ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

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A palavra icterícia significa amarelo, amarelento, através das variações do latim icterus, que, por sua vez, tem origem no radical grego ikteros. Na língua inglesa, o equivalente 
assume a forma de jaundice, variante de jaunis, derivação do francês antigo jaunice, que se originou do latim galbus, galbinus. Ambas caracterizam a condição de coloração 
amarelada do plasma, pele e mucosas, determinada pelo acúmulo dos pigmentos biliares.
A icterícia pode ser evidenciada na esclera, pele, língua e outros locais ricos em elastina devido à grande capacidade de impregnação do pigmento biliar. Em um estágio mais 
avançado, a urina, a lágrima e até mesmo o suor podem se apresentar amarelados devido ao acúmulo de bilirrubina conjugada.
Metabolismo da bilirrubina: Quando envelhecidas, as hemácias são captadas principalmente pelo baço, e o heme, presente na hemoglobina, é metabolizado formando a 
bilirrubina a partir de diversas reações enzimáticas complexas. 
O anel do heme ou ferroprotoporfirina sofre ação da heme-oxigenase em sua ponte metano dando origem à biliverdina. A seguir, a biliverdina-redutase catalisa a formação 
da bilirrubina não conjugada ou indireta. A bilirrubina indireta se une à albumina, já que é insolúvel em água, e é transportada para o fígado.
No fígado, a bilirrubina indireta é captada e conjugada em sua maior parte com o ácido glicurônico, formando a bilirrubina conjugada ; a direta é secretada para os 
canalículos biliares e, a seguir, para o intestino delgado.
LARISSA RODRIGUES SANTOSICTERÍCIA OBSTRUTIVA
terça-feira, 23 de novembro de 2021 13:52
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No intestino delgado, ocorre a transformação pelas bactérias intestinais da bilirrubina direta em urobilinogênio. Do urobilinogênio, 80% é excretado nas fezes como 
estercobilina e 20% é reabsorvido pelo tubo digestivo indo para o fígado novamente, constituindo a circulação êntero-hepática do urobilinogênio. Cerca de 5% do 
urobilinogênio reabsorvido é excretado pela urina sob a forma de urobilina. Cerca de 10% da bilirrubina se origina de outras fontes, como a mioglobina e as enzimas da cadeia 
respiratória. O volume normal secretado de bile diariamente é de 500 a 1.000 mL.
Principais tipos de icterícia:
Aumento da oferta de bilirrubina indireta: anemias hemolíticas.1.
Déficit na captação (conjugação)pelo hepatócito da bilirrubina indireta: doença de Gilbert.2.
Dificuldade no metabolismo da bilirrubina dentro do hepatócito: cirrose hepática e hepatites.3.
Má excreção da bilirrubina conjugada pelo polo excretor do hepatócito e pelos canalículos biliares: icterícias induzidas por medicamentos, por exemplo, anabolizantes.4.
Obstrução das vias biliares extra-hepáticas: colecolitíase, neoplasia da cabeça do pâncreas e das vias biliares.5.
Diminuição da captação: drogas, sépsis6.
Diminuição da excreção: vírus, drogas, sépsis, tóxicos, auto-imune (intra-hepática) e cálculos, neoplasias, estenoses (extra-hepática)7.
Único órgão duplamente irrigado (veia porta e artéria hepática)-
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Veia porta: Junção da mesentérica superior e esplênica
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O aumento da bilirrubina não conjugada, na hemólise como anemia falciforme e esferocitose, com a formação de hemácias com formato anômalo, 
sofrendo degradação antes dos 120 dias, ou em quadros de eritropoiese ineficaz com infiltração na medula como na leucemia com células anômalas. 
As situações que alteram a captação como a rifampicina (usada no tratamento da tuberculose), por alteração da bilirrubina na fase de captação, o 
bactrin também pode cursar para esse tipo de alteração e por fim, os distúrbios da conjugação, com alterações enzimáticas, que são doenças mais 
comuns em crianças como a Síndrome de Gilbert, com alteração funcional da enzima. A Síndrome de Crigler -Najjar tipo II (alteração parcial da 
disponibilidade da enzima para conjugação da bilirrubina) e tipo I (ausência quase que total da enzima para conjugação da bil irrubina.
Aumento da bilirrubina conjugada: Existem situações que apresentam defeito intra-hepático na excreção de bilirrubina, como a Síndrome de Dubin-
Johnson que compromete os canalículos biliares com dificuldade na excreção e Danos hepatocelular como as hepatites, quadros d e cirrose hepática 
que cursa com dificuldade na excreção. As causas de obstrução biliar extra-hepática, como 
Cálculo, estenoses, neoplasias (Ca vias biliares, Ca cabeça de pâncreas) que podem cursar com o comprometimento da excreção.
