Síndromes Demenciais e Neurodegenerativas

Prévia do material em texto

Júlia Figueirêdo – PROBLEMAS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO 
SÍNDROMES DEMENCIAIS E 
NEURODEGENERATIVAS: 
A demência pode ser definida como uma 
diminuição da capacidade cognitiva 
prévia de um indivíduo, afetando seu 
desempenho em vários domínios, como 
memória, atenção, socialização, 
capacidade motora e linguagem. 
O principal fator de risco para o 
desenvolvimento de quadros 
demenciais é a idade avançada. 
A maior causa dessas manifestações são 
doenças neurodegenerativas, como a 
doença de Alzheimer, porém quadros não-
demenciais também podem estar 
associados, como traumas, intoxicações e 
infecções. 
Classificação de quadros demenciais 
Degenerativa x Não Degenerativa 
Mecanismo de início (precoce ou tardio) 
Forma de evolução (rápida ou insidiosa) 
Reversibilidade (ou não) do quadro 
Possíveis classificadores para a demência 
Quanto a fisiopatologia, dois processos 
estão intimamente relacionados ao declínio 
neurológico, representados pela perda 
neuronal e por disfunções em circuitos de 
neurotransmissores. 
A avaliação do paciente deve contar com a 
realização do mini exame do estado 
mental, que atua como método de triagem 
para quadros de deterioração cognitiva, 
investigando os seguintes aspectos: 
 Orientação; 
 Memória imediata; 
 Atenção/cálculo; 
 Evocação; 
 Linguagem. 
É necessário mudar o ponto de corte 
do exame conforme o grau de 
escolaridade do paciente, visto que 
ele emprega diversas habilidades 
conceituais (soletração e cálculo). 
A bateria breve também pode ser aplicada, 
analisando a memória incidental, imediata 
(não pontuam), a capacidade de 
aprendizado e a evocação de informações. 
São usadas figuras com objetos 
comuns, contornando os problemas 
decorrentes da diferença de 
escolaridade. 
Frente a alterações nos dois instrumentos 
supracitados, pode ser aplicada a escala de 
Pfeffer, que identifica a capacidade e 
autonomia funcional do indivíduo em 
atividades diárias (ex.: ficar sozinho em casa, 
tomar remédios por conta própria). 
Os critérios diagnósticos para a demência 
elencados pelo DSM-V são: 
A. Evidência de declínio cognitivo 
significativo a partir de um nível prévio 
de desempenho em ao menos um 
domínio (citados anteriormente), 
baseada em: 
 Queixas do próprio indivíduo ou 
informações coletadas pelo 
informante do paciente; 
 Desempenho insatisfatório em testes 
neuropsicológicos (ex.: mini exame do 
estado mental). 
B. Interferência sobre a execução de 
tarefas diárias, necessitando de 
assistência em diferentes níveis; 
C. Alterações não limitadas a episódios de 
delirium; 
D. Comprometimentos não melhor 
explicados por outro transtorno mental. 
Para excluir diagnósticos diferenciais, alguns 
exames complementares devem ser 
realizados, a saber: 
 Hemograma; 
 Glicemia de jejum; 
Júlia Figueirêdo – PROBLEMAS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO 
 Ureia e creatinina; 
 Eletrólitos; 
 Albumina sérica; 
 Aminotransferases e gama-GT; 
 TSH e T4 livre; 
 Dosagem sérica de B12; 
 Sorologias para HIV e sífilis; 
 Tomografia ou ressonância de crânio. 
Em alguns casos, podem ser indicadas a 
punção lombar, eletroencefalograma, 
detecção de metais pesados na urina ou 
arteriografia. 
DOENÇA DE ALZHEIMER: 
A doença de Alzheimer é a causa mais 
frequente de demência na população idosa, 
com incidência anual de 7 a 14 casos a cada 
mil habitantes, aumentando conforme a 
idade. 
Para além do envelhecimento, outros são o 
histórico familiar, mutações, hipertensão, 
diabetes, obesidade, tabagismo e 
hipercolesterolemia. 
Alguns fatores de proteção, no 
entanto, são a alta escolaridade, 
fatores alimentares, atividade física e 
a atividade intelectual produtiva 
(“exercício” neurológico). 
 
