Oncologia - Nauseas e vomitos

Prévia do material em texto

NÁUSEAS E VÔMITOS
Sites recomendados:
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/nausea/healthprofessional
ASCO Guideline for Antiemetics in Oncology: Update 2006
ESMO.org
Anos 80 surgiram a ultima classe de anti-serotoninérgicos que são usados para tratar náuseas e
vômitos.
Grande avanço nesses medicamentos a partir dos anos 90. Atualmente o tratamento está bem
melhor, sendo raro os pacientes que não conseguem tolerar a quimio por causa desses efeitos.
____________________________________________________
NAUSEA e VOMITOS
O que causa:
▪ Quimioterapia (principalmente)
▪ Radioterapia
▪ Imunoterapia
▪ Complicações Metabólicas hipo e hipernatremia
▪ Complicações Cirúrgicas oclusão intestinal.
Fenômeno subjetivo e desagradável lembrando uma onda sentida na garganta e epigástrio que
pode ou não culminar com vômito.
Náusea e Vômitos são diferentes mas possuem a mesma fisiopatologia.
Retching: arrancos de vômitos, “força” – paciente com ruptura de esôfago, vômito seco (ou seja,
sem conteúdo gástrico)
Importante: Cisplatina: tipo de quimioterápicos. Os esquemas que utilizam a cisplatina são
muito relacionados ao alto risco de náusea e vômitos;
Classificação das Náuseas e Vômitos:
Modelos relacionados a quimioterapia:
▪ Agudos (menos de 24h da quimio)
▪ Tardios (mais de 24h da quimio)
▪ Antecipatórios (que ocorre antes da quimio)
▪ Náusea e Vômitos crônicos (mais de 1 semana – não necessariamente é só por conta da
quimio)
▪ Relacionados Quimioterapia e Radioterapia
Algumas drogas podem fazer náuseas entre 24-72h após a quimio então quando eu sei disso é
necessário fazer a profilaxia antes do tratamento.
Antecipatório: alguns pacientes que desenvolve a náusea e vômito mesmo sem passar pela
quimio (o cheiro, o local da gatilho) vômitos de difícil controle e sem relação com a
quimioterapia. → é um mecanismo cortical, de reflexo→ tratamento muito difícil
Relacionado com o cachorro de Pavlov: toda a vez que ele dava comida para o cachorro ele
tocava um sino, e então toda vez que o cachorro escutava o sino ele salivava. Ou seja, é um
reflexo condicionado.
Alguns dados:
70 - 80% pacientes N/V
10 - 44% N/V antecipatórios
Ou seja, é importante fazer a prevenção para que o paciente não aprenda a ter náuseas e
vômitos antes da quimio (antecipatórios).
Crianças, mulheres, pessoas com hiperatividade ou ansiedade tem mais chance de vomitar
Homens e pessoas que ingerem bebida alcoólica com frequência têm menos chances
Fatores associados:
▪ Tipo de Quimioterapia (qual o tipo da droga)
▪ Esquema de Quimioterapia (quantas vezes ao dia ou na semana)
▪ Combinação de Medicamentos (combinação com 3 drogas possuem mais chance)
▪ Característica do Paciente (mulheres, jovens, não fumantes, etc).
____________________________________________________
FISIOPATOLOGIA
É mediada por SNA; e possui 2 centros anatômicos e fisiológicos: CTZ (zona do gatilho), EC
(centro do vômito);
Verde: zona do gatilho ou quimiorreceptora
Laranja: centro do vômito
As duas vias se comunicam
Zona do gatilho do Vômito: 4 ventricular bilateral, acessível ao sangue e líquor, rico em
receptores para/neurotransmissores várias drogas estimulam as células do intestino que por
sua vez estimulam o centro do vômito
Centro do vômito: bilateralmente na área reticular (próxima aos centros salivar e respiratório)
por isso na náusea e vômito aparece salivação e controle dos esfíncter esofafianos para
vomitar, além de ser coordenado com a respiração.
Os estímulos podem vir de diversos locais (ex: pode vir por medicamentos que liberam
neurotransmissores que vão estimular o centro do vômito)
Pode ter náuseas e vômitos não relacionados a drogas, por dor intensa, por estímulos do vago,
ou por movimentos que estimulem o labirinto ou cerebelo que produza isso.
FISIOPATOLOGIA DOS VÔMITOS AGUDOS:
Ocorre por liberação de neurotransmissores – ( neurotransmissores estimulam as cel do CTZ e
enterocromafins); início e propagação de estímulos aferentes, estímulo do centro do vômito;
córtex cerebral (cheiro, sabor, psicogênico e dor); sistema vestibular-labirinto; estímulos
periféricos
**Labirintite aguda: não tem substância liberada, somente estímulo da córtex que vai até o centro
do vômito.
FISIOPATOLOGIA DOS VÔMITOS ANTECIPATÓRIOS:
Estímulo condicionado, pavloviano: cheiros, locais, pessoal de saúde; independe da quimio.
