ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

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Suzana Feltrin - MED LVIII 
ANEMIAS 
MEGALOBLÁSTICAS 
Introdução: 
• Anemia: Diminuição da massa eritroide 
circulante com redução da hemoglobina a 
níveis insuficientes para adequada 
oxigenação tecidual 
• Deficiência de elementos essenciais para 
as divisões celulares em geral 
Classificação das anemias megaloblásticas: 
• Segundo a deficiência nutricional: 
o Deficiência de acido fólico, vitamina 
B12 ou de ambos 
• Segundo a morfologia dos eritrócitos 
circulantes: 
o Macrocítica: eritrócitos com maior 
volume corpuscular médio 
• Segundo a capacidade de resposta 
medular à hipoxia: 
o Baixa produção de eritrócitos / 
hiperproliferativa / baixa resposta 
reticulocitária 
Baixa resposta medular à hipóxia: 
 
Definição: Perda de massa eritróide circulante 
por deficiências nutricionais específicas de ácido 
fólico e/ou vitamina b12, resultando em defeito na 
síntese de timidina / dna, com desbalanço nos 
processos de divisão e crescimento celulares, 
resultando na hematopoese megaloblástica (MO) 
e na liberação de eritrócitos macrocíticos para a 
circulação (SP). 
 
 
Metabolismo do ácido fólico: 
• Fonte do ácido fólico: largamente 
distribuído na natureza (poliglutamatada) = 
PteGlu(n); microorganismos e plantas 
(folhas, frutas, feijões, cogumelos e 
leveduras); proteína animal (vísceras). 
• Termolábeis 
• Crianças/Adolescentes: 350µg/dia 
• Adultos: 400µg/dia 
• Lactantes: 500µg/dia 
• Gestantes: 600µg/dia 
• Excedente: 
o Excreção: renal, biliar, 
descamação epitelial, degradação 
o Reabsorção: ciclo êntero-hepático 
eficaz (recuperação de 90 
microgramas/dia) 
• Estoques suficientes para 3 a 4 meses 
 
 
Metabolismo da vitamina B12: 
• Natureza: produzida por microrganismos 
(bactérias e fungos) 
• Humanos: bactérias do colon distalmente 
ao sitio de absorção e dieta 
• Termo resistente 
• Excedente: 
o Excreção: biliar 
o Reabsorção: ciclo entero-hepático 
eficaz (recuperação de 5 a 10 
microgramas/dia) 
• Estoques suficientes para 3 a 5 anos 
• Papel na mielinização 
Suzana Feltrin - MED LVIII 
 
