Emergências Pediátricas

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EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
Emergências Respiratórias na Infância
1 ª Fase: Lactente (até 12 meses)
2ª Fase: Criança (1 ano a 12 anos)
Podem ser divididas em 4 tipos
principais:
- Obstrução da Via Aérea Superior: ovace
(por corpo estranho) e edema de glote
- Obstrução da Via Aérea Inferior:
bronquiolite
- Doença do Parênquima (tecido
pulmonar): pneumonia e coqueluche
- Distúrbio do controle respiratório:
trauma, intoxicação, CA
Relembrando: Frequência Respiratória na
Infância
Idade IPM
até 1 ano 30 a 60
1a - 3a 24 a 40
3a - 6a 22 a 34
6a - 10a 18 a 30
> 10 anos 12 a 16
(American Heart Association, 2019)
Segundo o AIDIPI (Manual de Quadros de
Procedimentos, 2017), considera-se
taquipneia a partir:
As doenças respiratórias continuam
sendo um dos principais problemas de
saúde pública entre os menores de 5
anos, particularmente a partir da
primeira semana de vida. Uma vez
superadas as afecções associadas ao
período neonatal, as infecções das vias
respiratórias são as causas mais
comuns de doença durante a infância.
Uma criança com tosse ou dificuldade
para respirar é avaliada conferindo:
Tempo em que a criança está com
tosse ou dificuldade para respirar.
Se a criança apresenta sibilância.
Batimento de asas nasais
Respiração rápida.
Tiragem subcostal:
Principal manifestação do problema de
respiração na infância. Quanto mais alto
o nível da tiragem, mais grave é a
dispneia.
�Estridor
Head bobbing: meneio da cabeça (mais
em bebês)
Para fins de classificação, considera-se
que:
- Desconforto Respiratório: revertido com
medidas não invasivas - abertura de Vias
aéreas, oxigenoterapia
- Insuficiência Respiratória: revertida com
medidas avançadas - Ventilação Por
Pressão Positiva (Ambu) e IOT
(Intubação).
Segundo o Manual AIDPI (2017),
classifica-se a criança que apresenta
dificuldade para respirar em 3 cores:
➢ Vermelha: uma classificação em uma
faixa vermelha requer atenção
urgente e referência para atenção
hospitalar. Essa é uma classificação
grave. �
➢ Amarela: Uma classificação em uma
faixa amarela significa que a criança
necessita de um antibiótico
apropriado, um antimalárico de
administração oral ou outro
tratamento. O tratamento inclui
ensinar à mãe como dar
medicamentos por via oral ou tratar
infecções locais em casa. O
profissional de saúde também orienta
a mãe sobre a atenção da criança em
casa e quando deverá retornar. �
➢ Verde: Uma classificação em uma
faixa verde significa que a criança não
necessita de tratamento específico,
como antibióticos. O profissional de
saúde ensina à mãe como atender a
criança em casa. Por exemplo, você
pode recomendar à mãe ou ao
acompanhante sobre a maneira de
alimentar a criança doente ou dar-lhe
líquidos para a diarreia.
1) Obstrução de vias aéreas por Corpo
Estranho - OVACE
Pode ser classificada em duas causas:
- Intrinseca: quando há queda da
língua ou edema de glote
- Extrínseca: ingestão de alimento
ou objeto
Principais causas: ingestão de brinquedos
pequenos
Principais manifestações:
- Estridor inspiratório (ou laríngeo):
som agudo emitido pela laringe -
encontrado na OVACE e em
situações de anafilaxia
- Dificuldade na fala/choro
- Alterações da voz
- Palidez intensa
- Cianose
Desobstrução de vias aéreas: Manobra de
Heimlich ou “em J””
A manobra de Heimlich é uma técnica de
primeiros socorros, utilizada em casos de
emergência por obstrução de corpo
estranho, provocada por um pedaço de
comida ou qualquer tipo de corpo
estranho que fique obstruído nas vias
respiratórias, impedindo a pessoa de
respirar. Indicada para maiores de 18
meses
Manobra de Heimlich para lactentes (até
12 meses):
Coloque o bebê de bruços em cima do seu
braço e faça cinco compressões entre as
escápulas (no meio das costas). Vire o
bebê de barriga para cima em seu braço
e efetue mais cinco compressões sobre o
esterno (osso que divide o peito ao meio),
na altura dos mamilos.
