FICHA CLINICA ODONTOLÓGICA 2012_1_14 Frente e Verso

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Nº de prontuário:________________________
DADOS PESSOAIS:
NOME: _________________________________________________________
SEXO: ___________ COR: ___________ DATA DE NASCIMENTO: ___ /___ /___
ENDEREÇO: _____________________________________________________
CEP: ________-____
CIDADE: _________________________ FONE: ( ) ____-________________
PROFISSÃO: _____________________________________________________
IDENTIDADE: ____________________________________________________
CARTÃO DO SUS: _________________________________________________
ENCAMINHADO PARA:
_____________________________ EM: ___ /___ /___
_____________________________ EM: ___ /___ /___
_____________________________ EM: ___ /___ /___
_____________________________ EM: ___ /___ /___
_____________________________ EM: ___ /___ /___
INVENTÁRIO DE SAÚDE: 
 SIM NÃO
01. Está ou esteve em tratamento médico há menos de 2 anos? 
02. Toma algum medicamento? Qual? ____________________ 
03. Apresenta ou apresentou:
3.1 - Doenças Cardíacas
3.2 - Hipertensão
3.3 - Febre reumáti ca com lesão cardíaca
3.4 - Hepati te. De que ti po? _________________________
3.5 - Tuberculose
3.6 - Doenças sexualmente transmissiveís
3.7 - Anemia
3.8 - Diabetes
3.9 - Problemas renais ou gastrointesti nais 
3.10 - Hemofi lia
Em caso de resposta afi rma va em alguma das perguntas acima, exigir liberação médica
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
 SIM NÃO
04. Já fez tratamento Psiquiátrico medicamentoso?
05. Desmaios ou convulsões?
06. Alergia a algum medicamento? Qual? __________________
07. Já fez transfusão de sangue?
08. Já fez cirurgia?
09. Outra doença grave?
10. Tendência a hemorragia?
11. Se do sexo feminino:
11.1 - Está grávida?
11.2 - Está na menopausa? 
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
12. Exames das Necessidades Data: ___ /___ /___
( ) Gengivite ( ) Periodonti te 
( ) Lesões cariosas/ ( ) Probabilidade de Endo. 
 Necessidades restauradoures ( ) Exodonti a
( ) Indicação Cirúrgica ( ) Indicação Protéti ca 
13. Descrição das Patologias:
( ) Tecidos Moles: ____________________________________________
( ) Tecidos Duros: ____________________________________________
( ) Disfunção do Aparelho Estomatognáti co 
 ATM ____________________________________________________
 Dor Crânio Facial __________________________________________
14. Em caso de reconsulta, atualize os dados indicando a data.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
 
FACULDADE DE ODONTOLOGIA 
DISCIPLINA DE CLÍNICA ODONTOLÓGICA 
 
Paciente: ____________________________________ Prontuário: _________ 
Gênero: ___________________ Data de nascimento: ____/____/__________ 
Telefones de contato: _____________________________________________ 
 
 
ENTREVISTA DIALOGADA 
Queixa principal: 
 
 
 
 
Histórico Médico Anterior 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
História Sócio-Odontológica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hábitos relacionados à saúde bucal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO 
Lesão(ões) intraóssea(s) ou de tecido(s) mole(s) ( )ausente(s) ( ) presente (s) 
 
Descrição das lesões 
 
 
 
Lesão L1 L2 L3 
Tamanho (cm) 
Lesão 
Fundamental 
 
Cor 
Consistência 
Sintoma(s) 
Duração 
Tratamento prévio 
Diagnóstico clínico 
Conduta 
Biópsia indicada? ( )sim ( )não ( )sim ( )não ( )sim ( )não 
 
Observações:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Avaliação Inicial do Controle de Placa Supragengival 
 
Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação Initermediária do Controle de Placa Supragengival 
Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________ 
 
 
 
 
 
 
8 7 6 5 4 3 2 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 
8 7 6 5 4 3 2 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 
8 7 6 5 4 3 2 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 
8 7 6 5 4 3 2 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 
Avaliação Dentária + Fatores Retentivos de Placa 
DENTE D V M L/P O 
Exame Rad 
BW/Periap 
Teste 
Sens. pulpar TRATAMENTO PROPOSTO 
18 
17 
16 
15 
14 
13 
12 
11 
21 
22 
23 
24 
25 
26 
27 
28 
38 
37 
36 
35 
34 
33 
32 
31 
41 
42 
43 
44 
45 
46 
47 
48 
 
CPOS:______ CPOD:_____ Exame radiográfico 
LNCI Lesão Não Cavitada Inativa # Lesão Não Cariosa Cervical 
LNCA Lesão Não Cavitada Ativa P Pigmentação 
LCI Lesão Cavitada Inativa ER Erosão 
LCA Lesão Cavitada Ativa A Ausente 
RP Restauração Provisória * Cálculo 
S Selante PF Prótese Fixa 
Am Restauração Amálgama RR Resto radicular 
R Restauração Resina AVG Aumento de volume gengival 
CIV Rest. Cim. Ion. Vidro 
D Restauração/Prótese Defeituosa 
Ex Extraído 
EI Extração Indicada 
En Endodontia 
 
