Icterícia no paciente cirúrgico

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Icterícia no paciente cirúrgico
Conceito
É a manifestação clínica dos níveis de bilirrubina plasmática acima de 2,0 mg/dl 
(normal: 0,2 – 0,8)
Metabolismo da bilirrubina
→ Produzida a partir da destruição dos eritrócitos (hemocatarese).
→ Eritrócitos vivem em média 120 dias, depois são recolhidos pelos órgãos que 
possuem sistema retículo endotelial, como o baço, medula óssea e fígado.
→ Estes órgãos irão degradar a hemoglobina contida no seu interior. 
Formação da Bilirrubina: formada a partir do grupamento heme da hemoglobina
→ Ferro do grupamento heme é retirado e transformado em biliverdina
→ Biliverdina é reduzida e transformada em bilirrubina não conjugada ou 
indireta
→ Bilirrubina não conjugada (lipossolúvel) é transportada no sangue pela 
albumina vai para o fígado. 
→ No fígado a bilirrubina não conjugada é conjugada com o ácido glicurônico, 
formando bilirrubina conjugada ou direta (glicuronato de bilirrubina).
→ Bilirrubina direta chega ao intestino duodenal vai para o intestino duodenal 
por meio das vias biliares.
Sobre a icterícia
→ 1% dos eritrócitos saem por dia da circulação
→ O fígado conjuga normalmente 250-300 mg/dia de bilirrubina e pode conjugar 
mais – por isso a icterícia não aparecerá a menos que a produção de bilirrubina 
ultrapasse 3x o valor normal 
→ Cada 500ml de sangue retido em tecidos ou em cavidades originam 75g de Hb 
que fornecem ao fígado aproximadamente 2,5g de bilirrubina que, mesmo íntegro, é 
incapaz de metabolizar em um dia
BILIRRUBINA INDIRETA (BI): ainda não metabolizada no hepatócito (não excretada 
pela árvore biliar)
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→ Icterícia pré-hepática
BILIRRUBINA DIRETA (BD): já metabolizada no hepatócito
→ Icterícia hepática 
→ Icterícia pós-hepática
→ 25% a 75% dos pacientes submetidos à cirurgia tem alterações nos exames 
laboratoriais do fígado
💡 Risco de icterícia em cirurgia eletiva
Em pacientes sem doença hepática: mínimo [elevações discretas das 
aminotransferases ou enzimas de colestase são comuns] 
Em cirróticos: 47%
Icterícia pós operatória
→ É a elevação de bilirrubinas que ocorre após um procedimento cirúrgico 
→ Na vesícula e/ou vesículas vias biliares 
→ Quando a doença básica/ procedimento não tem relação com a vesícula e/ou 
vias biliares
Tipos: pré-hepática, intra-hepática, pós-hepática
Abordagem do paciente com icterícia pós operatória
História:
→ Tipo de procedimento cirúrgico:
→ Doença de base (das vias biliares ou não) 
→ Transfusão sanguínea 
→ Parâmetros hemodinâmicos transoperatórios 
→ Anestésicos utilizados
→ Infecção
→ Nutrição parenteral total (pré e pós-operatória)
→ Drogas utilizadas
→ Doença hepática prévia
Imagem:
→ USG 
→ Colangiorressonância magnética – CRM 
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→ Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica – CRPE 
→ TC
Laboratório: 
❗ Avaliação hepática: albumina, TAP (atividade de pró trombina) e bilirrubina 
(APENAS)
Alterações que podem servir de alerta: (não é confirmatório)
Possível lesão hepatocelular: Aumento de aminotransferases
AST: transaminase do aspartato – TGO: mitocondrial 
ALT: transaminase de alanina – TGP: citoplasmática
Possível obstrução canaliculares: aumento de fosfatase alcalina – FA: 
produzida nos canalículos biliares
Possível colestase e processo expansivo: aumento de 
Gamaglutamiltranspeptidade – γGT: presente no hepatócito e vias biliares
💡 Importante solicitar sorologia para doenças suspeitas, como hepatites e 
