Anamnese, EF e Incisões Cirúrgicas

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Anamnese, Exame Físico e Incisões Cirúrgicas 
 
Anamnese e EF 
Anamnese 
 Saber identificar paciente cirúrgico 
 Correlacionar patologia cirúrgica com anamnese e exame 
físico 
 Saber fazer diagnóstico adequado das principais causas da 
cirurgia em pronto socorro 
 Saber identificar através das incisões no exame físico as 
possíveis cirurgias que o paciente foi submetido 
 Elementos importantes da anamnese 
 ID: importante saber sobre a vida do paciente, com o que trabalha etc, 
principalmente devido ao atestado médico necessário para ele (para o 
paciente receber do mesmo jeito no final do mês) 
 QP: conseguir diferenciar se é uma queixa crônica ou aguda 
 HDA: identificar sintoma-guia e descrever suas características, descrevendo a analisando com outras queixas 
cronologicamente. É importante não induzir respostas e deixar o paciente falar sobre sua doença 
 IS: importante saber carga tabágica: quantidade de maços/dia pelo tempo que fuma (em cada maço tem 20 
cigarros): 1 maço/dia há 30 anos: carga 30 maços/ano). É considerado alto a partir de 20 maços/ano 
Dor abdominal 
 Anamnese: características da dor, há quanto tempo (aguda x crônica) 
 Posição antálgica: posição que paciente fica para avaliar a dor 
 Exame físico 
 Inspeção + ausculta: avaliação dos quadrantes (necessário fazer inspeção e depois ausculta para não interferir 
no peristaltismo) 
 Ausculta: 1 min em cada quadrante  fazer em sentido horário devido movimento ordenado, começar com 
fosse ilíaca (quadrante inferior direito) 
 Palpação superficial: uma mão + ponta dos dedos com movimentos circulares. Capaz de detectar lipoma 
 Palpação profunda: bimanual com mão dominante na sensibilidade. Fazer sempre a direita do paciente 
 Exame de toque: avaliar se há fezes, sangue, se teve palpação de lesão 
 
 
Abdome agudo 
 Classificação e causas 
 Hemorrágico 
 Prenhez tubária rota 
 Rotura de cistos hemorrágicos 
 Necrose de tumor com hemorragia 
 Obstrutivo 
 Bridas: fibrinas que são formadas após uma 
cirurgia, podendo grudar uma alça intestinal na 
outra, resultando em obstrução, dificuldade de 
passar gás ou líquido 
 Hérnia 
 Tumor 
 Intussuscepção 
 Infeccioso 
 Apendicite 
 Diverticulite 
 Colecistite 
 Pancreatite 
 Colangite 
 Perfurativo 
 Úlcera perfurada 
 Necrose com perfuração tumoral 
 Diverticulite complicada 
 Perfuração por corpo estranho 
Caso clínico 
ABC, masculino, 66 anos, casado. Vem ao OS com história de dor abdominal de início súbito há 2 dias. A dor é difusa, em 
aperto, sem migração ou irradiação. Intensidade 7/10 e refere episódio prévio semelhante, sendo submetido a cirurgia. 
Relata distensão abdominal, náuseas e vômitos, constipação intestinal há 05 dias, com diminuição da eliminação de fatos, 
referindo eructações há 3 dias. Relata também hiporexia, astenia e nega febre no período. 
 HPP: 4 cirurgias abdominais, sendo a primeira em setembro de 2018 após ferimento por arma branca (FAB) em abdome. 
Submetido a laparotomia de urgência, sendo identificado lesão de cólon transverso, intestino delgado e veia mesentérica 
superior. A segunda cirurgia foi realizada no 2º PO por fístula; sendo a 3ª cirurgia para reconstrução de trânsito intestinal 
+ lise de bridas em 2019. A 4ª cirurgia, em 2020, foi realizada para correção de hérnia incisional. 
EF: REG, abdome distendido (por isso não é possível identificar corretamente os órgãos; se estiver muito distendido, não é 
possível ouvir murmúrio vesicular bem audível), hipertimpânico (aumento de RHA), doloroso à palpação difusa 
OBS: Tratamento de bridas antes de cirurgia: passagem de sonda nasogástrica (retira a pressão, então o que estava 
meio torcido, muitas vezes, diminui a pressão, soltam as bridas). Geralmente espera-se 24h, caso não resolva (paciente 
começa a soltar gases), necessário cirurgia 
 