 CPOD CPOS 
LNCa 
LNCi 
LCa 
LCi 
O 
P 
Total 
D1 D2 D3 
 
Ao passar a limpo, utilizar as cores: 
Azul – história anterior 
Verde – lesão de cárie inativa 
Vermelho – lesão de cárie ativa 
 
Avaliação Periodontal Inicial 
 
 
 
Avaliação Periodontal Intermediária 
 
Exame dos maus posicionamentos dentários 
TIPO DE MAU POSICIONAMENTO Dentes 
Giroversão 
Extrusão 
Inclinação 
Outros 
 
Exame Simplificado da Oclusão 
Exame clínico da musculatura do 
sistema mastigatório 
 
 
 
 
Exame clínico das Articulações 
Têmporo-Mandibulares 
 
 
 
 
Exame clínico das relações 
intermaxilares funcionais 
 
 
 
 
Observações 
 
 
 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES SOLICITADOS 
 
Exame Radiográfico 
Tipo de radiografia Achados mais significativosTeste de Sensibilidade Pulpar 
Dente Parâmetro de 
comparação 
Resultado 
 
 
Exames complementares relacionados à cárie 
 Data 
 / / 
Data 
 / / 
Dieta FA 
FS 
FSER 
Saliva FS 
CT 
m.o . Stp 
Lb 
 
Modelos Articulados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Biópsia e exame histopatológico 
Data Tipo Número Laudo Resultado 
 
 / / 
 
 
 
 / / 
 
 
 
 / / 
 
 
 
 
 
Considerações gerais sobre o diagnóstico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Plano de tratamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Evolução do controle de placa supragengival 
Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______ 
 
 
 
 
 
 
 
Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________ 
 
 
 
 
 
 
 
Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______ 
 
 
 
 
 
 
 
Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________ 
 
 
 
 
 
 
 
Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______ 
 
 
 
 
 
 
8 7 6 5 4 3 2 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 
8 7 6 5 4 3 2 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 
8 7 6 5 4 3 2 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 
8 7 6 5 4 3 2 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 
8 7 6 5 4 3 2 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 
 
 
Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________ 
 
 
 
 
 
 
 
Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______ 
 
 
 
 
 
 
 
Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________ 
 
 
 
 
 
 
 
Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______ 
 
 
 
 
 
 
 
Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 7 6 5 4 3 2 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 
8 7 6 5 4 3 2 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 
8 7 6 5 4 3 2 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 
8 7 6 5 4 3 2 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 
8 7 6 5 4 3 2 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 
AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO 
Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______ 
 
 
 
 
 
 
 
Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO PERIODONTAL FINAL 
 
 
 
 
 
8 7 6 5 4 3 2 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 
8 7 6 5 4 3 2 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 
AVALIAÇÃO PÓS-TRATAMENTO DE CÁRIE 
 
DENTE 
D V M L/P O 
18 
17 
16 
15 
14 
13 
12 
11 
21 
22 
23 
24 
25 
26 
27 
28 
38 
37 
36 
35 
34 
33 
32 
31 
41 
42 
43 
44 
45 
46 
47 
48 
 
CPOS:______ CPOD:_____ 
LEGENDA 
LNCI Lesão Não Cavitada Inativa FR Fratura 
LNCA Lesão Não Cavitada Ativa Ex Extraído 
LCI Lesão Cavitada Inativa EI Extração Indicada 
LCA Lesão Cavitada Ativa En Endodontia 
FL Fluorose A Ausente 
MF Má Formação * Cálculo 
LCNC Lesão Cervical Não Cariosa PF Prótese Fixa 
FD Faceta de Desgaste RR Resto radicular 
ER Erosão AVG Aumento de volume gengival 
RP Restauração Provisória 
S Selante 
Am Restauração Amálgama 
R Restauração Resina 
CIV Rest. Cim. Ion. Vidro 
D Restauração/Prótese Defeituosa 
EXAME RADIOGRÁFICO 
CORES: 
Azul- História Odontológica anterior 
Verde- Lesões inativas 
Vermelho- Lesões ativas 
COMPOSIÇÃO DO ÍNDICE CPO 
 
 CPOD CPOS 
LNCa 
LNCi 
LCa 
LCi 
O 
P 
Total 
 
D1 D2 D3 D 4 
	Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
	Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
	Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
	Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
	DENTE
	Evolução do controle de placa supragengival
	Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
	Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
	Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
	Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
	Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
	Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
	Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
	Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
	Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
	Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
	Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
	Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
	DENTE
	Página em branco
	Evolução do Paciente 2 folhas.pdf
	Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
	Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
	Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
	Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
	DENTE
	Evolução do controle de placa supragengival
	Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
	Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
	Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
	Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
	Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
	Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
	Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
	Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
	Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
	Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
	Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
	Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
	DENTE
	Página em branco