leptospirose
Icterícia
Pré hepática: aumento da bilirrubina indireta, discreto aumento de ALT e AST e FA
Hepática: aumento da bilirrubina direta e indireta, aumento de ALT e AST (valores 
superiores a 5 - 100), discreto aumento de FA
Pós hepática: aumento de bilirrubina direta e FA, aumento de γGT, pode ter um 
discreto aumento de bilirrubina na indireta
Causas de icterícia pós operatória
Pré-hepática: sobrecarga de bilirrubina não conjugada
Hemólise: transfusões maciças, drogas (halotano, sulfas, acetaminofeno), crises 
de anemia falciforme, doenças autoimunes, talassemias 
Reabsorção de hematomas
Hepática: sobrecarga de bilirrubina não conjugada/conjugada
Necrose hepatocelular: ligadura acidental da artéria hepática 
Colestase intra-hepática: obstrução, sepse, nutrição parenteral total por longos 
períodos, drogas
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Pós hepática: sobrecarga de bilirrubina conjugada
Obstrução extra-hepática: ligadura/ estenose das vias biliares; cálculo residual, 
pancreatite pós operatória, tumor, coleperitônio em órgão vizinhos 
Absorção de bile da cavidade abdominal: biloma 
Pode ocorrer por:
Escape da ligadura do ducto cístico: pode ocorrer por grampeador ou por 
amarração com fio. Dessa forma, a bile extravasa na cavidade abdominal.
Lesão da vesícula biliar.
Presença dos canais Luschka (ductos subvesiculares): são pequenos 
ductos biliares derivados da parede da vesícula biliar e fazem comunicação 
com o parênquima hepático, ou seja, drenam uma parte da bile produzida 
para o interior da vesícula. Quando são rompidos em uma cirurgia, 
promovem o extravasamento de bile para a cavidade abdominal também.
Colestase intrahepática
→ É um tipo de icterícia pós-operatória
→ É a estagnação de bile dentro do fígado 
→ Alteração no fluxo biliar tanto em hepatócitos quanto na árvore biliar intra-
hepática com dificuldades de escoamento de bile pelos canalículos intra-hepáticos
Causas: 
→ Infecção (sepse): pós-operatório de doenças que cursaram com peritonite. Pode 
ser resultado de:
→ Invasão bacteriana direta do fígado 
→ Hemólise 
→ Produção de endotoxina com piora do transporte de bilirrubina 
→ Impedimento ao fluxo biliar canalicular – falência da capacidade secretória do 
hepatócito – acúmulo no sangue
→ Nutrição parenteral total: por excesso de calorias oferecidas – infiltração 
gordurosa do fígado por excesso de glicose 
→ Drogas
💡 Comprometimento dos ramos de maior calibre da árvore biliar intra-
hepática também pode ocorrer por tumores compressivos e pela litíase 
intra-hepática.
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Cirurgias que causam colestase pós hepática
Colecistectomia: ressecção cirúrgica da vesícula biliar.
Pode levar a icterícia por:
→ Cálculo migrado para o colédoco – residual
→ Ligadura da via biliar principal (videolaparoscópica) – recente
→ Absorção de bile da cavidade abdominal: Soltou a ligadura do cístico, Lesão de 
via biliar, Canalículos de Luschka (cirurgião não percebe a sua existência e não 
realiza a sua ligadura, permitindo que a bile extravase para a cavidade abdominal)
→ Estenose cicatricial de via biliar – icterícia tardia
Consequências de cirurgias sem relação com a vesícula e/ou vias que podem 
causar icterícia:
→ Infecção: pode causar colestase (principal causa) 
→ Lesão da via biliar por proximidade do órgão operado (exemplo gastrectomia) 
→ Absorção de hematomas 
→ Drogas
Observação: cirrose hepática tem duas causas a pós-hepatite e 
o alcoolismo. Pode ser uma causa de icterícia não operatória.
Nathália Farias
@medicinathy