 
Incisões cirúrgicas 
Laparotomia 
 Definição: “abertura cirúrgica da cavidade abdominal” 
 Etapas da laparotomia 
 Abertura (laparotomia) 
 Exploração da cavidade abdominal: avaliar a 
extensão da patologia e identificar possíveis 
patologias não diagnosticadas 
 Realização da cirurgia 
 Inventário ou revisão: para ter certeza que a 
cirurgia está completa e verificação se não foi 
esquecido nenhum corpo estranho (compressas, 
gazes, etc) 
 Fechamento da cavidade 
 
 Indicações 
 Exposição adequada 
 Espaço suficiente para manobras cirúrgicas 
 Localização de cicatrizes prévias 
 Deve interferir pouco com a função da parede 
abdominal 
 Pouco traumatismo 
 Potencial de sangramento interno 
 Reduzir risco de deiscência 
 Necessidade de abertura rápida 
 Diminuir risco de dor pós-operatória 
 Reduzir risco de hérnia incisional 
 Certeza diagnóstica 
 Desfecho estético 
 Princípios da diérese ideal 
 Seguir as linhas de força da pele (linhas 
perpendiculares que tem maior força de tensão 
do músculo – é na direção dessas linhas o local 
mais adequado para incisão e suturas, melhor 
cicatrização) 
 Extensão e localização adequadas 
 Todos os planos com a mesma extensão 
 Bordos nítidos 
 Respeito aos planos e estruturas anatômicas: o 
apêndice está no quadro inferior direito, então 
tem que abrir de maneira oblíqua para não rasgar 
(e, consequentemente, não sangrar) 
 Se necessário acesso rápido: ir pela linha alba 
(não há muito vaso e nem muito nervo, mas as 
linhas de tensão da pele fazem força, então tem 
maior risco de abrir e a cicatriz) 
 
 
 
Atenção: linhas de tensão são 
perpendiculares ao sentido de 
movimento do músculo sob o qual 
está localizada 
 
 Equipamentos de incisão: bisturi x eletrocautério 
 Sem diferença significativa na taxa de infecção pós-operatória 
 Sem diferença estatística significativa para determinar benefício de um equipamento em detrimento do outro, 
mas a eletrocirurgia é aceitável para incisão e pode diminuir a necessidade de analgésicos no pós operatório 
 Bisturi 
 Maior perda sanguínea (15mL) 
 Maior incisão para realização de incisão (67 segundos) 
 Maior dos PO (24h) 
 Controle de infecção 
 Antissepsia: utilização de clorexidina 
 Antibioticoprofilaxia: cirurgias eletivas de abdome são potencialmente contaminadas, por isso, necessário fazer. 
Cefasolina é geralmente antibiótico de escolha (aproximadamente 30min antes) 
 Higienização das mãos 
 Técnica cirúrgica 
 Classificação das laparotomias 
 Quanto à finalidade 
 Eletivas: objetivo definido e previamente 
agendadas 
 Exploradoras: objetivo de definir diagnóstico 
 Em relação à cicatriz umbilical 
 Supra-umbilical 
 Peri-umbilical 
 Infra-umbilical 
 Em relação à linha média do abdome 
 Medianas: supra-umbilical, infra-umbilical, 
xifo-púbica 
 Paramedianas: direita, esquerda 
 Quanto à complexidade 
 Simples: uma incisão 
 Combinadas (associação de incisões): 
abdominais puras, tóraco-abdominais 
 Em relação aos músculos retos 
 Transrretais: por divulsão 
 Pararretais 
 Interna (Lannander): supra-umbilical, para-
umbilical, infra-umbilical, xifo-púbica 
 Externa (Jalaguier): supra-umbilical 
 Quanto à direção 
 Longitudinal: mediana, paramediana 
(pararretal interna/Lannander e 
externa/Jalaguier) 
 Transversal: supra-umbilical (parcial/Sprengel 
ou total), infra-umbilical (parcial/Pfannestiel e 
Cherney ou total/Gurd) 
 Oblíquas: subcostal (Kocher), diagonal 
epigástrica, estrela supra-umbilical, estrelada 
infra-umbilical (Mc Burney), lombo-abdominal, 
toracolaparotomia e toracofrenolaparotomia 
 Combinadas: rio branco, Kebr (baioneta), 
Mayo-Robson, Alfredo Monteiro 
 