 
 
 
A fisiopatologia do Alzheimer pode ser 
resultante da perda neuronal por placas 
beta-amiloides insolúveis (cascata 
amiloide) e da formação de emaranhados 
insolúveis de proteína Tau, que degradam 
neurônios por apoptose intracelular. 
Os aglomerados beta-amiloides irão 
inibir a deflagração da potenciação 
de longa duração, cujos sinais são 
mantenedores do funcionamento 
neuronal e da consolidação de 
memórias. 
 
Formação dos emaranhados de Tau a partir da 
desestruturação dos microtúbulos 
Essas alterações ocorrem principalmente no 
hipocampo, região necessária a 
consolidação de memórias, e em núcleos 
colinérgicos (núcleo basal de Meynert). 
 
Comparação anatomopatológica entre o cérebro 
saudável e aquele afetado por Alzheimer 
O quadro clínico apresenta início 
insidioso, com déficits de memória 
As alterações genéticas mais associadas 
ao Alzheimer são nos genes da pré-
senilina 1 e 2, gene da apolipoproteínas 
E2 e E4 e nos genes da proteína beta-
amiloide (presente no cromossomo 21) 
Júlia Figueirêdo – PROBLEMAS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO 
episódica, diminuição da fluência verbal e 
desorientação espacial. Há também 
anosognosia, redução ou ausência de 
percepção individual sobre o quadro. 
Sintomas comportamentais, como 
agressividade, e do humor, como 
apatia, são frequentemente 
observados. 
 
 
 
 
O diagnóstico do Alzheimer é clínico, se 
valendo de critérios postulados pelo DSM-V 
como forma de descartar outras etiologias. 
Além de atender aos indicadores de 
demência, devem estar presentes: 
A. Início insidioso, entre meses e anos; 
B. Histórico claro de disfunção cognitiva 
informado pelo acompanhante; 
C. Evidência de déficit cognitivo 
amnésico (mais comum, com perdas no 
aprendizado e evocação recente) ou não 
amnésico (alterações na linguagem e em 
funções visuo-espaciais); 
D. Ausência de doenças cardiovasculares 
substanciais ou de outras demências 
primárias. 
Os exames complementares solicitados 
são os mesmos aplicáveis à demência geral, 
porém, na análise de imagens, observa-se 
atrofia mesial temporal. 
 
Atrofia temporal, evidenciada por perda de massa 
encefálica 
Biomarcadores e a presença de alterações 
liquóricas (excesso de proteína Tau e 
depleção de beta-amiloide) também 
complementam o diagnóstico. 
 
Atividade da proteína Tau e das proteínas amiloides 
entre indivíduos saudáveis e portadores de 
Alzheimer 
Análises tomográficas da atividade 
energética cerebral também podem observar 
a presença de hipometabolismo ou 
hipoperfusão tempoparietal. 
TRATAMENTO DA DOENÇA DE ALZHEIMER: 
O tratamento, não curativo, deve ser 
multidisciplinar, tendo como objetivo o 
manejo dos sintomas e a preservação da 
capacidade funcional do indivíduo. 
Em casos leves, são indicados os 
anticolinesterásicos, fármacos capazes de 
elevar os níveis de Ach na fenda sináptica, 
podendo desacelerar a progressão da 
doença. 
Seus representantes são o donepezil 
(menor risco de hepatotoxidade e 
maior comodidade posológica), a 
rivastigimina. A galantamina e a 
tacrina. 
Nas apresentações mais graves, por sua 
vez, emprega-se a memantina, um 
antagonista dos receptores de glutamato 
frequentemente associado a um dos 
medicamentos acima. 
Acometimentos das funções motoras 
somente são vistos nas fases finais da 
doença (dificuldade de deambular), 
acompanhados por déficit cognitivo grave 
Júlia Figueirêdo – PROBLEMAS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO 
 
