Pneumonias comunitárias - PEDIATRIA GERAL

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PEDIATRIA GERAL 
 
 
Compreende a fixação e a multiplicação bacteriana no trato 
urinário. A infecção pode ser localizada ou acometer todo o 
trato urinário. Chama-se de infecção urinária baixa quando 
o acometimento está localizado na bexiga, e de pielonefrite 
quando há fixação bacteriana no parênquima renal. 
 
Epidemiologia 
▪ Correspondem a 1/4 de todas as doenças e mortes 
entre crianças nos países em desenvolvimento; 
▪ Cerca de 2 a 3% das IRA evoluem para infecção do 
parênquima pulmonar, das quais 10 a 20% evoluem para 
óbito, contabilizando 1,2 milhão de óbitos por ano; 
▪ No Brasil a suspeita de pneumonia é primeira causa de 
internação e segunda causa de óbito em crianças 
menores de 5 anos; 886 casos de óbitos infantis em 
2016; 
▪ Nos países em desenvolvimento 15 milhões de menores 
de 5 anos irão a óbito em um ano, desses, 3 milhões 
morrem de pneumonia. 
 
Fatores de risco 
Desnutrição, baixa idade, comorbidades e gravidade da 
doença, que podem concorrer para o óbito. Outros fatores, 
como baixo peso ao nascer (possibilidade maior de 
complicação), permanência em creche, episódios prévios de 
sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, 
vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas (estrutura 
higiênica, condições financeiras para manter uma boa 
alimentação) e variáveis ambientais. 
 Alto risco para infecções pelo pneumococo. 
 
Etiologia 
Os vírus são os principais agentes de pneumonia em crianças 
menores de 5 anos: 
▪ O vírus sincicial respiratório (VSR) é o mais 
frequentemente encontrado, seguido dos vírus influenza, 
parainfluenza, adenovírus e rinovírus. 
▪ Menos frequentemente, outros vírus podem causar 
PAC, como varicela-zóster, coronavírus, enterovírus, 
citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes simples, 
vírus da caxumba e do sarampo e hantavírus. 
▪ Mais recentemente, o metapneumovírus humano 
(HMPV), o bocavírus e um coronavírus mutante – 
associado à síndrome respiratória aguda grave (SARS) – 
têm sido associados à PAC. 
▪ Os vírus podem ser responsáveis por até 90% das 
pneumonias no 1º ano de vida e por 50% dos casos na 
idade escolar. 
Os agentes bacterianos, por outro lado, são os principais 
responsáveis pela maior gravidade e mortalidade por PAC na 
infância. 
▪ Streptococcus pneumoniae ou pneumococo é o principal 
agente bacteriano de PAC; tem ainda, Haemophilus 
influenzae e Staphylococcus aureus; 
▪ A frequência de coinfecção vírus-bactéria em pacientes 
com PAC tem variado de 23 a 32%; 
M. tuberculosis no Brasil: pensar em tuberculose quando 
tiver uma pneumonia de curso arrastado, porque 
tuberculose é de curso endêmico no Brasil. 
 
 
 
Quadro clínico 
Pode variar com a idade da criança, o estado nutricional, a 
presença de doença de base e o agente etiológico; mais grave 
nas crianças mais jovens, desnutridas ou que apresentam 
comorbidades. 
Os principais sinais e sintomas da PAC são: febre, tosse, 
frequência respiratória elevada (taquipneia) e dispneia, de 
intensidades variáveis. Sintomas gripais, como otite média, 
são comuns. Algumas crianças apresentam dor abdominal, 
principalmente quando há envolvimento dos lobos 
pulmonares inferiores. Pode ou não ter alteração da ausculta 
respiratória, pode ocorrer redução do frêmito toracovocal. 
- Pontos de corte para taquipneia: 
 < 2 meses: FR ≥ 60 irpm; 
 2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm; 
 1 a 4 anos: FR ≥ 40 irpm. 
 
Grave: PAC e tiragem subcostal; 
Muito grave: PAC + recusa de líquidos, convulsões, 
sonolência excessiva, estridor em repouso, desnutrição 
grave, batimento de asa do nariz e cianose; 
 
Em menores de 2 meses, são considerados sinais de 
doença muito grave: recusa alimentar, convulsões, 
sonolência excessiva, estridor em repouso, febre ou 
hipotermia, além da tiragem subcostal grave. 
 
▪ Identificar doenças de base (cardiopatias, síndromes 
aspirativas, pneumopatias crônicas, imunodeficiências, 
doenças neuromusculares); 
▪ Quadros de pneumonia afebril: em lactentes, podem 
cursar com antecedentes de conjuntivite e parto vaginal, 
e sugerem infecção por C. trachomatis. Em crianças 
maiores de 5 anos, é comum tosse coqueluchoide e 
história de contato com pacientes com quadro 
semelhante. Sugere PAC por Mycoplasma pneumoniae. 
▪ Piodermites e/ou lesões osteoarticulares antecedendo 
PAC grave, podem ocorrer na pneumonia estafilocócica. 
 