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A partir do conhecimento do ciclo fisiológico da bilirrubina, definem-se as icterícias em pré-hepáticas (de produção ou de captação), hepáticas (de 
conjugação) e pós-hepáticas (de excreção). As icterícias de excreção podem ser devidas a problemas mecânicos/anatômicos sobre a via biliar prin cipal, 
constituindo o grupo das icterícias obstrutivas. Colestase é a situação em que a bile, produzida pelo fígado, falha em alcanç ar o duodeno, e isto pode 
ser devido a distúrbios do fluxo existente entre o hepatócito e a ampola de Vater ou relacionado a problemas de produção e ex creção da bile (Figura 
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ser devido a distúrbios do fluxo existente entre o hepatócito e a ampola de Vater ou relacionado a problemas de produção e ex creção da bile (Figura 
1). Há várias causas conhecidas de colestase (seja ela intra ou extra-hepática) acometendo sítios anatômicos distintos.
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A obstrução biliar, seja ela total ou parcial, tem, como conseqüência, o aumento da pressão intraductal e intracanalicular no parênquima hepático, o que leva a um controle 
de regulação negativo na secreção de colesterol e fosfolípides na bile. Essa alteração no conteúdo da bile tem como intuito transformá-la em substância menos litogênica, 
numa nítida reação de proteção. Também ocorrem fases em que a bile pode ser mais litogênica (pós-descompressão) devido a alterações de composição e pressão 
intracanalicular.
O aumento dessa pressão, via de regra, leva a uma dilatação a montante da via biliar, porém há condições em que a estrutura do parênquima adjacente não a permite. Isso 
constitui um fator de erro muito importante na tentativa do diagnóstico radiológico (radiografia, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética) das 
icterícias obstrutivas, principalmente quando a obstrução é lenta e progressiva, associada a colangite crônica e fibrose ductal.
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Vesícula biliar palpável mas sem dor-
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A icterícia é um dos sinais mais comuns encontrados em doentes portadores de patologia hepática que se apresentam à avaliação do cirurgião. 
A diferenciação entre as diversas causas possíveis inicia-se na identificação dos sinais e sintomas clínicos, característicos das icterícias 
obstrutivas, tais como a colúria, acolia fecal e o prurido cutâneo intenso. Outros importantes dados da história clínica deve m ser considerados 
na elaboração do raciocínio diagnóstico, por exemplo, o início súbito ou insidioso, a febre associada aos eventos de colangit e, o uso pregresso 
de drogas de metabolização hepática e a perda de peso associada a este quadro. No exame clínico, além dos clássicos estigmas relacionados à 
síndrome de insuficiência hepatocelular, deve-se notar a presença de sinais indiretos de hipertensão portal, doença alcoólica avançada, 
insuficiência gonadal e doenças de fundo imunológico. Quanto ao tópico de investigação laboratorial, essa deve ser completa, mas não 
desnecessária, adequando-se, em cada situação, às necessidades específicas do caso. Um modelo de investigação razoavelmente completo, em 
um doente portador de icterícia obstrutiva deveria incluir exames laboratoriais e de radioimagem.
TGO: sobe-
TGP: mais específica do fígado, aumento com lesão dos hepatócitos-
Relação: 0,8-
Pacientes ficam com ascite ou derrame pleural-
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Como o diagnóstico definitivo das icterícias obstrutivas, principalmente as de cunhocirúrgico, é realizada por métodos de imagem acoplados ou não a biópsias, estes métodos 
têm sofrido um grande desenvolvimento recentemente, e sobre eles que esta revisão versará em maior profundidade.
A ultra-sonografia (US) é, atualmente, um método bastante disponível no estudo das icterícias por obstrução, associando características de baixo custo econômico a um poder 
resolutivo, anatômico e funcional, cada vez mais surpreendente. A versatilidade do método tem-se mostrado extremamente proveitosa, sendo possível acoplar transdutores a 
endoscópios, aparelhos de laparoscopia e captadores de fluxo sangüíneo (efeito Doppler-Fizzeau). A US é utilizada como primeiro método de imagem na investigação de 
doentes ictéricos, devido à extrema versatilidade e objetividade que apresenta na visualização da via biliar. No estudo da árvore biliar, a ultra-sonografia é usada na avaliação 
específica das diversas estruturas anatômicas que compõem o sistema excretor biliar.
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A tomografia computadorizada (TC) já faz parte da rotina de investigação do doente ictérico. O advento de novas técnicas (contrastes, marcadores e bombas de infusão 
rápida) e a associação com outros métodos de imagem como a angiografia, vêm ampliando a área de abrangência do método, de maneira avassaladora. Antes estático e 
meramente anatômico, a TC, hoje, assume uma característica dinâmica e funcional, na medida em que melhor reflete a fisiologia e a fisiopatologia da via biliar.
