Doenças Desmielinizantes do Sistema Nervoso Central

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Júlia Figueirêdo – PROBLEMAS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO 
DOENÇAS DESMIELINIZANTES DO SISTEMA 
NERVOSO CENTRAL: 
ESCLEROSE MÚLTIPLA: 
A esclerose múltipla (EM) é uma doença 
autoimune com caráter inflamatório, 
marcada por placas de desmielinização no 
SNC, responsáveis por disfunções 
neurológicas diversas. 
A epidemiologia desse quadro se direciona 
principalmente a mulheres jovens (cerca de 
30 anos) e brancas, havendo influência 
geográfica sobre o número de casos, maior 
em países afastados do equador. 
No Brasil, a distribuição desse quadro 
não é homogênea, indicando 
influências étnico-geográficas 
nesse processo. 
 
Padrão de dispersão geográfica para a EM 
A etiologia da EM ainda é desconhecida, 
porém há uma contribuição importante entre 
aspectos imunológicos, com a perda de 
autotolerância, e ambientais, como 
infecções virais (EBV), tabagismo ou 
depleção de vitamina D. 
Observa-se também a influência de 
fatores genéticos no 
desenvolvimento dessa doença, 
relacionados principalmente a 
alterações nos alelos do HLA de 
cromossomos específicos 
 
Mecanismo etiopatogênicos da esclerose múltipla 
Uma vez que a inflamação na EM é restrita 
ao sistema nervoso central, supõe-se que 
as alterações ao sistema imunológico criam 
linfócitos B/T seletivos a autoantígenos 
dessa região. 
Duas hipóteses explicam esse processo, a 
saber: 
 Modelo intrínseco do SNC: alterações 
neurológicas diretas provocam a 
liberação de autoantígenos, que 
alcançam a circulação por drenagem 
linfática ou por transporte mediado por 
células dendríticas; 
 Modelo extrínseco do SNC: eventos 
sistêmicos, como a proliferação de vírus 
leva ao desenvolvimento de respostas 
imunes aberrantes às células 
encefálicas. 
As células da micróglia também podem 
auxiliar na instalação da EM, levando a 
secreção de citocinas inflamatórias, 
radicais livres, quimiocina e glutamato. 
 
 
 
Com o avanço da doença, respostas 
sistêmicas passam a ser menos 
expressivas, com aumento dos infiltrados 
monocíticos e linfocitários difusos 
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Principais contribuintes fisiopatológicos na Esclerose 
Múltipla 
Como principais características da 
esclerose múltipla é possível destacar a 
perda neuronal e a desmielinização, sendo 
a primeira a mais importante, causando 
incapacidade permanente. 
Esse comprometimento aos axônios 
pode tanto ser agudo, em focos 
inflamatórios novos, ou de instalação 
insidiosa, mais comuns em lesões 
crônicas 
 
Aspectos fisiopatológicos em esclerose múltipla 
Os principais mediadores do bloqueio de 
condução neural (intermitente ou completo) 
são as citocinas pró-inflamatórias e o óxido 
nítrico, que causam hiperexcitabilidade de 
axônios desmielinizados. 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Os sinais e sintomas causados pela EM 
são diversos, produtos da desmielinização 
de áreas difusas do SNC, como: 
 Neurite óptica: cursa com dor ocular, 
agravada pela movimentação, além de 
perda visual central e diminuição na 
percepção de cores. Normalmente 
regride em 2-6 meses; 
 Mielite aguda (com mais sintomas 
sensitivos); 
 Síndrome de tronco encefálico e 
cerebelar: marcada por vertigem (ou 
instabilidade postural) e oftalmoplegia, 
que pode causar diplopia; 
 Transtornos motores (hiperreflexia e 
paraparesia); 
 Dor neuropática; 
 Espasticidade; 
 Declínio de funções cognitivas: é 
progressivo, podendo afetar a atenção, 
a percepção visuoespacial e a 
velocidade de processamento dos 
pensamentos; 
 Fadiga; 
 Disfagia; 
 Transtornos esfincterianos; 
 Diminuição na função sexual; 
 Fenômenos paroxísticos: o fenômeno 
de Lhermittte, apesar de não ser 
patognomônico, é bastante encontrado 
na EM, caracterizado por uma sensação 
de choque irradiada para os membros 
inferiores ao fletir a coluna vertebral. 
O retorno da condução nervosa pode criar 
novos internodos mielinizados, que junto 
a plasticidade cortical permite a 
reorganização de funções clínicas, 
“compensando” a perda neuronal 
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Principais impactos sistêmicos da esclerose múltipla 
DIAGNÓSTICO: 
O diagnóstico da EM será consolidado a 
partir de dos critérios de McDonald, que 
contemplam achados clínicos, exames de 
imagem e parâmetros laboratoriais, 
permitindo assim descartar outras 
manifestações neurológicas semelhantes. 
 