Posologia dos principais medicamentos usados no 
tratamento da doença de Alzheimer 
 
 
 
 
DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL: 
A demência frontotemporal é a segunda 
causa mais frequente de demência 
degenerativa de início precoce, podendo 
afetar todas as idades. Sua incidência é de 
cerca de 4 casos a casa 100 mil habitantes. 
Os sintomas são caracterizados por 
mudanças de comportamento e 
personalidade de início insidioso, com 
presença de ações sociais inadequadas, 
menor tolerância à frustração, atos motores 
repetitivos e perda de insight. 
Ainda que ocorram prejuízos nas 
funções executivas, a memória 
encontra-se preservada. 
São sintomas frequentes: 
 Desinibição(atos impulsivos ou perda 
do decoro); 
 Apatia; 
 Diminuição da empatia (indiferença); 
 Comportamentos compulsivos ou 
estereotipados; 
 Hiperoralidade. 
O diagnóstico é clínico, confirmado pela 
presença de 3 ou mais dos sintomas 
supracitados, podendo também ser 
evidenciado por atrofia dos lobos frontais 
e temporais anteriores visível em exames 
de imagem. 
O tratamento dessa forma de demência 
também não é curativo, mas sim de manejo 
sintomático, se valendo de inibidores 
seletivos de recaptação de serotonina ou 
de serotonina e noradrenalina, além de 
medidas não farmacológicas. 
DOENÇA DE PARKINSON: 
A Doença de Parkinson (DP) corresponde a 
um distúrbio neurodegenerativo crônico e 
progressivo que acomete o SNC. Suas 
origens remontam à perda de neurônios 
dopaminérgicos, cruciais para a realização 
de movimentos voluntários. 
A ausência dessas estruturas, em especial 
na substância nigra, compromete o 
controle motor do indivíduo ao hiperativar 
neurônios colinérgicos do corpo estriado, 
desencadeando o quadro clínico típico dessa 
doença. 
 
 
 
 
Quanto a epidemiologia, observa-se 
predomínio dentre homens, com pico aos 
80 anos, o que torna a doença de Parkinson 
um problema de saúde pública no contexto 
do envelhecimento populacional. 
Outros aspectos associados são a 
exposição a pesticidas, traumas 
cranioencefálicos prévios e uso de 
betabloqueadores. 
A genética também promove contribuições 
importantes, havendo maior risco de 
desenvolver DP em indivíduos com 
histórico familiar do quadro. Diversos 
estudos identificaram múltiplos genes e 
Antioxidantes, como vitamina E e 
seleginina (que também age como inibidor 
da monoamina oxidase) podem ser usados 
para aumento da sobrevida e na evitação 
do risco de institucionalização 
A patogênese da DP também está 
associada ao acúmulo de corpos de 
Lewy, afetando o SNC em sentido caudal-
rostral, com início gradual dos sintomas 
Júlia Figueirêdo – PROBLEMAS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO 
proteínas que agem como potencializadores 
para a doença. 
As manifestações clínicas típicas são 
representadas pelo conjunto tremor de 
repouso, bradicinesia, rigidez (roda 
denteada) e instabilidade postural. 
A marcha parkinsoniana, outro 
achado relevante, é marcada por 
passos curtos sem movimento dos 
braços e com projeção do tronco para 
a frente. 
 