 
 
 
 
Incisões quanto à direção 
 
 Extensão variável 
 Passa pela linha alba ou paralelo a ela 
 Tipos 
 Mediana: supra/infra-umbilical, xifopúbica 
 Paramediana 
 Pararretal interna (Lennander) 
 Pararretal externa (Jalaguier) Linha mediana 
 Localização 
- Linha que vai do apêndice xifoide à sínfise 
púbica, passando pela cicatriz umbilical 
- Abertura: no entrecruzamento das fibras 
da bainha dos mm. reto-abominais, ou seja, 
não há secção de planos musculares 
 Tipos: supra/infra-umbilica, xifopúbica 
 Considerada “incisão universal” pois permite 
acesso a qualquer órgão (intrabdominal e 
retroperitoneal), e acesso mais rápido e 
menos hemorrágico 
 - Acesso 
 Vísceras abdominais 
 Grandes vasos 
 Órgãos pélvicos 
 Órgãos retroperitoneais 
 Obs: difícil acesso a retoperitoneo 
póstero-lateral (hilo real e via cava retro-
hepática) 
 
 Indicações 
- LE: sepse, trauma 
- Rápido acesso 
- Exposição 
- Probabilidade de expandir 
 Vantagem: apenas ramos terminais dos 
vasos sanguíneos e nervos da parede 
abdominal estão localizados na linha alba, 
limitando assim o potencial de sangramento 
ou lesão do nervo 
 Desvantagem: incisões supraumbilicais são 
sujeitas (altas incidências) a eviscerações e 
eventrações (devido ao fato de a região estar 
sujeita e maiores tensões, oferecendo apoio 
inseguro a suturas e má cicatrização) 
 
 Linha paramediana 
 Localização: 1,5 a 2cm à direita ou esquerda da linha mediana, de extensão variável, do rebordo condral até 
o púbis 
- “Secciona-se a lâmina anterior da bainha do músculo reto abdominal, paralelamente à linha mediana, 
afastando-o lateralmente, expondo a lâmina posterior do músculo, que é aberta juntamente com o 
peritônio, na mesma direção e extensão da incisão da lamina anterior (pararretal interna/incisão de 
Lennander)” 
- O músculo reto abdominal pode ser deslocado medialmente (pararretal externa/incisão de Jalaguier) 
quando infraumbilical ou atravessado por divulsão de suas fibras (transretal) 
 
 “Incisão transretal é pouco usada e geralmente empregada em pequenas incisões para confecção de 
estomias (gastrostomia, jejunostomia, colostomia)” 
 Indicação: apêndice, drenagem abscesso 
pélvico 
 Desvantagens 
- Estão localizadas na posição onde as forças 
antagônicas se fazem em direção 
perpendicular à abertura, ou seja, possuem 
tendência em afastar as bordas suturadas 
 risco de deiscência pós-operatória 
- Dolorosa aos mínimos esforços, levando a 
um reflexo de defesa protetor, diminuindo 
a amplitude respiratória, evitando também 
a tosse 
- Complicações pulmonares conhecidas: 
atelectasias pós-operatórias, acúmulo de 
secreção brônquica 
 Acessos: limitado acesso à pelve 
contralateral 
 Planos 
- 2 camadas de fáscia anterior do m. reto 
abdominal 
- Músculo 
- Vasos epigástricos inferiores e nervos 
 Linha paramediana pararretal 
- Indicação: apendicite, drenagem de 
abscesso pélvico 
- Em desuso: denervação do m. reto 
adbominal (atrofia muscular) 
- Incisão paramediana pararretal interna 
(Lennander) 
 Antes de terminar o m. reto abdominal 
 De 2 a 5cm antes de terminar a linha alba 
- Incisão paramediana pararretal externa 
(Jalaguier) 
 Uso limitado devido ao grande risco de 
lesão dos nervos que entram no músculo 
pela borda lateral 
 Localização: segmento infraumbilical 
(permite bom acesso ao ceco, apêndice, 
anexos uterinos, caso seja realizada à 
direita; se for realizada à esquerda, bom 
acesso ao colon sigmoide e aos anexos 
uterinos à esquerda) 
 Linha paramediana infraumbilical (Incisão de 
Battle): nomenclatura/técnica antiga usada 
para apendicite 
 