Estratificação diagnóstica da EM a partir dos critérios 
de McDonald 
Os surtos, importantes para a definição de 
esclerose múltipla, são definidos como 
agravamento de disfunções neurológicas 
com duração > 24 horas, sem ocorrência de 
febre ou outros sinais de infecção. 
Esses déficits podem retroceder total 
ou parcialmente, e nota-se que 
todas as manifestações 
desenvolvidas num mesmo mês 
fazem parte de um único surto. 
 
Padrões fenotípicos de progressão da EM 
de acordo com a frequência de novos surtos 
A ressonância magnética é o exame de 
imagem mais utilizado na avaliação da EM, 
sendo marcada por hiperintensidade em 
T2, principalmente nas regiões 
periventricular, justacortical, infratentorial e 
medular. 
Os dedos de Dawson são os 
principais sinais radiológicos dessa 
condição. 
 
Dedos de Dawson (oval azul), sinal típico de 
esclerose múltipla na ressonância magnética 
A punção do líquido cefalorraquidiano 
também pode ser utilizada na investigação 
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dessa doença como uma forma de descarte 
de outras causas. 
Normalmente os resultados contam 
com celularidade e proteína 
normais, além da presença de 
bandas oligoclonais sinais de 
disseminação da doença e do 
aumento da síntese de IgG. 
 
A detecção de bandas oligoclonais no líquor é um 
importante marcador da esclerose múltipla 
Dentre os principais diagnósticos 
diferenciais da EM, destacam-se: 
 Doenças inflamatórias 
granulomatosas (ex.: LES, miastenia 
gravis); 
 Doenças infecciosas (ex.: AIDS, 
meningites e brucelose); 
 Leucodistrofias; 
 Síndromes medulares isoladas; 
 Vasculites. 
TRATAMENTO: 
O controle da EM, principalmente em sua 
forma recorrente-remitente, consiste no 
uso de medicamentos modificadores da 
doença, que buscam reduzir a 
neuroinflamação e modular a degeneração 
neuronal. 
Os principais representantes desse 
grupo são os interferons, os 
anticorpos monoclonais 
(alemtuzumab) e o fumarato de 
dimetila. 
Nesse contexto, podem ser empregadas 
duas abordagens distintas, a saber: 
 Estratégia de escalonamento: se inicia 
com o uso de fármacos de 1ª linha, que 
pode ser revisto, em caso de recidivas 
contínuas, para o emprego de 
medicamentos mais eficazes, porém 
mais caros e menos seguros; 
 Estratégia de indução: é recomendada 
para quadros de evolução rápida, com 
atividade elevada. Aqui, o objetivo é 
provocar remissão persistente de modo 
direto a partir de moduladores altamente 
eficazes. 
 
Fármacos usados no manejo de pacientes com EM 
 
 
 
Dentre as medidas não farmacológicas 
usadas com êxito na EM, podem ser 
evidenciadas o exercício físico, a 
fisioterapia e a terapia ocupacional. 
NEUROMIELITE ÓPTICA: 
A neuromielite óptica (NMO ou doença de 
Devic) é um outro exemplo de doença 
desmielinizante e inflamatória, com 
acometimento predominante sobre a 
medula e os nervos ópticos. 
O manejo dos surtos em esclerose múltipla 
é feito majoritariamente com corticoides 
(metilprednisolona) 
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Sua epidemiologia é semelhante à da 
EM, afetando principalmente 
mulheres de 30 a 40 anos. 
 
Mecanismo de modulação imunológica associada a 
desmielinização da NMO 
Pontos marcantes dessa doença são a 
ocorrência de ataques de neurite óptica 
bilateral aguda, que causam perda visual, e 
a mielite transversal, promovendo 
fraqueza, paraparesia simétrica ou atémesmo disfunções vesicais. 
 
 
 
 
A mielite transversal longitudinalmente 
extensa, acometendo ao menos três 
segmentos vertebrais vistos numa 
ressonância, pode corresponder a 
manifestação primária da NMO. 
O tratamento da neuromielite óptica tem 
como obrigatório o manejo de ataques 
agudos, também realizado com altas doses 
de metilprednisolona, reservando a troca 
plasmática terapêutica para pacientes 
refratários. 
Para prevenir novos episódios, é 
recomendada a imunomodulação. 
 
A “conformação” da neurite óptica pode ser 
usada para diferenciar a NMO da EM, pois 
a última apresenta quadros unilaterais (o 
mesmo pode ser observado na mielite, que 
tende a ser assimétrica na esclerose)