introdução às anemias

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ANEMIAS
INTRODUÇÃO
- Estado de queda da hemoglobina no sangue
- Não é uma doença e sim um sinal que existe uma doença
Hematopoiese
Órgão produtor das células sanguíneas: medula óssea
- Na vida uterina, é produzida no saco vitelino → porção de células tronco produzidas
na aorta-dorsal que deriva a hematopoiese definitiva.
- Até os 5 anos de idade é responsável por todo o processo (medula óssea)
- Na idade adulta, ossos longos (ossos da pelve, esterno, ossos do crânio, arcos
costais, vértebras e epífises femorais e umerais) são capazes de gerar células
sanguíneas
- Medula óssea com atividade hematopoiética: medula óssea vermelha → presença
de hemácias e precursores eritróides
- Medula óssea amarela: presente no restante dos ossos, preenchida por tecido
adiposo → pode produzir células sanguíneas mediante estímulos
Célula-tronco ou célula totipotente → célula progenitora de todos os elementos do sangue
(hemácias, plaquetas e leucócitos)
- Pequena quantidade na medula óssea
- Capacidade de se reproduzir quando necessário e dar início ao processo de
diferenciação em múltiplas linhagens celulares hematológicas
- Inicialmente, a célula-tronco se diferencia em dois tipos:
● Linhagem mielóide: dará origem às hemácias, plaquetas, granulócitos e monócitos
● Linhagem linfóide: dará origem aos linfócitos
Linhagem mielóide: se diferencia em dois tipos
- Linhagem eritroide-megacariocítica: formação de hemácias e plaquetas
● Se diferenciam em: progenitores eritróides (eritroblastos) e progenitores da linhagem
megacariocítica (megacarioblastos)
● Processo de maturação do eritroblasto → hemácia (ou eritrócito)
● Megacarioblasto → megacariócito: célula grande, multinucleada, plaquetas
desprendidas do citoplasma
- Linhagem granulocítica-monocítica: formação de granulócitos e monócitos
- Se diferenciam em: progenitores granulocíticos (mieloblastos) e monocíticos
(monoblastos)
- Existem 3 tipos de mieloblasto, cada um originando um dos 3 tipos de granulócito:
neutrófilo, eosinófilo e basófilo.
- Monoblasto dá origem ao monócito → macrófago quando penetra no tecido
conjuntivo
Linhagem linfóide: se diferencia em dois tipos celulares
● Formação do linfócitos B
- O precursor B origina o linfócito B maduro na própria medula óssea
● Formação dos linfócitos T
- Amadurecem no timo
● Os linfócitos maduros irão se concentrar nos tecidos linfóides do organismo
Células “Unidades Formadoras de Colônia”
- Células comprometidas com a formação de uma determinada linhagem
hematológica
- Isso ocorre à medida que os precursores vão se diferenciando
- CFU-E/Mega: célula progenitora eritroide-megacariocítica
- CFU-G/M: célula progenitora granulocítica-monocítica
Elementos maduros do sangue
- Tempo de vida limitado, devendo ser repostos
● Vida média das hemácias: 120 dias
● Vida média das plaquetas: 7-10 dias
● Vida média dos granulócitos: 6-8 horas
- Cada linhagem é regulada de forma independente de acordo com a necessidade
fisiológica do organismo
- Interleucina e fatores de crescimento denominados CSF: mediadores da
hematopoiese → para cada linhagem celular, interleucinas e fatores diferentes.
Eritropoietina e GM-CSF
- Eritropoietina: substância peptídica produzida no parênquima renal, pelas células
tubulares proximais em resposta à hipóxia tecidual.