 
 
 Incisão 
 Plano sagital ou transversal 
 Planos musculares podem ou não ser seccionados (dependem da extensão da incisão) 
 Tipos 
 Mc Burney 
 Localização: fossa ilíaca direita 
 Indicação: apendicetectomia (acesso ao quadrante inferior direito) 
 Abertura: divulsão das camadas musculares 
 Subcostal/Kocher 
 Localização: segue paralelamente o rebordo costal, podendo ir do apêndice xifoide ao flanco 
 
- À direita: acesso a vesícula biliar e vias biliares (colecistectomia, cirurgia biléo-digestiva) 
- À esquerda: esplenectomias e adrenalectomias 
 Ressecção hepática 
 Desvantagens: estética, aumento da dor pós-
operatória 
 Chevron 
 Transplante hepático 
 Cirurgia duodenal 
 Adrenalectomia 
 Nefrectomia 
 Mercedes-Benz 
 Bypass cardiopulmonar 
 Mobilização hepática 
 Toracoabdominal 
 Transtorácica + intra ou extraperitoneal 
 Cirurgia vascular (aórtica) 
 
 
 Localização: perpendicular ao plano sagital 
 Incisões podem ser: ampla, total, estendendo-se de flanco a flanco e a linha mediana pode ser 
cruzada acima ou abaixo do umbigo 
 Músculos reto abdominais são seccionados transversalmente; enquanto os músculos oblíquos 
(externo e interno) são seccionados obliquamente 
 Segue as linhas de Langer: menor tensão na pele e esteticamente mais bonita 
 Respeitam inervação da parede 
 Características 
 Aumenta o tempo cirúrgico (mais 
sangramento) 
 Exposição limitada 
 Se paciente obeso, dificulta exposição/acesso 
 Desenvolvida incialmente para diminuir 
possibilidade de deiscência e/ou hérnia 
incisional 
 Incisões transversais quando comparadas às 
longitudinais 
 A abertura é na mesma linha de tensão 
predominante no abdome, ou seja, resguarda 
as bordas suturadas da tendência 
ao afastamento condicionado (ao 
contrário da deiscência) 
 Lesões nos nervos intercostais são mínimas 
(ou nenhumas) pois o traçado é quase 
paralelo 
 A secção muscular tem boa cicatrização em 
relação ao músculo reto anterior, formando 
uma nova interseção aponeurótica 
 Desvantagens: abertura mais demorada, 
sangramento maior, fechamento exige mais 
tempo e técnica 
 
