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3. Asma - Patricia

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*
Asma
Profa 
Patricia de Moraes Costa
*
Epidemiologia
A prevalência no mundo varia de 0,7 a 18,4% da população geral 
*
Epidemiologia
50% dos casos iniciam-se antes dos 10 anos
Crianças: predomínio do sexo masculino (3:2 a 2:1)
Passa a 1:1 entre os 10 e 12 anos, quando a relação diâmetro/comprimento passa a ser a mesma para ambos os sexos
Idade adulta: predomínio do sexo feminino
25% dos casos iniciam-se após os 40 anos
*
Epidemiologia
DATASUS do Ministério da Saúde: ocorrem de 300 a 350.000 internações por asma/ano 
3° ou 4° causa de hospitalizações pelo SUS, conforme o grupo etário
*
Bronquíolo normal
Bronquíolo de asmático
Asma - Fisiopatologia
*
Normal
Inflamação
crônica
Inflamação crônica
+ broncoespasmo
*
*
Sensibilização: antígeno é fagocitado pela célula dendrítica (célula apresentadora). Expressa esse antígeno em sua membrana plasmática
Linfócito CD4 Tipo Th2 dá início ao processo de ativação imunológica
	
	Ocorre produção de IL-4: proliferação e diferenciação de mastócitos e IL-5: proliferação e diferenciação de eosinófilos
As moléculas de IgE secretadas pelos linfócitos B ligam-se às membranas dos mastócitos e basófilos
*
Resposta Imediata
O antígeno liga-se ao IgE na superfície dos mastócitos promovendo liberação de mediadores químicos de ação inflamatória (histamina, leucotrienos, bradicinina...)
Consequências
Broncoconstrição
Vasodilatação - Edema
Produção de Muco
Ativação de terminações nervosas
Eosinófilos são atraídos secretam citocinas LESÃO 
*
Resposta Tardia 
	Mastócitos e eosinófilos liberam mediadores quimiotáticos para neutrófilos, monócitos e linfócitos
 
Após o acúmulo de leucócitos, há produção abundante de mediadores que contribuem para a atividade inflamatória e para a broncoconstrição, além de promover a degeneração de células epiteliais, que descamam para o lúmem brônquico, juntamente com o muco
*
*
Broncoespasmo
Inflamação
Asma
*
Diagnóstico
Clínico
Dispnéia
Tosse crônica
Sibilos (noturna/ alérgenos / atividade física)
Sintomas episódicos
Melhora espontânea ou pelo uso medicação especifica para asma
Descartadas outras causas (bronquiolite viral, bronquiomalácia, aspiração de corpo estranho...)
*
Diagnóstico
2. Exame físico
Inspeção estática :avaliar abaulamento retrações, cicatrizes e lesões
Inspeção dinâmica: frequência respiratória, tipo de respiração, presença de tiragem
Palpação: expansibilidade, elasticidade e FTV
Percussão: Som claro pulmonar / maciço e Hipersonoro
Ausculta: Murmúrio vesicular / laringo traqueal
Ruídos adventícios
*
Diagnóstico
3. Funcional
Espirometria
Obstrução das vias aéreas caracterizada por
 redução do VEF1 inferior a 80% do previsto
relação VEF1/CVF inferior a 75 em adultos e a 86 em crianças
*
Espirometria
	
	Obstrução ao fluxo aéreo que desaparece ou melhora significativamente após uso de broncodilatador
	Aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e 200ml em valor absoluto, após inalação de b2 de curta duração
*
Espirometria
 	
	Aumentos espontâneos do VEF1 no decorrer do tempo ou após uso de corticosteróides (30 a 40mg/dia VO, por 2 sem) 
	de 20%, excedendo 250ml 
*
Pico de Fluxo Expiratório
Diferença percentual média entre a maior de três medidas de PEF efetuadas pela manhã e à noite com amplitude superior a 20% em um período de 2 a 3 sem	
Aumento de 20% nos adultos e de 30% nas crianças no PFE, 15 min após uso de b2 de curta duração
*
Atopia 
	Capacidade de produzir anticorpos da classe IgE contra aeroalergenos
 	Pode ser demonstrado por níveis séricos aumentados de IgE e / ou por testes cutâneos positivos para estes alergenos
*
Diagnóstico de alergia
Teste cutâneo
*
*
Asma x DPOC: Semelhanças
Inflamação crônica das vias aéreas
*
Asma x DPOC: Diferenças
Eosinófilos
Linfócitos CD4
Neutrófilos
Linfócitos CD8
Tipos de células predominantes:
Bronquíolo de asmático
Bronquíolo de DPOC