- Funciona como hormônio regulador da produção de hemácias, estimulando os
progenitores eritróides a formar mais eritroblastos na medula óssea
- GM-CSF: fator estimulador de colônia de granulócitos e monócitos, produzido pelos
macrófagos, fibroblastos e células endoteliais dos diversos tecidos do corpo, em
resposta à inflamação
- Estimula formação de mieloblastos e monoblastos → maior produção de neutrófilos
e monócitos (células de defesa)
ERITROPOIESE
- Primeiras semanas de vida embrionária: células vermelhas nucleadas produzidas no
saco vitelínico
- Segundo trimestre da gestação: responsabilidade do fígado, baço e linfonodos
- Estágios finais da vida fetal: medula óssea
- Determinadas patologias fazem com que as células sanguíneas voltem a ser
produzidas em locais extramedulares → beta-talassemia major, mielofibrose
idiopática ou metaplasia mieloide agnogênica
- Pró-eritroblasto: primeira célula no interior da medula óssea identificada como
pertencente à série eritróide → passa por múltiplas divisões
● Processo de maturação: condensação da cromatina nuclear (maturação do núcleo)
e hemoglobinização do citoplasma
● Citoplasma: azulado (basofílico). A medida que aumenta a concentraão de
hemoglobina, a coloração vai se tornando avermelhada (eosinofílico)
- Ordem de maturação: pró-eritroblasto → eritroblasto basofílico → eritroblasto
policromatofílico → eritroblasto ortocromático (hemácia nucleada) → reticulótico →
hemácia
- Até o eritroblasto ortocromático a célula possui núcleo. Para que se forme o
reticulócito, o conteúdo nuclear deve ser expulso.
- Os ribossomos, ricos em RNA, permanecem no citoplasma do reticulócito,
desaparecendo apenas cerca de um dia após a célula deixar a medula óssea
- Os ribossomos criam um aspecto de rede → reticulócito
- Carência de B12: megaloblastose (ou defeito na síntese de DNA) → assincronia de
maturação núcleo-citoplasma
● Núcleos com cromatina frouxa em células com citoplasma hemoglobinizado
● Células de tamanho maior
FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA
Hemoglobina: carrega oxigênio para os diversos tecidos do organismo
- Síntese: na mitocôndria das células da linhagem vermelha com início da fase
pró-eritroblasto e perpetuando até a formação do reticulócito
- Hemácia: “pacote” de hemoglobina
- Macromolécula: 4 cadeias polipeptídicas denominadas globinas, cada uma com uma
porção heme.
- Globina: vários tipos, nomeada segundo alfabeto grego
- Heme: molécula formada por quatro anéis aromáticos (protoporfirina) com um átomo
de ferro no centro, no seu estado de íon ferroso (Fe2+) capaz de se ligar a O2.
- Cada molécula de hemoglobina é capaz de ligar 4 moléculas de O2 pois contém
quatro grupamentos heme
● Síntese da heme: 2 moléculas de succinilcolina + 2 moléculas de glicina → ALA
(composto pirrólico)
● 4 compostos pirrólicos dão origem a protoporfirina IX que se combina com o Fe+2
para formar a estrutura heme
- No adulto, 97% da hemoglobina circulante possui 2 cadeias alfa e duas cadeias beta
→ hemoglobina A
- 2% possui duas alfa e duas delta → hemoglobina A2
- 1% possui duas alfa e duas gama → hemoglobina F (fetal) → principal Hb da vida
fetal
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS ANEMIAS
● Queda de hemoglobina no sangue, frequentemente acompanhado de queda do
hematócrito e da contagem de hemácias no sangue
● Concentração de hemoglobina normal
- Mulheres: 12 a 15 g/dl
- Homens: 13,5 a 17 g/dl
● Hematócrito: volume ocupado pelos eritrócitos no sangue
- Mulheres: 36% a 44%
- Homens: 39% a 50%
- Valor em torno de 3x maior que a hemoglobina
● Contagem de hemácias no sangue
- Mulheres: 3,8 a 5 milhões/mm³
- Homens: 4,3 a 5,6 milhões/mm³
● Diagnóstico deve ser feito após comparação da dosagem de hemoglobina com
hematócrito e contagem de hemácias
● Pacientes procuram atendimento médico, geralmente, devido a: sinais e sintomas da
doença de base, independente da anemia, sinais e sintomas da anemia ou as duas
situações juntas
SÍNDROME ANÊMICA
● Dispneia aos esforços
● Palpitações, taquicardia
● Intolerância ao esforço
● Cansaço evidente, indisposição (astenia)
● Tontura postural
● Cefaleia
● Descompensação de doenças cardiovasculares (ICC, angina)
● Descompensação de doenças cerebrovasculares
● Descompensação de doenças respiratórias
Paciente pode ser oligossintomático ou mesmo assintomático
Diagnóstico realizado após análise dos exames de rotina
- Os sintomas provém do prejuízo na capacidade carreadora de O2 no sangue,
predispondo hipóxia tecidual e estimulando o coração a aumentar o débito cardíaco
de forma compensatória
- Paciente cardiopata prévio ou anemia aguda grave: ICC de alto débito (pode ser
fatal)
- Paciente com doença cerebrovascular: anemia moderada a grave pode induzir a
rebaixamento
Dificilmente um hematócrito <24% ou hemoglobina < 6g/dl cursam assintomáticos →
capacidade física prejudicada
ADAPTAÇÃO FISIOLÓGICA À ANEMIA
Mecanismos que amenizam a hipóxia tecidual decorrente da anemia:
● Aumento do débito cardíaco: maior fluxo orgânico mantém a oxigenação tecidual,
mesmo com menos O2 por ml de sangue
● Aumento do 2,3 DPG (glicose difosfato) na hemácia: redução da afinidade da
hemoglobina pelo O2, facilitando a extração de O2 pelos tecidos.