Fatores de risco para N/V ANTECIPATÓRIOS:
▪ Ter tido N/V antes
▪ < 50 anos
▪ N/V após última QMT moderada, severa ou intratável;
▪ Sensação de calor após QMT
▪ Sudorese após a última QMT
▪ Enjoos, fraqueza após a última QMT
▪ Ansiedade intensa
▪ Hiperreatividade do SNA
▪ Expectativa de N/V antes da QMT
▪ Pós QMT tontura, cefaleia longa latência N/V após a QMT
▪ Potencial emetogênico da QMT
Segundo o prof o melhor tratamento para náuseas e vômitos antecipatórios é não deixar que o
paciente aprenda a ter esses sintomas
____________________________________________________
TRATAMENTO
Depende do tipo de N/V: 
Depende de vários fatores: qual o QTM, qual a classificação
Fatores de risco N/V QMT:
Alto risco cisplatino 99%, alto risco não cisplatino 30-90%, risco intermediário 10-30% , baixo risco
<10%
Tudo o que está do lado direito do x aumenta a chance de náusea e vômito.
AGENTES ANTIEMÉTICOS:
▪ Antagonistas da dopamina: fenotiazina, benzatimas substituídas, butirofenonas;
▪ Antagonistas da serotonina
▪ Corticoides (potente antieméticos, descobriu-se isso em pacientes que faziam quimio e
tinham leucemia, que usa muito corticóide, e repararam que estes pacientes
praticamente não tinham N/V, e aí descobriu-se o papel importante deles nesta via)
▪ Canabinóides (não é muito efetivo então não faz muita diferença no uso como
antiemético); para pacientes terminais ele aumenta o apetite, seda um pouco e ajuda um
pouco com N/V
▪ Bloqueadores da substância P (mais usado nas N/V tardios, );
Citou também que acupuntura não resolve, e usar gengibre faz diferença.
FENOTIAZINA
CLORPROMAZINA E PRÓ CLORPROMAZINA (não tem no Brasil)
São antagonistas da dopamina;
Ação antiemética menos potente que anti serotoninérgicos; seda bastante; reação
extrapiramidal (torcicolo); hipotensão se adm rapidamente; Normalmente não é usado, somente
em casos de pacientes muito ansiosos, ou psiquiátricos.
METOCLOPRAMIDA: - BENZAMIDA SUBSTITUÍDA → era a mais usada!
▪ Antagonista dopamina D2
▪ Mais efetivo em doses altas
▪ Provavelmente antagonista serotonina
▪ Atua na zona do gatilho e periferia
▪ Fecha o esfíncter inferior do esôfago
▪ Aumenta o esvaziamento gástrico
▪ Síndrome extrapiramidal, principalmente em crianças;
▪ É uma droga barata
▪ Droga boa e barata; mas pode dar síndrome das pernas inquietas
Principal droga depois dos antagonistas da serotonina → Plasil
10mg de 6/6, em pacientes de quimio usa-se 0,5g por kg é bom mas gera muito efeito colateral
agitação psicomotora e extrapiramidal
BUTIROFENONAS: DROPERIDOL E HALOPERIDOL:
▪ Butirofenona –bloqueador d2
▪ Antiemetico potente
▪ Reação extrapiramidal
▪ Hipotensão sedação
ANTAGONISTAS DE SEROTONINA:
▪ Bastante usados
▪ Ondansetrona, Tropisetron, granisetrona, palestrina
▪ Bloqueio serotonínico na CTZ e outras áreas SNC
▪ Antiemese igual ou superior a metoclopramida
▪ MCP dose alta
▪ Melhor perfil toxicológico
**a diferença entre eles é o tempo de ação.
Efeitos colaterais dos SETRONS: Cefaleia, constipação, fadiga, boca seca, raros casos de
trombocitopenia, insuficiência renal e fenômenos trombóticos → em geral, entretanto, tem
menos efeito!
**antigamente era pouco usado devido ao custo alto, hoje seu preço reduziu bastante e só não
usamos em caso do paciente ficar muito sonolento;
Não tem diferença oral e parenteral – considerar se o paciente consegue engolir bem.
____________________________________________________
ASCO GUIDELINES
VÔMITOS AGUDOS:
▪ Uma dose de corticosteroides e mais uma dose de anti 5HT3
▪ Inibidor 5HT3: oral x parenteral dose equivalência Corticosteroides: oral/parenteral – dose
única
▪ Antagonistas de dopamina: Butirofenonas, Fenotiazinas, Canabinóides não paraAlta
Emetogenicidade (nesse caso usa Corticosteróides + Setron)
▪ Adjuvantes:
o Benzodiazepínicos e anti histamínicos
o Adjuvantes/ não antiemético
o Combinação de antieméticos – Inibidor de 5HT3 e + corticoides
Alto risco que usa cisplatino: Inibidor serotonina + corticoide + bloqueador da subs P
Alto risco não cisplatino: inibidor de serotonina + corticoide + bloqueador da subs P
Risco intermediário: corticoide apenas
Baixo risco: Sem antiemético
Combinação QMT: Apropriado para o maior risco
Múltiplos dias: Apropriado para maior risco diariamente
VÔMITOS TARDIOS:
** Aprepianto + fosapepianto **
Corticoides: MTC ou inibidor 5HT3 + corticoide
Alto risco cisplatino: Corticoide + MTC ou inibidor de 5HT3
Alto risco não cisplatino: Corticoide + MTC ou inibidor 5HT3
Intermediários/ baixo risco: sem antieméticos
NÁUSEAS E VÔMITOS ANTECIPATÓRIOS:
Evitar que ele vomite; sedar para que ele não vomite;
Prevenção: antiemese rigorosa
Tratamento: comportamentais