*
Diagnóstico diferencial
*
Rinite alérgica e asma têm os mesmos
fatores desencadeantes 
Alergenos exteriores
Pólens
Fungos
Alergenos interiores
Ácaros do pó da casa
Pêlos de animais
Insetos (alergeno da barata)
AINEs (aspirina)
 
*
Asma e Rinite Alérgica:
Uma via aérea, uma doença
Co-existem frequentemente
Envolvem os mesmos tecidos
Processos inflamatórios comuns
Células inflamatórias comuns
Mediadores inflamatórios comuns
Adaptado de Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–1558.
*
Correlação Epidemiológica entre Asma
e Rinite Alérgica - Vias aéreas unidas
Rinite 
alérgica isolada
RA + Asma
Asma isolada
Bousquet J and the ARIA Workshop Group
Até 80% dos pacientes com asma têm RA
*
Classificação gravidade
Intermitente
Persistente 
*
*
Classificação da Gravidade
Sintomas
Sintomas Noturnos
VEF1 ou PFE
ETAPA 4
Severa Persistente
ETAPA 3
Moderada Persistente
ETAPA 2
Leve Persistente
ETAPA 1
Intermitente
Contínuos
Atividade física limitada
Diários
Crises afetam atividades
> 1 vez semana mas < 1 vez dia
< 1 vez semana
Assintomático e PFE normal entre as crises
Freqüentes
> 1 vez semana
> 2 vezes mês
 2 vezes mês
 60% previsto
Variabilidade > 30%
60 - 80% previsto 
Variabilidade > 30%
 80% previsto
Variabilidade 20 - 30%
 80% previsto
Variabilidade < 20%
A presença de 1 achado de severidade é suficiente para colocar o paciente nesta categoria
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
Achados clínicos antes do tratamento
*
Sintomas
Sintomas Noturnos
VEF1 ou PFE
ETAPA 4
Severa Persistente
ETAPA 3
Moderada Persistente
ETAPA 2
Leve Persistente
ETAPA 1
Intermitente
Contínuos
Atividade física limitada
Diários
Crises afetam atividades
> 1 vez semana mas < 1 vez dia
< 1 vez semana
Assintomático e PFE normal entre as crises
Freqüentes
> 1 vez semana
> 2 vezes mês
 2 vezes mês
 60% previsto
Variabilidade > 30%
60 - 80% previsto 
Variabilidade > 30%
 80% previsto
Variabilidade 20 - 30%
 80% previsto
Variabilidade < 20%
A presença de 1 achado de severidade é suficiente para colocar o paciente nesta categoria
Classificação da Gravidade
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
Achados clínicos antes do tratamento
*
Sintomas
Sintomas Noturnos
VEF1 ou PFE
ETAPA 4
Severa Persistente
ETAPA 3
Moderada Persistente
ETAPA 2
Leve Persistente
ETAPA 1
Intermitente
Contínuos
Atividade física limitada
Diários
Crises afetam atividades
> 1 vez semana mas < 1 vez dia
< 1 vez semana
Assintomático e PFE normal entre as crises
Freqüentes
> 1 vez semana
> 2 vezes mês
 2 vezes mês
 60% previsto
Variabilidade > 30%
60 - 80% previsto 
Variabilidade > 30%
 80% previsto
Variabilidade 20 - 30%
 80% previsto
Variabilidade < 20%
A presença de 1 achado de severidade é suficiente para colocar o paciente nesta categoria