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
Anamnese
● Tempo de instalação dos sintomas
- Anemia aplásica, carenciais (ferropriva e megaloblástica), mielodisplasia, anemia de
doença crônica e o mieloma múltiplo → instalação insidiosa
- Anemia hemorrágica aguda e anemia hemolítica autoimune → início abrupto
- Anemia falciforme, talassemias e esferocitose hereditária → início desde a infância
● Sintomas associados
- Nem sempre relacionado ao quadro anêmico porém podem denunciar alguma
doença de base → crises alérgicas na anemia falciforme, dor óssea no mieloma
múltiplo, febre prolongada nas infecções crônicas…)
Exame físico
● Glossite (infecção ou inflamação da língua) e queilite angular (ferida dolorosa no
canto da boca) → anemias carenciais
● Icterícia → anemias megaloblásticas e hemolíticas
● Esplenomegalia → anemia hemolítica, hiperesplenismo ou neoplasias
hematológicas
● Petéquias → possível plaquetopenia, indicativo de anemia aplásica ou leucemia
aguda
● Deformidades ósseas na face e crânio → talassemia
EXAMES COMPLEMENTARES
Inespecíficos
● Hemograma completo
● Contagem de reticulócitos
● Esfregaço do sangue periférico
● Bioquímica sérica convencional
Específicos
● Ferro, TIBC e ferritina séricas
● LDH, bilirrubinas, haptoglobina
● Hepatograma
● Hormônios tireoidianos
● Teste do ACTH → cortisol
● Dosagem de B12 sérica
● Teste de Coombs
● Teste de fragilidade osmótica
● Eletroforese de hemoglobina
● Teste de Ham
● Aspirado/biópsia de medula óssea
Hemograma completo deve conter os seguintes itens
● Hematimetria (contagem de hemácias) → 4 a 6 milhões/mm³
● Concentração de hemoglobina → 12 a 17 g/dl
● Hematócrito → 36 a 50%
● VCM (volume corpuscular médio) → 80 a 100 fL
● HCM (hemoglobina corpuscular média) → 28 a 32 pg
● CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) → 32 a 35 g/dl
● RDW (índice de anisocitose) → 10 a 14%
● Leucometria (contagem de leucócitos) → 5 a 11x10³/mm³
● Plaquetometria (contagem de plaquetas) → 150 a 400 x 10³/mm³
Índices Hematimétricos
Fundamental na avaliação inicial do diagnóstico etiológico das anemias
● VCM (Volume Corpuscular Média): volume médio das hemácias
● HCM (Hemoglobina Corpuscular Média): massa de hemoglobina média das
hemácias
● CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular)
ANEMIAS MICROCÍTICA HIPOCRÔMICAS
Microcitose com VCM < 80 fL
Hipocromia com um HCM < 28 pg e/ou
CHCM < 32 g/dl
● Anemia ferropriva, talassemia, anemia de doença crônica de longa duração, anemia
sideroblástica, anemia do hipertireoidismo
ANEMIAS MACROCÍTICAS
VCM > 100 fL
● Anemia megaloblástica (carência de folato e/ou B12) → maiores níveis de VCM
110-140 fL
● Síndromes mielodisplásicas, anemia aplásica, etilismo, drogas do tipo AZT e
metotrexate, anemia da hepatopatia crônica, anemia do hipotireoidismo, anemias
hemolíticas, anemia da hemorragia aguda
ANEMIAS NORMOCÍTICAS E NORMOCRÔMICAS
● Anemia ferropriva, anemia de doença crônica, anemia da IRC, anemia das
endocrinopatias, anemia aplásica, mielodisplasias, leucemias, câncer metastático,
anemias hemolíticas, anemia por sangramento agudo, anemias multicarencial.
