Atendimento ao Trauma

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@medcomath_
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Definição 
O trauma é um conjunto de alterações secundárias a um agente 
físico em uma pessoa. São inúmeros os tipos: acidente de carro, 
armas de fogo, armas brancas(facas) 
Politrauma é quando mais de uma área do corpo é afetada (cabeça 
e perna ao mesmo tempo). 
 
Atendimento 
O atendimento ao traumatizado ocorre em 3 tempos principais: 
Avaliação primária ABCDE do trauma. Nela, a ordem ABCDE deve 
ser seguida, pois é preconizado que as áreas com maior potencial 
de óbitos devam ser manejadas antes que as demais. 
Avaliação secundária: realizar um exame físico cuidadoso + solicitar 
exames complementares se necessário.Tem a máxima “tubos e 
dedos em todos os orifícios” pois é aqui que se preconiza a 
reavaliação completa e passagem de sondas se não passadas 
anteriormente. 
Avaliação terciária: reavaliação 24 horas após a internação. Revisão 
da anamnese, dos exames físicos e exames para complementação 
diagnóstica. 
 Triagem 
Em cenário com diversas vítimas a triagem do atendimento varia 
conforme o corpo clínico disponível. 
A) Cenário com múltiplas vítimas: consiste no caso em que existem 
muitos feridos, porém também há muitos atendentes. 
Nesse caso deverá se dar prioridade para os casos mais graves, 
ou seja, ABCDE. 
 
 
 
 
B) Cenário com vítimas em massa: consiste no caso em que 
existem muitos feridos que excede a capacidade dos atendentes. 
Prioridade: salvar o maior número de pessoas. Assim, deve-se 
priorizar aqueles com maior chance de sobrevida e que demandem 
um menor tempo de atendimento, para que se possa atender o 
maior número de indivíduos. 
Airways 
É o controle cervical e manutenção de vias aéreas pérvias. 
Importante: o controle cervical é realizado antes da manutenção 
das vias aéreas- colocação de colar cervical. 
A estabilização cervical consiste em: colar cervical+ prancha rígida + 
coxim lateral no pescoço. 
Quando retirar o colar cervical? paciente alerta, sem dor cervical e 
exame neurológico normal (sem álcool e drogas) 
Quando retirar a prancha? Assim que chegar no hospital (se o 
paciente ficar mais de 2 horas na prancha evolui com úlcera de 
pressão, por isso o tempo máximo são de 2 horas) 
 Manter a maca do paciente em um leve ângulo com a cabeça 
levemente elevada (posição de Trendelenburg reversa) ou elevar a 
cabeça a cerca de 30 graus se não forem necessárias precauções 
na coluna cervical, pode ajudar a diminuir o risco de aspiração e 
melhorar a capacidade pulmonar, reduzindo pressão abdominal no 
peito. 
 
 
 
 
Atendimento ao Trauma 
 
@medcomath_
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Caso o paciente apresente algum nível de obstrução da via aérea, 
com uma respiração ruidosa, podemos fazer uma de duas 
manobras manuais caracterizadas pela elevação do mento ou a 
tração da mandíbula. 
 
Avaliação 
Em um paciente consciente, a avaliação inicial das vias aéreas pode 
ser realizada da seguinte maneira: 
Comece fazendo ao paciente uma pergunta simples (por exemplo, 
“Qual é o seu nome?”). Uma resposta clara e precisa verifica a 
capacidade do paciente de mentir, telefonar e proteger as vias 
aéreas, pelo menos temporariamente. 
No paciente inconsciente, as vias aéreas devem ser protegidas 
imediatamente após a remoção de qualquer obstrução (por 
exemplo, corpo estranho, vômito, língua deslocada). 
O manejo das vias aéreas em um paciente traumatizado, incapaz 
de proteger suas vias aéreas, é concluído de maneira conveniente, 
porém controlada. Quando possível, faça uma breve avaliação pré-
intubação para avaliar a dificuldade potencial da intubação e 
determinar a função neurológica básica da linha de base (por 
exemplo, reflexo da luz pupilar, movimento das extremidades). 
Para realizarmos essa avaliação podemos fazer uso do mnemônico 
LEMON: 
L : LOOK: Lesões faciais e no pescoço podem distorcer estruturas 
externas e internas, dificultando a visualização da glote ou a 
inserção de um tubo endotraqueal. 
E : AVALIAÇÃO 3-3-2: Refere-se às distâncias intraoral, mandibular 
e hióide-tireoidiana. O colar cervical deve ser aberto para fazer es-
sas avaliações. As distâncias referidas podem ser reduzidas por 
fratura, hematoma ou outras distorções anatômicas (por exemplo, 
inchaço dos tecidos moles). 
 