2) Obstrução da Via Aérea Inferior:
Bronquiolite
É uma doença viral, causada
principalmente pelo Vírus Sincicial
Respiratório (VSR)
Os surtos comunitários são mais
frequentes no inverno e na primavera
Público mais afetado: bebês até 2 anos
(lactentes)
É um vírus da família
Paramyxoviridae, com
RNA e transmitido
principalmente por
gotículas.
Manifestações clínicas:
- Coriza
- Congestão Nasal
- Tosse
- Taquipneia
- Tiragem
- Sibilos
- Febre baixa
- Inapetência
- Desidratação (pela inapetência)
- Prostração
A fisiopatologia da doença basicamente
consiste no fechamento dos anéis
cartilaginosos dos bronquíolos, levando a
broncoespasmos e estreitamento,
gerando o sibilo.
Fases:
1. Início: 2 a 5 dias. Semelhante a uma
gripe, com febre, coriza, irritabilidade e
inapetência.
2. Fase Crítica - 7 a 14 dias. Principal fase
em que os pais procuram o serviço de
saúde. Inicia o comprometimento
pulmonar, com dispnéia, tiragem e
dificuldade para se alimentar.
3. Fase Convalescença - após duas
semanas - de 3 a 10 dias. Tosse seca,
principalmente noturna, mas sem
cansaço.
Abordagem da Bronquiolite:
➔ Fisioterapia respiratória
➔ Hidratação (VO ou EV)
➔ Oxigenoterapia
➔ Broncodilatador por nebulização – uso
restrito (corticoides são
contraindicados por levar a
imunodepressão)
➔ Epinefrina por nebulização
(broncodilatador)
Obs.: Antibióticos e antivirais são
contraindicados no tratamento.
PCR em pacientes pediátricos
A parada no público pediátrico não é um
evento instantâneo, e sim o resultado
final de uma deterioração progressiva.
Suspeita: Paciente não responsivo ao
estímulo, com respiração agônica ou
ausente, com pulso central palpável e
com frequência maior do que 60
batimentos por minuto (bpm).
As causas variam segundo a idade e a
saúde da criança e local do evento.
Relembrando: 5 H’s e 5 T’s
Os 4 passos iniciais do Suporte Básico de
Vida na Infância
1. A criança ou bebê responde ao
chamado?
2. Vou chamar ajuda e pedir o DEA
3. A criança ou bebê tem pulso CENTRAL
e movimentos respiratórios?
• Iniciar imediatamente Compressão e
ventilação
4. Desfibrilar os mais precocemente
possível
Avaliação inicial (A, B, C, D, E):
1. Avaliar a permeabilidade da VA e, se
indicado, corrigir situações de risco com
as seguintes ações:
• Permitir que o paciente adote uma
posição confortável espontaneamente;
• Realizar a manobra de inclinação da
cabeça e elevação do queixo ou a de
anteriorização/ subluxação da mandíbula;
• Inspecionar a cavidade oral: aspirar
secreções e retirar corpos estranhos;
• Instalar cânula orofaríngea;
• Considerar as indicações de VA
avançada, preferencialmente a intubação
orotraqueal
• Na impossibilidade da intubação
orotraqueal, podem ser utilizadas as
seguintes alternativas:
• Máscara laríngea ou outro dispositivo
supraglótico;
• Cricotireoidostomia por punção
ATENÇÃO: não se deve realizar
cricotireoidostomia cirúrgica em bebês e
crianças.