Deficiência de B12: 
• Demielinização dos funículos póstero-
laterais da medula espinal torácica 
• Degeneração combinada medular 
subaguda: mielopatia sentivo-motora 
• Neuropatia periférica; neuropatia 
autonômica; comprometimento 
encefálico/nn. Cranianos 
• Alterações psiquiátricas 
• Polivitamínicos podem mascarar a anemia 
→ 25% apresentam apenas sintomas 
neurológicos 
Deficiência de ácido fólico: 
• Síntese/reparo do DNA: retardo na 
duplicação; fase S lenta; anormalidades 
cromossômicas 
• Incapacidade de completar o ciclo celular: 
cromatina aberta/reticulada (núcleo 
imaturo); RNA preservado (citoplasma 
cresce formando o megaloblasto, com 
citoplasma maduro) 
• Megaloblastose: defeito em todas as 
células proliferativas, notadamente na 
série eritróide 
• MO: rica; mitoses; parada de maturação; 
assincronismo maturativo; dismielopoiese 
(3 séries); hematopoese ineficaz 
(apoptose); hemólise intramedular 
• SP: 10 a 20% dos eritrócitos sobrevivem; 
anemia macro-ovalocítica (>14µ); 
hemoglobinização adequada (menor halo 
claro central); restos de DNA; 
policromatofilia; anisopoiquilocitose; 
eritroblastos; reticulócitos normais ou 
baixos (hematopoese ineficaz); 
polilobocitose; megaplaquetas; bi- ou 
pancitopenias 
• Bioquímica sérica: aumento da DHL; 
aumento discreto de BI; queda da 
haptoglobina; aumento do FeS e IST; 
aumento da ferritina sérica; aumento da 
homocisteína sérica 
• Outros tecidos: TGI, trato ginecológico, 
tubo neural 
Consequências da deficiência da vitamina B12: 
• Igual à deficiência do ácido fólico: anemia 
megaloblástica, citopenias, medula óssea 
e outros tecidos, bioquímica sérica 
• Diferente da via do ácido fólico: sintomas 
neuropsiquiátricos*, aumento do AMM 
sérico e urinário 
Causas da deficiência de ácido fólico: 
• Menor oferta: 
o Ingestão insuficiente: pobreza; 
etnias e culturas; cocção; leite em 
pó; leite de cabra; anorexia; dietas 
restritas; idosos; enfermos; 
psiquiátricos; negligenciados; 
alcoolismo 
o Absorção deficiente: alterações 
enzimáticas (genética); dças 
inflamatórias intestinais; álcool; 
MTX 
o Utilização inadequada do AF 
intracelular: erros inatos do 
metabolismo 
• Maior consumo: 
o Gestação: tecidos envolvidos, 
gemelaridade, multiparidade, 
hiperemese 
o Infância/adolescência: crescimento 
x desnutrição 
o Enfermidades graves: jejum, 
diálise, infecções, drogas, sepse, 
pós-operatório, UTI 
o Hemólises 
o Doenças epiteliais crônicas 
o Neoplasias 
Causas da deficiência de vitamina B12: 
• Ingestão insuficiente: Pobreza, veganismo, 
vegetarianismo 
• Eventos intragástricos: Pepsina, HCl, FI: 
AP*, outras gastrites, atrofia de mucosa, 
cirurgias, drogas 
• Eventos intraduodenais: HC, Cbl: 
insuficiência pancreática, inativação (pH), 
usurpação da Cbl, drogas 
• Eventos ileais: Receptor FI-Cbl: cirurgias, 
ileítes, ausência/defeito receptores, drogas 
• Eventos inerentes ao transporte: 
Deficiência hereditária de TC 
• Eventos inerentes ao uso intracelular da 
Cbl: Erros inatos do metabolismo 
(heterogêneos), N2O, moduladores 
purinas/pirimidinas 
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Quadro clínico: 
Anemia gradual: fraqueza, dispneia aos esforços, 
palpitação, tonturas, palidez (amarelo-limão = sub-
icterícia), glossite de Hunter, ulcerações, 
odinofagia, queilite angular, taquicardia, sopro 
funcional, esplenomegalia (menor sobrevida dos 
eritrócitos) 
Deficiência de vitamina B12: manifestações 
neurológicas – parestesias e dor nas 
extremidades inferiores (neuropatia periférica), 
desequilíbrio, perda da sensibilidade tátil, 
vibratória e propriocepção (funículo posterior), 
motoneurônio superior (funículo lateral), 
alterações encefálicas e de nervos cranianos; 
distúrbios psiquiátricos; condições autoimunes 
(AP) 
Deficiência de ácido fólico: defeitos do tubo neural, 
placenta e feto com BP, prematuridade, 
natirmorto, óbito perinatal, sintomas da doença de 
base (desnutrição, descamação, diarreia crônica, 
doença hemolítica) 
Diagnóstico: 
• Hemograma: Anemia macro-ovalocítica; 
polilobocitose; citopenias; outros achados 
• Hemólise com TAD negativo 
• MO compatível (hipercelular + 
hematopoese ineficaz) 
• Dosagens séricas das vitaminas*: vitamina 
B12 < 190ng/L; Ácido fólico < 3.4ng/mL 
• Dosagens séricas dos metabólitos*: AMM 
> 0.5µMol/L; Homocisteína > 14µMol/L 
• Exames adicionais: Auto-anticorpos; EDA 
com biópsias; ENMG 
Diagnóstico diferencial: 
• Anemias macrocíticas +/- pancitopenias 
o Síndrome mielodisplásica 
o Anemia aplástica 
• Quadros neurológicos e/ou psiquiátricos: 
depressão 
Tratamento da deficiência de ácido fólico: 
• Determinar a causa (reversível ou não) 
• Problemas de absorção ou resgate de 
drogas inibidoras: 
o Injeções intravenosas: ácido 
folínico (via oral pode resolver) 
• Baixa ingestão, alto consumo ou outras 
drogas: 
o 1 a 5 mg, via oral, diariamente - 
tempo variável (gestação - 
hemólise) 
o Drogas essenciais: suplementação 
oral ou parenteral 
• Cuidado com deficiência concomitante de 
vitamina B12 
Tratamento da deficiência de vitamina B12: 
• Determinar a causa (reversível ou não) 
• Problemas de absorção: 
o Injeções intramusculares de 
hidroxiCbl (1000 microgramas) - 
doses altas (excretadas) 
o Doses iniciais repetidas: recompor 
a depleção 
o Injeções periódicas 
indefinidamente: recompor baixas 
no estoque 
• Baixa ingestão ou drogas: 
o Idosos, vegetarianos e veganos: 
profilaxia via oral 
o Drogas essenciais: suplementação 
oral ou parenteral