M : MALLAMPATI: Um cálculo padrão do escore de Mallampati não 
pode ser realizado em muitos pacientes com trauma; pacientes le-
sionados que necessitam de intubação de emergência geralmente 
não conseguem abrir a boca espontaneamente. No entanto, deve-
se fazer um esforço para determinar o quanto da retrofaringe 
pode ser vista e se há lesões na orofaringe ou no sangue, vômito 
ou secreções acumuladas. 
 
O : OBSTRUÇÃO / OBESIDADE: Qualquer um dos fatores pode in-
terferir na visualização e no manejo das vias aéreas traumatizadas. 
Qualquer número de lesões pode obstruir as vias aéreas, incluindo 
hematomas internos ou externos ou edema de tecidos moles devido 
à inalação de fumaça. A obesidade complica a realização de 
cricotirotomia. 
• N : MOBILIDADE DO PESCOÇO: A estabilização em linha é 
necessária na maioria dos pacientes traumatizados. Depois que o 
colar cervical é removido por um segundo profissional qualificado, 
esse profissional deve estabilizar a coluna enquanto a intubação 
orotraqueal é realizada. É importante notar que o risco de lesão 
neurológica por hipoxemia é muito maior do que o risco de lesão na 
coluna devido à extensão do pescoço durante a intubação. O 
relaxamento criterioso da imobilização pode ser necessário em 
alguns casos 
 
@medcomath_
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Dispositivos das vias aéreas difíceis 
Várias ferramentas das vias aéreas e vias aéreas artificiais podem 
ser úteis ao gerenciar um paciente traumatizado. Os dispositivos 
que devem estar disponíveis ao lado da cama incluem: 
Sucção (ou seja, várias bombas e pontas), Máscara de válvula de 
bolsa acoplada ao oxigênio de alto fluxo, Vias aéreas e nasais, 
Combitube, via aérea da máscara laríngea ,Introdutor do tubo 
endotraqueal (ie, goma elástica) ,Vídeo-laringoscópio, se disponível 
,Kit de cricotirotomia ,Tubos endotraqueais em vários tamanhos, 
Laringoscópios, incluindo uma variedade de pás e pegas de tama-
nhos diferentes 
Imobilização da coluna cervical 
Suponha que ocorreu uma lesão na coluna cervical em todos os 
pacientes com trauma fechado até prova em contrário. Por outro 
lado, pacientes com trauma penetrante isolado, sem lesão 
contundente secundária e um exame neurológico intacto normal-
mente não apresentam lesão instável na coluna vertebral. A 
imobilização espinhal de rotina não é recomendada após lesão 
penetrante e demonstrou estar associada ao aumento da 
mortalidade. Além disso, é desnecessário ao gerenciar suas vias 
aéreas em pacientes com trauma penetrante no pescoço. 
A segurança da estabilização manual em linha para pacientes com 
lesões traumáticas contundentes que necessitam de intubação está 
bem estabelecida. Poucos relatos de casos descrevem lesão 
medular durante a intubação e, em todos os casos, a coluna não foi 
estabilizada manualmente. 
 