Sinais de perigo 
Quando fazer referência imediata ao hospital: 
PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS 
 
 
OBS: FR e tiragem têm, respectivamente, sensibilidade e 
especificidade de 77 e 58%, nível de evidencia II e grau de 
recomendação B; enquanto a detecção de crepitações com 
o uso do estetoscópio tem sensibilidade e especificidade de 
53 e 59%, respectivamente. 
 
Diagnóstico diferencial 
 
Diagnósticos diferencias de quadros que cursam com sibilância 
 
OBS: Em crianças com menos de 1 ano de idade, outras 
causas de sibilância são: insuficiência cardíaca, refluxo 
gastroesofágico, doença pulmonar congênita 
(broncodisplasia), entre outras. 
 
Radiografia 
A radiografia de tórax não deve ser realizada de rotina para 
o diagnóstico de pneumonia em crianças sem sinais de 
gravidade, sem necessidade de tratamento hospitalar, uma 
vez que não há evidências que altere o resultado clínico. 
 
É indicada: 
▪ Recomendada nos casos graves que demandam 
internação; 
o Pneumonia com hipoxemia, desconforto 
respiratório, entre outros sinais de gravidade; 
o Falha de resposta ao tratamento em 48 a 72h ou se 
piora progressiva. 
o Falha de resposta ao tratamento em 48 a 72h ou se 
piora progressiva, para verificar se há complicações 
(empiema, pneumotórax, escavação); 
o Paciente hospitalizado (incidências PA e perfil). 
 
 Sugestivo de Pneumonia Bacteriana 
o Consolidação alveolar; 
o Pneumatoceles; 
o Derrames pleurais; 
o Abscessos. 
▪ Sugestivo de vírus Pneumonia atípica 
o Imagens intersticiais; 
o Associadas a vírus e Mycoplasma pneumoniae ou 
Chalamydia pneumoniae. 
 
Raio-x normal 
 
Radiografia de tórax normal em AP apontando as principais 
estruturas anatômicas identificáveis. AE – Átrio Esquerdo, VE – 
Ventrículo Esquerdo, AD – Átrio direito, LS – lobo superior, LM – 
lobo médio, LI – lobo inferior. 
*boa penetração: avaliar as vertebras; penetração muito 
boa= ver todas as vértebras. 
 
Pneumonia bacteriana 
 
Pneumonia adquirida na comunidade (Streptococcus 
pneumoniae) (a) e (b): imagem PA e perfil demonstram uma 
consolidação no segmento lateral do lobo médio do pulmão 
direito. 
 
 
a) Radiografia de tórax em PA mostrando consolidação alveolar 
em lobos inferiores esquerdo e direito devido a uma infecção por 
S. pneumoniae. b) Radiografia de tórax em PA demonstrando 
um envolvimento intersticial difuso periférico e bilateral. 
 
 
Radiografias frontal (PA) e perfil mostram consolidação 
(pneumonia pelo Streptococcus pneumoniae) de lobo superior 
direito. Observar o limite cissural nítido (setas) e a presença de 
broncobramas aéreos. 
 
 
 
Radiografia de tórax, evidenciando área de consolidação no lobo 
superior esquerdo, associada à imagem radiolucente, de 
configuração nodular. Outra imagem radioluscente de 
configuração nodular e halo denso é visibilizada no lobo inferior 
esquerdo. 
 
 
Na radiografia efetuada com raios horizontais as imagens 
nodulares apresentam níveis hidroaéreos, sendo compatíveis 
com abcessos pulmonares. Abaixo da hemicúpula diafragmática 
esquerda observa-se a bolha gástrica distendida (achado 
frequente em recém-nascidos). 
 
 
Radiografia efetuada no 36º dia de vida demonstrou persistência 
do abcesso apenas no lobo superior esquerdo. 
 
 
Radiografia de tórax de uma criança de 12 meses com espaço 
cístico aéreo em local de uma pneumonia prévia, 
correspondendo a uma pneumatocele (setas pretas). 
 
 
Radiografia de Tórax em PA demonstrando velamento de 
aproximadamente dois terços do hemitórax esquerdo, com o 
sinaldo menisco na região lateral (seta), caracterizando um 
derrame pleural. 
 