 
 
 
 
Progressão clínico-temporal na doença de Parkinson 
DIAGNÓSTICO: 
A confirmação diagnóstica da DP é obtida a 
partir de sinais clínicos e do descarte de 
outros quadros que promovam 
parksonismo, como demência vascular, 
paralisia supranuclear progressiva, doença 
de Wilson e o uso de certos medicamentos 
(haloperidol, metoclopramida). 
O tremor essencial pode ser 
distinguido da DP a partir de seu 
impacto funcional, direcionado 
principalmente a motricidade fina. 
Atualmente não há biomarcadores 
laboratoriais específicos para essa 
doença, porém a PET-scan, uma forma de 
tomografia, pode detectar depleção 
dopaminérgica no cérebro, ainda que esse 
não seja um método muito acessível no 
diagnóstico geral. 
 
Biomarcadores em estudo para uso na investigação 
da DP como forma de excluir outras causas 
TRATAMENTO: 
O principal representante do manejo da 
doença de Parkinson é a Levodopa, que age 
como precursor da dopamina no SNC. A 
dose prescrita deve aumentar 
gradualmente, pois a passagem pela 
barreira hematoencefálica é diminuída. 
A administração desse medicamento 
deve ser feita ao menos uma hora 
antes das refeições, pois tem seu 
efeito diminuído por alimentos 
ácidos ou ricos em vitamina B6. 
 
 
 
Como efeitos adversos desse 
medicamento, destacam-se: 
 Hipotensão; 
 Náuseas e anorexia; 
 Confusão, desorientação, insônia ou 
pesadelos; 
 Discinesia (2 anos após o início do uso); 
 Efeito on-off (oscilação sintomática entre 
energia e apatia, tal como um interruptor); 
 Deterioração de fim de dose 
(encurtamento do período de ação da 
Levodopa, aumentando a intensidade 
dos sintomas). 
Um achado semiológico importante é o 
sinal de Myerson, no qual o paciente não 
consegue deixar de piscar após ser 
estimulado por toques repetidos na glabela 
A Levodopa isolada apresenta meia-vida 
curta, sendo necessárias múltiplas 
administrações diárias 
Júlia Figueirêdo – PROBLEMAS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO 
De forma a potencializar a absorção e 
aumentar a comodidade terapêutica dessa 
droga, a Levodopa pode ser associada a 
Carbidopa (mais comum) ou à benzerazida. 
Tal combinação ainda acaba por diminuir os 
efeitos adversos citados anteriormente, 
devendo ser evitada em 
gestantes/lactantes, e pacientes com 
doenças renais, hepáticas ou 
cardiorrespiratórias. 
 
Alteração expressiva na curva de absorção e 
disponibilidade da Levodopa isolada ou em 
associação 
 
 
 
 
 
 
A selegilina, um inibidor seletivo de MAO-
B (desvia-se dos efeitos indesejados 
associados a essa classe), também pode ser 
usada junto à Levodopa, promovendo a 
inibição da degradação dopaminérgica. 
São manifestações secundárias 
decorrentes do uso a sudorese, a 
insônia e cefaleia. 
O uso de anticolinérgicos diretos 
(biperideno ou difenildramina), responsáveis 
por bloquear receptores muscarínicos, 
deve ser reservado a pacientes jovens com 
predominância de tremores. 
Sua administração em indivíduos com 
> 65 anos está associada a confusão 
mental, borramento visual e 
alterações vesico-intestinais. 
A Amantadina também é um fármaco de 
emprego seletivo, principalmente como 
adjuvante ou nas fases iniciais da doença, 
onde atua com moderado impacto sobre a 
liberação e a recaptação de dopamina. 
Dentre os efeitos adversos, 
destacam-se o edema maleolar, 
alucinações, insônia, tontura e 
confusão. 
 
Comparação da eficácia de fármacos usados no 
tratamento da DP sobre vários de seus sintomas 
Os inibidores da COMT (Entalcapona e 
Tolcapona) são compostos que ampliam a 
concentração de Levodopa que atinge o 
SNC, devendo ser administrados em sua 
combinação com a Carbidopa 
A Tolcapona pode causar 
hepatotoxicidade fatal