 
Breathing 
Uma vez garantida a permeabilidade das vias aéreas, avalie a 
adequação da oxigenação e ventilação. O trauma no peito é 
responsável por 20 a 25% das mortes relacionadas ao trauma, em 
grande parte devido aos seus efeitos nocivos na oxigenação e 
ventilação. 
Inspecione a parede torácica procurando sinais de lesões, incluindo 
movimentos assimétricos ou paradoxais (por exemplo, tórax), sons 
auscultados da respiração nos ápices e axilas e palpe para 
crepitação e deformidade. Em pacientes instáveis, obtenha uma 
radiografia portátil do tórax. O pneumotórax hipertensivo, o 
hemotórax maciço e o tamponamento cardíaco são ameaças 
imediatas à vida que devem ser identificadas neste estágio da 
pesquisa primária. O ultrassom pode fornecer informações 
importantes sobre todos esses diagnósticos durante essa parte da 
avaliação. 
 
 
 
 
 
 
@medcomath_h 
Circulação 
Reconhecimento e tratamento da hemorragia 
Depois que as vias aéreas e a respiração estiverem estabilizadas, 
faça uma avaliação inicial do status circulatório do paciente palpando 
os pulsos centrais. Se um pulso carotídeo ou femoral for verificado 
e nenhuma lesão externa exsanguinante óbvia for observada, a 
circulação momentaneamente pode ser assumida como intacta; a 
conclusão da pesquisa primária não deve ser adiada pela 
determinação exata da pressão arterial. 
Nesse momento precisamos ter em mente o que se chama de 
3P’s e 1H: 
Pele 
Pulso 
Perfusão 
Hemorragia 
Blood on the floor, and 4 more (tórax, abdome, pelve e ossos 
longos) 
Será a partir destes pontos que iremos avaliar o estado circulatório 
do paciente e verificar a existência de algum sangramento, já que 
esses 4 locais (tórax, abdome, pelve e ossos longos) são os 
principais focos de sangramentos capazes de gerar uma 
complicação aguda neste momento para o paciente. 
Enquanto a circulação é avaliada, são colocados dois cateteres 
intravenosos (IV) de grande diâmetro (IV), na maioria das vezes na 
fossa antecubital de cada braço, e o sangue é coletado para 
testes, principalmente para tipagem e cruzamentos sanguíneos. O 
que chamamos de MOV (monitorização, oxigenação e venóclise). 
A canulação intraóssea ou a colocação do cateter venoso central 
(idealmente sob a orientação do ultrassom) podem ser realizadas se 
houver dificuldade em estabelecer o acesso periférico IV. 
A maioria dos pacientes traumatizados com hipotensão ou sinais de 
choque (por exemplo, pele pálida, fria e úmida) está sangrando e os 
pacientes com hemorragia severa apresentam mortalidade 
significativamente maior. 
A ressuscitação inicial de fluidos para esses pacientes pode con-
sistir em um bolus de cristaloide intravenoso (por exemplo, 20 mL 
/ kg de solução salina isotônica). No entanto, pacientes com perda 
sanguínea grave ou em andamento óbvia devem ser transfundidos 
imediatamente com sangue tipo O (mulheres em idade fértil devem 
ser transfundidas com sangue O negativo). 
Embora pacientes levemente instáveis possam ser tratados com 
cristaloide isotônico em vez de sangue, deve-se evitar infusão 
desnecessária de cristaloide. 
 
 
 
 
 
 
 
@medcomath_
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D- Estado Neurológico 
Incapacidade e avaliação neurológica - Depois que os problemas 
relacionados às vias aéreas, respiração e circulação forem 
resolvidos, faça um exame neurológico focalizado. Isso deve incluir 
uma descrição do nível de consciência do paciente usando o escore 
da escala de coma de Glasgow (GCS) e avaliações do tamanho e 
reatividade pupilar, função motora grossa e sensação. Observe 
também quaisquer sinais de lateralização e o nível de sensação se 
houver uma lesão na medula espinhal. 
Avaliação neurológica rápida 
Alerta 
V- resposta ao estímulo verbal 
D- só responde a dor 
N- Não responde a qualquer estímulo 
Escala de coma de Glasgow (GCS) 
Tamanho e reatividade pupilar 
Nível de lesão medular 
Escala de coma de Glasgow (GCS) 
 