2. Avaliar ventilação:
• Frequência respiratória (taquipnéia,
bradipnéia ou apneia): lembrar que
frequência menor do que 10 ou maior do
que 60 incursões por minuto (ipm), em
qualquer idade pediátrica, sugere
problema potencialmente grave;
• Sinais de esforço respiratório:
batimento de asa de nariz, retrações
(subcostais, subesternal, intercostal,
supraclavicular e supraesternal),
inspiração e expiração prolongadas,
balancim toracoabdominal (tórax retrai e
abdome expande durante a inspiração),
meneios da cabeça (ergue o queixo e
estende o pescoço durante a inspiração e
deixa o queixo cair para frente na
expiração), gemência;
• Expansão e simetria torácica;
• Ausculta: presença e simetria de
murmúrio vesicular, presença de sons
nos pulmões e VAs (estridor, gemido,
gorgolejo, sibilos, crepitações);
• Avaliar oximetria de pulso e considerar
a administração de oxigênio (O2) se
saturação de O2 < 94%;
• Considerar a necessidade de ventilação
assistida por meio de dispositivo
bolsa-valva-máscara (BVM) com
reservatório ou através de dispositivos de
VA avançada;
• Se for necessária a ventilação assistida,
ventilar com volume suficiente apenas
para garantir a elevação visível do tórax,
monitorizando oximetria de pulso
(manter saturação de O2 entre 94 e
99%);cuidado para não hiperventilar –
(Técnica de ventilação com BVM)
3. Avaliar estado circulatório:
• Frequência e ritmo cardíacos;
• Pulsos periféricos: amplitude e simetria;
• Tempo de enchimento capilar (normal
até 2 segundos);
• Pele: coloração, umidade e temperatura;
• Pressão arterial
• Na presença de sangramento ativo
visível, realizar compressão direta;
• Considerar a instalação de acesso
vascular:
• No paciente instável, a obtenção de
acesso venoso periférico deve ser
limitada a duas tentativas em até 90
segundos e, se não obtido, realizar
punção intraóssea
• Na presença de instabilidade
hemodinâmica, avaliar a necessidade de
reposição volêmica e/ou uso de drogas
vasoativas (se disponíveis)
4. Avaliar estado neurológico:
• AVDI (alerta, verbal, dor e irresponsivo);
• Escala de Coma de Glasgow
• Avaliação pupilar: tamanho,
fotorreatividade e simetria.
5. Exposição:
• Manter o paciente confortável e
aquecido;
• Procurar por manchas e lesões em pele,
deformidades, etc.;
• Buscar evidências de trauma ou sinais
de maus tratos;
• Evitar hipotermia
PROBLEMAS POTENCIALMENTE FATAIS:
A Obstrução total ou parcial de vias
aéreas
B Apneia, aumento significativo de
esforço respiratório, bradipneia
C Ausência de pulsos palpáveis,
perfusão tecidual inadequada,
hipotensão, bradicardia
D Incapacidade de responder, redução
do nível de consciência
E Hipotermia, hemorragia significativa,
petéquia ou púrpura
Suporte Básico de Vida
Seguir a sequência:
- C: Ênfase nas compressões torácicas
- A: abertura de vias aéreas - manobras
de Chin Lift ou Jaw Thrust
- B: Ventilação protegida
ATENÇÃO: checar pulso central por, no
máximo, 10 segundos:
• No bebê: pulso braquial;
• Na criança: pulso carotídeo ou femural.
Posicionar o paciente em decúbito dorsal
em superfície plana, rígida e seca;
providenciar o monitor/desfibrilador.
Caso: respiração ausente ou agônica
(gasping) e pulso presente e com
frequência maior do que 60 bpm:
• Abrir via aérea e administrar insufl
ações com bolsa-valva-máscara (a
insuflação de boa qualidade deve ter
duração de 1 segundo e promover visível
elevação do tórax);
• Administrar uma insufl ação de boa
qualidade a cada 3 a 5 segundos (12 a 20
insufl ações/minuto) e verificar a
presença de pulso a cada 2 minutos;
• Instalar rapidamente suprimento de
oxigênio 100%, em alto fl uxo (10 a 15
L/min) na bolsa-valva-máscara;
• Considerar a instalação da cânula
orofaríngea,
• Assim que possível, instalar dispositivo
de via aérea avançada, preferencialmente
a intubação orotraqueal Considerar o uso
de máscara laríngea ou outro dispositivo
supraglótico, se disponível, no caso de
intubação difícil;
• Após instalação da via aérea avançada,
realizar uma insuflação a cada 3
segundos (20 insuflações/min);
• Instalar o monitor/desfibrilador assim
que disponível;
• Instalar oxímetro de pulso;
• Manter constante atenção para a
ocorrência de parada cardiorrespiratória;
• Instalar acesso vascular
intravenoso/intraósseo
Se, a qualquer momento, ocorrer
ausência de pulso, iniciar manobras de
ressuscitação cardiopulmonar
PCR
Critérios de inclusão para necessidade de
ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em
pediatria:
• Paciente que apresente PCR;
• Paciente irresponsivo e com respiração
agônica ou ausente, que apresenta pulso
com frequência ≤ 60 batimentos por
minuto (bpm) e sinais de perfusão
insuficiente apesar da oxigenação e
ventilação adequadas.