 
 Incisões para cirurgia pélvica 
 Incisão transversal supra-umbilical 
 Parcial 
 Sprengel/total 
- Realizadas no quadrante superior direito 
 Incisão transversal infra-umbilical 
 Excelente acesso à aorta abdominal e artéria ilíaca 
 Parcial/Pfannestiel 
- Usadas em cirurgias ginecológicas (cesárea), abrindo o plano músculo-
aponeurótico pela linda alba (como nas incisões longitudinais) 
- 2-5cm acima da sínfise púbica, sendo 10-15cm de extensão 
 Desvantagem: maior tempo para abertura, maior risco de seroma, 
hematoma e infecção de ferida 
 Contra-indicação relativa: infecção de abdome 
 Cuidado: nervo íleo-hipogástrico e íleo-inguinal 
 Maylard (Makenrodt) 
- EIAS  indicação ginecológica complexa 
- Secciona músculo 
- Secção habitualmente ao nível da espinha ilíaca superior 
 Cherney 
- Separação do tendão dos músculos reto abdominal e piramidal 
- Indiicação: espaço retro-púbico 
 Total/Gurd 
- Bom acesso para colectomia e pancreatectomia 
 Kustner 
 Incisão transversa 
 5cm acima da sínfise púbica 
 Não comumente utilizada 
 Turner-Warwick 
 Indicação: exposição retro-púbica 
 2 a 3cm acima da sínfise púbica 
 Incisões de flanco: retroperitôneo, pielonefrite 
enfisematosa, nefrectomia 
 Vantagem: incisão pequena, diminui chance de íleo, não 
mobiliza alças 
 Desvatagem: exposição polo superior rim (esquerdo), 
pneumotórax 
 Incisões Lombotomia: nefrectomia, pieloplastia pediátrica 
 Vantagem: evitar acesso aos músuclos, menor dor no pós-
operatório, acesso a pelve renal e ureter 
 Desvantagem: acesso aos vasos renais 
 
 
 Incisões Abdominais 
 Acima ou na altura da cicatriz umbilical (mais comum na 
pediatria) 
 Incisão transversa a partir de uma incisão mediana também é 
realizada a fim de se obter maior exposição 
 
 
 Incisões Rockey-Davis ou Elliot 
 Modificação do McBurney 
 Incisões lombo-abdominais: acesso ao retroperitôneo: rim, 
ureter, veia cava, aorta, cadeia simpática e tumores 
retroperitoneais 
 Incisão diagonal epigástrica permite boa exposiçãoao estômago 
 Incisão estrelada supraumbilical de Arce: acesso ao colon 
ascendente, ângulo hepático e metade do cólon transverso 
 
 
Imagens abaixo 
 1: incisão Mercedes-Benz (toraco-abdominal) 2: incisão mediana estendida (incisão mediana ampliada: linha mediana supra-umbilical até região lombar ou 
flancolateral direita). Indicação: maior exposição do que só na linha mediana (ocorre em pacientes obesos) 
 3: incisão subcostal direita/Kocher (provavelmente vesícula) 
 4: incisão subcostal ampliada para o lado esquerdo (Chevron) 
 
 
Curiosidade: incisão prévia – paciente obeso 
 
 
 
 
 
Videolaparoscopia 
 Menor dor no pós-operatório 
 Retorno precoce ao trabalho 
 Menor taxa de complicação pós-operatório 
 Hérnia incisional 
 Infecção de ferida 
 Se incisão mediada prévia, lembrar de aderências 
 Complicações: lesão de alças, lesão de vasos 
 Acesso inicial: linha mediana (menos nervos e vasos) 
 SNG 
 Esvaziamento da bexiga 
 Incisões 
 Transumbilical: Hasson e Agulha de Veress 
 Palmer: 3cm abaixo da margem subcostal esquerda na linha hemi-
clavicular 
 “Single incision laparoscopic surgery” (SILS): nefrectomia, 
apendicectomia, colecistectomia 
 “Natural orifice transmluminal endoscopic surgery” (NOTES) 
 Triangulação 
 Evitar ser próximo a protuberâncias ósseas 
 Deve ser fechada qualquer incisão > ou igual 12mm 
 Instrumentais necessários definem tamanho de incisão 
 
 
 
Incisões na cirurgia robótica 
 
 
Lembrar 
 Uma série de fatores se associam a incisão adequada para uma melhora cirúrgica: 
 Diminuição do trauma tecidual 
 Hemostasia adequada 
 Posicionamento correto do paciente 
 Iluminação adequada 
 Há divergências na literatura a respeito de menor taxa de complicação das incisões 
oblíquas/transversas em relação à longitudinal, ou seja, a preferência de uma incisão em 
detrimento de outa cabe ao cirurgião