13-15 leve 
9-12 moderada 
3-8 grave 
 
Complicações 
Hipertrigliceridemia grave 
Edema cerebral 
Trombose vascular 
Síndrome do desconforto respiratório agudo 
Murcomicose: invasão de fungos rhizopus ou mucor na septo nasal, 
palato, chegando até o seio cavernoso e cérebro. 
D.Diferencial 
Estado hiperosmolar hiperglicêmico 
Cetoacidose alcoólica 
Acidose lática 
Acidose metabólica 
Toxicidade exógena 
Choque séptico 
Pancreatite aguda 
Apendicite 
Infecções do trato urinário 
 
E- Exposição 
Exposição e controle ambiental - Certifique-se de que o paciente 
traumatizado esteja completamente despido e que seu corpo 
inteiro seja examinado quanto a sinais de lesão durante a pesquisa 
primária. 
Lesões perdidas representam uma grave ameaça. As regiões 
frequentemente negligenciadas incluem o couro cabeludo, dobras 
axilares, períneo e, em pacientes obesos, dobras abdominais. 
 
 
@medcomath_
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Ferimentos penetrantes podem estar presentes em qualquer lugar. 
Enquanto mantém as precauções da coluna cervical, examine as 
costas do paciente; não negligencie o exame da prega glútea e do 
couro cabeludo posterior. 
TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE 
Os médicos de hospitais com recursos limitados para gerenciar o 
trauma devem consultar o centro de trauma mais próximo assim 
que se tornar evidente que um paciente sofreu lesões além da 
capacidade de gerenciamento de seu hospital. Muitos pacientes que 
precisam ser transferidos para avaliação do trauma não são 
enviados. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
O tratamento definitivo de um paciente com trauma hemodinamica-
mente instável não deve ser atrasado para realizar uma avaliação 
secundária mais detalhada. Esses pacientes são levados 
diretamente para a sala de cirurgia ou sala de angiografia ou 
transferidos para um grande centro de trauma. 
Uma avaliação secundária cuidadosa da cabeça aos pés (ou seja, 
pesquisa secundária) é realizada em todos os pacientes 
traumatizados que são considerados estáveis após a conclusão da 
pesquisa primária. A pesquisa secundária inclui uma história 
detalhada, um exame físico completo, mas eficiente e estudos de 
diagnóstico direcionados, e desempenha um papel crucial na 
prevenção de lesões perdidas. As lesões geralmente perdidas 
incluem: 
Trauma abdominal contuso: lesão de visco oco, lesões pancreato-
duodenais, ruptura diafragmática 
Trauma abdominal penetrante: lesões retais e ureteral 
Trauma torácico: lesões aórticas, tamponamento pericárdico, 
perfuração esofágica 
Traumatismo de extremidade: Fraturas (especialmente nas extre-
midades distais), ruptura vascular, síndrome de compartimento 
A reavaliação atrasada do paciente traumatizado (ou seja, pesquisa 
terciária) também é útil para prevenir lesões perdidas e detectar 
lesões que se apresentam tardiamente. É mais útil se o paciente 
for reavaliado quando estiver totalmente alerta. Qualquer membro 
da equipe de trauma com habilidades avançadas de avaliação pode 
realizar a pesquisa terciária; no entanto, é melhor que o mesmo 
clínico realize todos os exames seriados de um determinado 
paciente para detectar alterações sutis. 
Assim, é nesse momento que iremos fazer uso do mnemônico 
SAMPLE, onde iremos pesquisar: 
S: sintomas 
A: alergia 
M: medicamentos 
P: passado médico e cirúrgico anterior, prenhez (mulheres em idade 
fértil) 
L: líquidos e alimentos (última refeição) 
A: ambiente, eventos que precederam a lesão (afogamento, 
exposição a materiais perigosos) 
Exame físico - O objetivo da pesquisa secundária é identificar 
lesões. Isso inclui a realização de um exame físico completo, mas 
eficiente. Use as precauções padrão contra infecções transmitidas 
por sangue ou fluidos.