Outros exames 
▪ Exames inespecíficos 
o Leucograma; 
o Proteína-C reativa >ou= 40 a 100 mg; 
o Pró-calcitonina > ou =0,75 a 2 ng/ml; 
▪ Métodos microbiológicos 
o Hemocultura: contribui para a definição do perfil 
epidemiológico na comunidade; 
o Liquido pleural; 
o Cultura do escarro: tem pouca utilidade prática, por 
não diferenciar infecção de colonização. 
▪ Métodos imunológicos 
o Sorologia; 
o Detecção de antígenos; 
o PDR (polymerase chain reaction): método caro, 
mas utilizado em pesquisas; 
▪ Métodos invasivos: comorbidades, imunodeficiências 
primarias, imunodeprimidos, pneumonias nosocomias 
graves, e aqueles com quadros graves que não estejam 
respondendo ao tratamento antimicrobiano. 
o Broncoscopia com lavado broncoalveolar 
o Biopsia pulmonar a céu aberto 
 
Quando internar 
▪ menores de 2 meses; 
▪ presença de tiragem subcostal; 
▪ convulsões; 
▪ sonolência excessiva; 
▪ estridor em repouso; 
▪ desnutrição grave; 
▪ ausência de ingestão de líquidos; 
▪ sinais de hipoxemia; 
▪ presença de comorbidades (anemia, cardiopatias, 
pneumopatias); 
▪ problemas sociais; 
▪ falha na terapêutica ambulatorial; 
▪ complicações radiológicas (derrame pleural, 
pneumatocele, abscesso pulmonar). 
 
 Unidade de terapia intensiva; 
▪ Insuficiência respiratória; 
▪ Sepse; 
▪ Incapacidade de manter SpO2 >92% com fração 
inspirada de O2 (FiO2)>0,6; 
▪ Aumento da taquipneia/taquicardia com dificuldade 
respiratória grave; 
▪ Fadiga respiratória; 
▪ Apneia ou respiração irregular. 
 
Tratamento 
 Ambulatorial 
▪ Amoxicilina é a primeira opção terapêutica no 
tratamento ambulatorial; 
▪ Em crianças maiores de cinco anos a droga de escolha 
também é amoxicilina nas mesmas doses. Devido à 
possibilidade de M.pneumoniae pode-se optar pela 
introdução de macrolídeos (pneumonia atípica), como 
eritromicina, claritromicina ou azitromicina; 
▪ Toda criança com pneumonia, que tenha condições 
clínicas de ser tratada em seu domicílio deve ter uma 
consulta de reavaliação após 48 a 72h do início do 
tratamento ou a qualquer momento se houver piora 
clínica. Caso apresente melhora, o tratamento deve ser 
mantido até completar sete dias. 
▪ Se a criança estiver pior ou inalterada cabe avaliar 
internação hospitalar. 
 
 Hospitalar 
▪ 02 meses a 5 anos 
o Pneumonia sem tiragem intercostal – amoxicilina 
oral; 
o Pneumonia grave – ampicilina parenteral ou 
penicilina cristalina (gentamicina deve ser associada 
nos menores de dois meses) 
o Associação de amoxicilana com inibidores de beta-
lactamase, como o clavulanato ou o sulbactam ou a 
cefuroxima podem ser utilizadas como segunda 
opção; 
o Pneumonia atípica recomenda-se azitromicina ou 
claritromicina. 
 
Complicações 
▪ Derrame pleural: 
o Pode ocorrer dor torácica, dor abdominal ou 
vômitos; 
o Estado geral geralmente mais acometido; 
o Posição antálgica; 
o Cianose devido ao comprometimento da função 
pulmonar; 
o Na inspeção dinâmica, sinais de diminuição da 
expansibilidade; 
o Na palpação, sinais unilaterais de diminuição da 
expansibilidade torácica, frêmito tóraco-vocal 
abolidos e hiperestesia; 
o Macicez à percussão; 
o Diminuição ou ausência de murmúrios vesiculares 
fisiológicos. 
o Necrose pulmonar; pneumatoceles; abcesso 
pulmonar; pneumotórax; atelectasia; fístula 
broncopleural; Hemoptiase; septicemia; 
Broncoquiectasia; 
o Infecções associadas (otite, conjuntivite, sinusite, 
meningite, osteomielite). 
 
Passos para os cuidados com a pneumonia 
▪ Pensar na doença; 
▪ Pensar nos fatores de risco para quadros graves; 
▪ Iniciar a terapêutica; 
▪ Incentivar a prevenção. 
 
12 de novembro: dia mundial contra pneumonia 
Stop Pneumonia 
- Vacinas: 
o Streptococos pneumoniae (pneumococo) 
o Haemoplilus influenzae tipo b (Hib) 
o Coqueluche (tosse convulsiva) 
o Sarampo 
- Implementação de intervenções de água, saneamento, 
higiene; 
- Redução da poluição do ar em ambientes fechados.