Classificação da Gravidade
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
Achados clínicos antes do tratamento
*
Sintomas
Sintomas Noturnos
VEF1 ou PFE
ETAPA 4
Severa Persistente
ETAPA 3
Moderada Persistente
ETAPA 2
Leve Persistente
ETAPA 1
Intermitente
Contínuos
Atividade física limitada
Diários
Crises afetam atividades
> 1 vez semana mas < 1 vez dia
< 1 vez semana
Assintomático e PFE normal entre as crises
Freqüentes
> 1 vez semana
> 2 vezes mês
 2 vezes mês
 60% previsto
Variabilidade > 30%
60 - 80% previsto 
Variabilidade > 30%
 80% previsto
Variabilidade 20 - 30%
 80% previsto
Variabilidade < 20%
A presença de 1 achado de severidade é suficiente para colocar o paciente nesta categoria
Classificação da Gravidade
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
Achados clínicos antes do tratamento
*
Classificação da Gravidade
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
Achados clínicos antes do tratamento
Sintomas
Sintomas Noturnos
VEF1 ou PFE
ETAPA 4
Severa Persistente
ETAPA 3
Moderada Persistente
ETAPA 2
Leve Persistente
ETAPA 1
Intermitente
Contínuos
Atividade física limitada
Diários
Crises afetam atividades
> 1 vez semana mas < 1 vez dia
< 1 vez semana
Assintomático e PFE normal entre as crises
Freqüentes
> 1 vez semana
> 2 vezes mês
 2 vezes mês
 60% previsto
Variabilidade > 30%
60 - 80% previsto 
Variabilidade >
30%
 80% previsto
Variabilidade 20 - 30%
 80% previsto
Variabilidade < 20%
A presença de 1 achado de severidade é suficiente para colocar o paciente nesta categoria
*
Broncodilatadores
Antiinflamatórios
 Beta-2 agonistas
 Ação curta: Salbutamol
 Fenoterol
 Terbutalina
 Ação prolongada: Salmeterol
 Formoterol
 Anticolinérgicos: Ipratrópio
 Xantinas: Teofilina
 Aminofilina
 Bamifilina
 Corticosteróides:
 Inalatórios: Beclometasona
 Budesonida
 Flunisolida
 Fluticasona 
 Triancinolona
 Sistêmicos: Prednisona 
 Prednisolona
 Cromonas: Cromoglicato
 Nedocromil
 Antileucotrienos: 
 Montelucaste
 Zafirlucaste
Drogas no tratamento da Asma
*
*
Tratamento da Asma em etapas: Adultos
Alívio:
β2-agonista inalatório curta duração QN
Manutenção:
Corticóide inalatório
Manutenção:
Corticóide inalatório 
β2-agonista longa duração
Manutenção:
Corticóide inalatório 
β2-agonista longa duração 
mais 
Quando a asma está controlada, reduz-se a terapia
Monitorizar
ETAPA 1:
Intermitente
ETAPA 2:
Leve
 Persistente
ETAPA 3:
 Moderada Persistente
ETAPA 4:
Severa Persistente
STEP Down
Resultado: Controle da Asma
Resultado: Melhor controle possível
Manutenção:
Nenhum
 - Antileucotrieno
 - Teofilina 
 - Corticóide oral
*
Tratamento da Asma em etapas: Adultos 
Etapa 1: Asma Intermitente
Não é necessária
2-agonista ação curta inalatório
(mas < 1 vez por semana)
 