Se pulso ausente: iniciar imediatamente
as manobras de RCP, começando pelas
compressões torácicas, enquanto é
instalado o monitor/desfibrilador.
• Após 30 compressões torácicas (se um
profissional realiza as manobras), abrir
manualmente as vias aéreas e aplicar
duas insuflações com dispositivo
bolsa-valva-máscara com reservatório,
com O2 suplementar a 100% (10 a 15
L/min).
• A relação compressão e insuflação,
enquanto não estiver instalada a via
aérea avançada, deve ser de:
• 30:2 se houver apenas um profissional
realizando a RCP, com frequência de 100 a
120 compressões por minuto;
• 15:2 se houver dois profissionais
realizando a RCP (um para compressões
e um para insuflações), com frequência
de 100 a 120 compressões por minuto.
• Assim que o monitor/desfibrilador
estiver disponível e sem interrupção dos
ciclos de RCP, posicionar as pás no tórax
desnudo e seco do paciente.
obs: Compressões torácicas de boa
qualidade compreendem:
• Paciente posicionado em decúbito dorsal
horizontal, sobre superfície rígida e plana;
• No bebê: comprimir o esterno com dois
dedos posicionados imediatamente
abaixo da linha intermamilar, deprimindo
pelo menos 1/3 do diâmetro
anteroposterior do tórax ou cerca de 4
cm;
• Na criança: realizar compressões com
uma ou duas mãos posicionadas na
metade inferior do esterno, deprimindo
pelo menos 1/3 do diâmetro
anteroposterior do tórax ou cerca de 5
cm;
• Permitir o completo retorno do tórax
após cada compressão; não se apoiar
sobre o tórax após cada compressão;
• Limitar as interrupções nas
compressões torácicas a menos de 10
segundos;
• Comprimir na frequência de 100 a 120
compressões/minuto;
• Alternar os profissionais que aplicam as
compressões a cada 2 minutos.
• Utilizar o monitor/desfibrilador assim
que disponível, mantendo as manobras
de reanimação até a efetiva instalação e
disponibilidade do equipamento.
Características das pás manuais do
desfibrilador para o paciente pediátrico:
• Paciente > 10 kg (aproximadamente 1
ano ou mais): pás manuais grandes
(adulto = 8 a 13 cm);
• Paciente < 10 kg (< 1 ano): pás manuais
pequenas (infantis = 4,5 cm);
• Posicionamento das pás no tórax: deixar
um espaço de pelo 3 cm entre as pás
manuais e ter cuidado
para que não haja contato entre elas
durante o uso;
• Devem ser usadas as maiores pás que
couberem no tórax do paciente,
respeitando a distância mínima
entre elas;
• Se necessário, pode ser colocada uma
pá de adulto na parede anterior do tórax
e a outra no dorso,
na região interescapular;
• Quando houver indicação de choque,
aplicar sempre pasta ou gel condutor nas
pás antes do choque; não usar
compressas de gaze embebidas em
solução salina ou álcool, ou gel de
sonografia.
• Não interromper as manobras de RCP
para administrar drogas no manejo
específico do ritmo.
• Manter os ciclos de RCP
ininterruptamente até chegar à unidade
de saúde, ou se o paciente apresentar
sinais de circulação (respiração, tosse
e/ou movimento).
• NÃO HÁ INDICADORES SEGUROS DE
RESULTADOS PARA ORIENTAR QUANDO
TERMINAR OS ESFORÇOS DE
REANIMAÇÃO NO PACIENTE PEDIÁTRICO.