A ressonância nuclear magnética (RNM) é um método de imagem baseado no fenômeno físico da absorção e reemissão de radiação eletromagnética por átomos submetidos a 
fortíssimos campos eletromagnéticos. Descrito em 1946, foi usado, primeiramente em medicina clínica, na avaliação do sistema nervoso central, e possibilita o uso de várias 
técnicas específicas para diferentes objetivos.
Método invasivo-
A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) foi primeiramente descrita por McCune, em 196824, e desenvolveu-se muito desde então. O advento da vídeo-
endoscopia e tecnologias de documentação (fotografia e filmagem) em muito contribuíram para o aprimoramento da técnica e melhora dos resultados. O desenvolvimento de 
profissionais habilitados em CPRE é, sem dúvida, desgastante e demorado. Dos treinamentos em endoscopia, é aquele que mais depende do interesse profissional em 
compreender globalmente as doenças do pâncreas e das vias biliares, e não, em ater-se apenas à interpretação da imagem. 
O exame é realizado no doente sob sedação e permite uma rápida visualização do aparelho digestivo (estômago e duodeno), embora não tão acurada quanto a dos 
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O exame é realizado no doente sob sedação e permite uma rápida visualização do aparelho digestivo (estômago e duodeno), embora não tão acurada quanto a dos 
gastroscópios de visão frontal. Uma vez no duodeno, é possível uma boa inspecção da região periampular e, através da cateterização seletiva das vias pancreática e biliar, a 
contrastação seqüencial para a visualização das mesmas, sob fluoroscopia.
Perigoso fazer um falso trajeto e parar dentro do parênquima pancreático, podendo levar a uma pancreatite-
Colangiografia por ressonância nuclear magnética (colangiorressonância - CR), que emprega técnica diversa daquela utilizada pela ressonância magnética convencional. 
Primeiramente descrita em 1986, a CR é um método que utiliza diversas técnicas de obtenção de imagens, onde a bile pode aparecer negra ou brilhante e possibilita a 
formação de imagens tridimensionais.
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A CPRE é um procedimento endoscópico avançado que, através da endoscopia digestiva alta (EDA), permite diagnosticar e tratar patologias do sistema biliar e pancreático. 
Sua principal indicação é no tratamento de coledocolitíase, cálculo biliar no interior dos ductos biliares. Além disso, em pacientes com estenose ou estreitamentos das vias 
biliares, é possível executar dilatações do canal com balão ou colocar próteses endoscópicas.
Com o paciente anestesiado é possível introduzir o duodenoscópio pela boca até a segunda porção do duodeno, onde é introduzido um cateter na papila de Vater, a fim de 
avaliar radiologicamente a via biliopancreática e tratá-la.
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Drenagem biliar percutânea transhepática (DBPTH) é a colocação de um dreno em ductos biliares utilizando agulhas inseridas através da pele. O procedimento pode ser 
utilizado para tratar a colestase (quando a bile não pode fluir a partir do fígado para o intestino delgado), que pode ser um resultado de um estreitamento ou bloqueio nos 
canais biliares ou de um vazamento de bile após uma operação.
Implantação de stent biliar é realizada após a drenagem biliar, se a obstrução for maligna (cancerígena), para manter o canal biliar aberto e para permitir a drenagem normal 
da bile, permitindo a retirada do dreno. Isso envolve a colocação de um stent (tubo de malha metálica) para dentro do ducto biliar que, em seguida, funciona como um 
esqueleto de suporte para evitar que o ducto feche.
Extração de pedra (cálculo) biliar é realizada utilizando o acesso percutâneo para a árvore biliar (também conhecido como via biliar, caminho pelo qual a bile viaja a partir do 
fígado para o intestino delgado). As pedras podem ser removidas utilizando um pequeno cesto ou com um dispositivo de preensão. Pedras pequenas e médias podem ser 
empurradas para o intestino delgado por meio de um pequeno balão. Se as pedras são maiores do que 5 mm, um pequeno balão é utilizado para dilatar a entrada para o 
intestino delgado.
A perfuração do canal biliar é geralmente realizada sob anestesia local e sedação, embora, em casos raros e dependendo da condição subjacente do paciente e a idade, o 
procedimento possa ser realizado sob anestesia geral.
Você receberá antibióticos previamente para prevenir a infecção. O procedimento será realizado em uma sala estéril, enquanto você se deita de costas.
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Duodenopancreatectomia é a retirada da cabeça do pâncreas, e para se retirar a cabeça do pâncreas, devemos retirar junto o duodeno. Pode ser feito nos tumores de cabeça 
do pâncreas ou nos pacientes que, muito raramente, têm um tumor de duodeno ou de papila duodenal.
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