ÍNDICE DE ANISOCITOSE (RDW)
Variação do tamanho das hemácias
- Normal: até 14%
Característico na beta-talassemia minor (próximo de 13%)
Anemia ferropriva: RDW aumentado (em torno de 16%)
LEUCÓCITOS E PLAQUETAS
Pancitopenia (anemia + leucopenia + plaquetopenia) → anemia aplásica e leucemia aguda
- Pancitopenia leve a moderada pode ocorrer na anemia megaloblástica,
mielodisplasias, neoplasias hematológicas ou não hematológicas metastáticas
- Anemia autoimune: plaquetopenia e bicitopenia
- Anemia ferropriva: anemia microcítica hipocrômica com trombocitose
- Anemia + leucocitose + trombocitose → sangramento agudo e síndromes
mieloproliferativas
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
● Células imediatamente precursoras das hemácias
● 0,5 a 2% do total de células vermelhas circulantes
● Presença de reticulócitos: anemias hemolíticas, anemia por hemorragia aguda →
perda periférica de hemácias, sem comprometimento da medula óssea
● Para corrigir a anemia, há intensa proliferação medular da linhagem vermelha →
aumento de hemácias jovens (reticulócitos) na corrente sanguínea
● Presença de reticulocitose: medula está hiperproliferativa (MIELOGRAMA:
HIPERPLASIA ERITRÓIDE)
Anemia hipoproliferativas: carenciais, distúrbios medulares → sem reticulocitose
Anemias hiperproliferativas: hemolítica, sangramento agudo → com reticulocitose
ESFREGAÇO DO SANGUE PERIFÉRICO
Podem-se observar: o tamanho do eritrócito, cromia dos eritrócitos, grau de anisocitose,
poiquilocitose (hemácias de diversos formatos), presença de inclusões hemáticas,
alterações dos leucócitos ou plaquetas típicas de desordens
BIOQUÍMICA SÉRICA
Anemia presente quando a creatinina está acima de 2,5 mg/dl
Anemias hemolíticas: hiperbilirrubinemia indireta, aumento de LDH e redução da
haptoglobina
Anemia megaloblástica: destruição celular dentro da medula óssea (eritropoiese ineficaz),
dosagem de vitamina B12 e ácido fólico
Anemia ferropriva: ferro reduzido, ferritina sérica de < 10 ng/ml
Anemia de doença crônica: ferro reduzido
ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA
Indicado quando o diagnóstico não pode ser feito pelos exames propostos ou quando há
suspeita de leucemia ou mieloma múltiplo.
Presença de megaloblastose e diseritropoiese (indicativo de mielodisplasias)
Uso de corante (azul da Prússia): detecção de sideroblastos → anemia sideroblástica /
depósito de ferro nos eritroblastos e macrófagos medulares → anemia ferropriva de difícil
diagnóstico
ANEMIA APLÁSICA, LEUCEMIA, MIELODISPLASIA, MIELOMA MÚLTIPLO E ANEMIA
SIDEROBLÁSTICA → diagnóstico apenas com o exame de medula óssea
CORPÚSCULOS NAS ANEMIAS
1. Corpúsculo de Howell-Jolly: fragmento de núcleo que deveria ter sido expulso do
eritrócito, antes deste deixar a medula óssea.
- Inclusões grandes e redondas
- Em condições normais: são removidos quando as hemácias passam pelo baço
- Condições que cursam com hipoesplenismo
- Surgem em casos de: esplenectomia, anemia falciforme, doença celíaca
2. Corpúsculo de Pappenheimer: depósitos de ferro
- Inclusões pequenas e periféricas
- Surgem em casos de: anemia sideroblástica e casos de hipoesplenismo
3. Corpúsculo de Heinz: hemoglobina precipitada
- Surgem em casos de: hemoglobinopatias e deficiência de G6PD