
para metástase 
 
4. lentigo maligno melanoma. 
o Surge sobre melanose maligna, é o mais 
raro (5%) 
o nódulos com pigmentação irregular que 
correspondem a melanócitos invadindo a 
derme. 
5. Melanoma amelanotico. 
o são mais espessos, provavelmente pela 
demora em se reconhecer a lesão como 
maligna. 
o Mais frequente no sexo masculino em 
torno da sexta década de vida, e em áreas 
fotoexpostas. 
 
 Lentigo maligno 
o lesões com predomínio em face 
principalmente dos idosos 
o causada pela exposição a radiação 
ultravioleta sobre os melanócitos, O que 
leva ao aumento da atividade de melanose 
solar que resulta no surgimento de 
atípicas celulares (lentigo maligno) 
o é considerada a forma de melanoma in 
situ que posteriormente invade a derme 
causando o melanoma lentigo no Maligno 
o Apresenta mancha acastanhada ou negra 
que se estende lentamente podendo 
chegar a vários centímetros. 
o apresenta bordas e pigmentação 
irregulares podendo surgir nódulos, 
ulceração e sangramento. 
 
 
 
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 Diagnostico 
São pontos importantes: 
o aparecimento, ab initio, de manchas ou 
nódulo de crescimento rápido; 
o alterações de cor e tamanho de nevos 
preexistentes; 
o sintomatologia. 
A suspeita clínica de melanoma fundamenta-
se na regra do ABCDE: 
A, assimetria; 
B, bordas irregulares e denteadas; 
C, variacão da cor; 
D,diametro maior que 0,6 cm; 
E, evolucão, ou seja, qualquer alteracão que 
tenha ocorrido na lesão; anteriormente, E 
referia-se a elevacão, aumento da espessura. 
Outro ponto que tem sido valorizado em 
relação a lesões suspeitas é o sinal do 
“patinho feio”, que é baseado na 
apresentação clínica de uma lesão que se 
torna suspeita por destoar, em apare ̂ncia, 
das demais circunvizinhas. 
o A dermatoscopia é fundamental, mas deve 
ser confirmada pelo exame histopatológico 
e, excepcionalmente, pela imuno- 
histoquímica. 
o A biopsia deve ser excisional, porém em 
lesões extensas ou situadas em locais 
anatômicos nobres, uma biopsia incisional 
é permitida; deve incluir a parte mais 
elevada da lesão e a mais pigmentada nas 
planas. As margens de ressecção da lesão 
suspeita devem ser de 2 a 3 mm. 
o Histologia de lesoes suspeitas ver invasão 
de derme (índice de Breslow) 
 
 Diagnóstico diferencial 
o queratose seborréica, basocelular, 
dermatofibroma, angioma trombosado 
 Evolução 
o apresentam grande potencial para 
metástase, o que é diminuído com 
diagnostico precoce. 
o Depende do nível da espessura (tumores 
com espessura abaixo de 0.76mm em 10 
anos foi acima de 90%) 
o As metástases podem ser locais,regionais 
e siste ̂micas 
o As primeiras surgem próximas até 2mm 
da cicatriz 
o Metástases Em trânsito para linfonodos 
surgem além de 2 cm, em linfonodos 
regionais 
o Prognóstico avaliar Clarck e Breslow. 
 
Tratamento da lesão primária 
 Excisão com margens de segurança 
Espessura (mm) Margem ( cm) 
In-situ 0,5 cm 
< 10 mm 1,0 cm 
De 1,0 a 4,0 mm 2,0 cm 
Acima 4,0 cm 2,0 cm 
 
Quando diagnosticado precocemente, ele é 
facilmente tratado e tem prognóstico 
excelente. 
Tratamento local, regional 
(linfadenectomia) 
o Terapêutica- aplicada quando 
encontra se linfonodos clinicamente 
significativos. 
o Eletiva- na impossibilidade de efetuar a 
biópsia de linfonodo Sentinela, está 
indicada nas seguintes situações: 
-Espessura entre 1,5 a 4 mm em homens 
no tronco 
- Tumores Com seguimento difícil 
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-Tumores primário próximo de drenagem 
linfática. 
o Seletiva (linfonodo sentinela) 
-Tumor primário maior que 1 mm, com 
ulceração ou sinais de regressão nível 4 de 
Clark. 
 
 Taxa de sobrevida 
após cirurgia. 
quando há envolvimento de linfonodos, as 
taxas são: 
o metástase linfática, sobrevida de 38%. 
o metástase disseminada, sobrevida de 5%. 
 
 Acompanhamento 
o controle periódico, por um período de 4 
a 6 meses 
o tumores com menos de 1 mm a cada 6 
meses, por 2 anos 
o Em tumores maiores, acompanhamento 
por 5 anos. 
o exame clínico, deve-se examinar 
periodicamente o local da retirada do 
câncer e palpação dos linfonodos. 
o exame de imagem, RX de tórax 
o quando o tumor primário tiver mais de 4 
mm ou com linfonodo acometido a 
probabilidade de metástase em 5 anos é 
de 50% (Quimio-imunoterapia)