Síndrome colestática

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Sindrome colestática: 
 
"Obstrução do trato biliar" 
 
Etiologias principais: 
- Doença Calculosa Biliar; 
- Neoplasia Maligna; 
- Doença Autoimune de Via Biliar. 
 
Via Biliar: 
- Ducto hepático direito + ducto hepático esquerdo --> ducto hepático comum; 
- Ducto cístico + ducto hepático comum --> Colédoco; 
- A chegada do ducto pancreático principal (Wirsung) é geralmente no mesmo local da 
chegada do Colédoco --> Ampola de Vater (Papila duedenal, que contém o esfíncter de 
Oddi) 
 
Colestase: 
• Colestase identificada em laboratório, deve ser seguida por USG de abdome; 
• O USG de abdome ajuda a localizar o sítio da obstrução - apesar de geralmente 
não mostrar a lesão; 
• Bile: Excreções hepáticas + colesterol + sais biliares. Estes últimos são 
reabsorvidos no ileo, pela circulação entero-hepática, para serem reaproveitados 
(95%). 
• Cálculos biliares: 
o Cálculo amarelo: mais comum (80%); composto de colesterol; 
radiotransparente. 
▪ Fatores de risco: mulher, estrogenioterapia, idade avançada, 
obesidade, emagrecimento rápido, doença ileal (Crohn e 
ressecção). 
o Cálculo preto: Corresponde a 15%; composto de bilirrubinato de cálcio; 
radiopaco. 
▪ Fatores de risco: hemólise crônica, cirrose hepática e doença 
ileal. 
o Cálculo castanho: Mais raro (5%); composto também de bilirrubinato de 
cálcio; se forma na via biliar. Pré-requisito é colonização por bactérias. 
▪ Fatores de risco: Obstrução duradoura de via biliar (cisto e tumor, 
por exemplo), parasita (Clonorchis sinensis). 
 
 
 
Doenças Calculosas Biliares: 
 
Colelitíase: 
"Cálculos na vesícula biliar" 
• Quadro Clínico: 
o 80% são assintomáticos! 
o História clássica começa com uma libação alimentar para gerar sintomas; 
o 20% sintomáticos: 
▪ Dor em hipocôndrio direito por <6h; 
▪ Mais NADA de importante... 
• Diagnóstico: 
o USG de abdome: imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior; 
o NOTE: Pólipo de vesícula biliar também é evidenciado como imagem 
hiperecogênica, mas NÃO tem sombra acústica posterior. 
• Tratamento: 
o Colecistectomia laparoscópica: 
▪ Sintomáticos; 
▪ Assintomáticos se: 
▪ Vesícula em porcelana; 
▪ Associação com pólipo; 
▪ Cálculo > 2,5 a 3cm; 
▪ Anemia hemolítica. 
▪ Não operar se: 
▪ Risco cirúrgico alto; 
▪ Recusa do paciente. 
▪ Caso não opere, opção clínica: 
▪ Ácido Ursodesoxicólico: indicado apenas para cálculos de 
colesterol <1cm. 
Colecistite aguda: 
"Inflamação da vesícula por obstrução duradoura (>6h) - podem haver bactérias em 
multiplicação" 
• Quadro clínico: 
o Dor abdominal (>6h) + febre + Murphy positivo (sem icterícia). 
• Laboratório: 
o Leucocitose + Bilirrubinas "normais". 
• Diagnóstico: 
o USG de abdome; 
o Padrão-ouro (maior acurácia): Cintilografia biliar. 
• Tratamento: 
o Principais bactérias envolvidas: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, 
Enterococo; 
o ATB: Sempre cobrir gram negativo; 
o Colecistectomia laparoscópica precoce (em até 72h); 
o Casos graves (sem teto cirúrgico): colecistostomia percutânea com dreno 
de Kehr. 
• Complicações: 
o Empiema; 
o Gangrena --> Perfuração (livre ou fístula); 
▪ Em caso de fístula duodenal: Íleo biliar - abdome agudo 
obstrutivo. Ao USG de abdome ou Rx de abdome: aerobilia ou 
pneumobilia. 
o Colecistite enfisematosa: mais comum em homens diabéticos. 
▪ Anaeróbio Clostridium: ar no interior e na parede da vesícula. 
Coledocolitíase: 
"Cálculo no Colédoco" 
• Primária (10%): cálculo castanho; 
• Secundária (90%): cálculo formado na vesícula. 
• Quadro Clínico: 
o Icterícia (colestática) intermitente;9 
o Vesícula não-palpável. 
• Diagnóstico: 
o Início com: USG de abdome; 
o Melhores: ColangioRM, USG endoscópico, CPRE. *Se a ideia é 
diagnosticar, melhor os sublinhados. 
• Tratamento: 
o CPRE (papilotomia endoscópica); 
o Exploração cirúrgica: 
▪ Se descoberta durante colecistectomia. 
o Derivação bileo-digestiva: 
o Casos refratários, com colédoco dilatado (consenso > 1,5cm a 2), litíase 
intra-hepártica, > 6 cálculos, cálculo primario. 
Qualquer colecistectomia por cálculo: 
 
"Há coledocolitíase?!" (USG de abdome e hepatograma) 
• Risco alto = CPRE antes da colecistectomia: 
o Icterícia; 
o USG: Cálculo no colédoco; 
o Bilirrubina > 4mg/dl. 
• Risco intermediário = Colangiografia intraop ou colangioRM pré op ou USG 
endoscópico pré op: 
o Colédoco > 6mm; 
o Bilirrubina 1,8 a 4mg/dl; 
o Outro laboratório anormal (FA e GGT); 
o Idade > 55 anos. 
• Risco baixo = só colecistectomia: 
o Tudo negativo. 
Colangite aguda: 
 
"Obstrução duradoura da via biliar (cálculo, tumor...) + infecção" 
• Manifestações: 
o Não-grave: Tríade de Charcot (febre com calafrio + icterícia + dor 
abdominal); 
o Grave: Pêntade de Reynolds (febre com calafrio + icterícia + dor 
abdominal + hipotensão + RNC). 
• Tratamento: 
o ATB; 
o Drenagem biliar (imediata na grave ou eletiva na não-grave): 
▪ Obstrução baixa: CPRE; 
▪ Obstrução alta: Drenagem transhepática percutânea. 
 
Complicações da cirurgia: 
• Cálculo residual: pode se manifestar em até 2 anos; 
• Estenose da via biliar: icterícia progressiva. Conduta: derivação bileo-digestiva 
ou stent