2-agonista ação curta inalatório 
Cromona ou Antileucotrieno antes
do exercício SN
Continuamente revisar técnica inalatória, aderência e contole ambiental 
Revisar tratamento a cada 3 meses
Step up se não atingir controle; step down se controle sustentado por no mínimo 3 meses
Medicação
de Manutenção
Medicação
de Alívio
*
Corticóide Inalatório 
(em dose baixa)
Outras opções:
Cromonas ou
Teofilina ou 
Antileucotrieno
2-agonista ação curta inalatório 
(mas < 3 - 4 vezes/dia)
Outras opções: 
Anticolinérgico inalatório ou
2-agonista VO ou
Teofilina
Continuamente revisar técnica inalatória, aderência e contole ambiental 
Revisar tratamento a cada 3 meses
Step up se não atingir controle; step down se controle sustentado por no mínimo 3 meses
Medicação
de Manutenção
Medicação
de Alívio
Tratamento da Asma em etapas: Adultos 
Etapa 2: Asma Leve Persistente
*
Corticóide Inalatório (em dose baixa) mais 
β2-agonista ação longa inalatório
Outras opções:
Corticóide inalatório (dose média) mais β2- agonista longa duração ou
Corticóide inalatório (dose alta) ou
Corticóide inalatório (dose média) mais Teofilina ou
Corticóide inalatório (dose média) mais Antileucotrieno
Continuamente revisar técnica inalatória, aderência e contole ambiental 
Revisar tratamento a cada 3 meses
Step up se não atingir controle; step down se controle sustentado por no mínimo 3 meses
Medicação
de Manutenção
Medicação
de Alívio
2-agonista ação curta 
inalatório 
(mas < 3 - 4 vezes/dia)
Outras opções: 
Anticolinérgico inalatório
2-agonista VO 
Teofilina
Tratamento da Asma em etapas: Adultos 
Etapa 3: Asma Moderada Persistente
*
Continuamente revisar técnica inalatória, aderência e contole ambiental 
Revisar tratamento a cada 3 meses
Step up se não atingir controle; step down se controle sustentado por no mínimo 3 meses
Medicação
de Manutenção
Medicação
de Alívio
Corticóide Inalatório (em dose alta) mais 
Β2-agonista ação longa inalatório
Mais um ou mais dos seguintes:
Antileucotrieno ou
Teofilina ou
Corticóide oral
2-agonista ação curta 
inalatório 
(mas < 3 - 4 vezes/dia)
Outras opções: 
Anticolinérgico inalatório
2-agonista VO 
Teofilina
Tratamento da Asma em etapas: Adultos 
Etapa 4: Asma Severa Persistente
*
GINA 2009
Diretrizes brasileiras para o manejo da asma- 2006 
*
Exacerbações
agudas de Asma
Episódios de piora progressiva da dispnéia, tosse, sibilância, aperto no peito ou de alguma combinação destes sintomas
*
*
CAUSAS:
Tratamento de manutenção inadequado
Falta de padronização do tratamento da crise nas Emergências
Não reconhecimento da gravidade da crise
Asma - Mortalidade
*
Asma - Mortalidade
Molde brônquico de muco em paciente morto por asma
*
Riscos para mortalidade
História de asma quase fatal com necessidade intubação
Hospitalização ou visita à emergência no último ano
Em uso de ou tendo feito uso recente de corticóide oral
Pacientes que não estão em uso de corticóide inalatório
Pacientes hiperdependentes de broncodilatadores de curta ação (1 bombinha/semana)
Doenças psiquiátricas
Pacientes não aderentes a um plano de tratamento
*
Educação do asmático
Educar o paciente para reconhecer e tratar precocemente as exacerbações é a melhor estratégia
 Plano de ação escrito
 Como reconhecer sinais de piora da asma
 Uso imediato de beta-2 agonistas
 Uso de corticóide oral em exacerbações
 moderadas a severas
 Monitorização da resposta ao tratamento
*
Monitorização da obstrução 
das vias aéreas
Medida do pico
de fluxo expiratório
*
Medida do pico de fluxo expiratório
*
ASMA Monitorização do PFE 
Zona
 
 PFE (%)
 
 
 80 
–
 100
 
 
 50 
–
 80
 
 
 < 50
 
 
*
Maria da Silva
Dr.
192
400
250
150
Berotec
*
Plano de ação por escrito
 Avaliação dos sintomas
 Função pulmonar (PFE)
 Conduta terapêutica
 Ida à Emergência
 Se PFE < 80% :
 2 jatos do BD
 aumentar a dose 
 do CI 
 Ligar para 
 médico
*
Plano de ação por escrito
 Se piora clínica ou redução no pico de fluxo > 20%, usar broncodilatador
 Se sintomas persistirem, aumentar dose do corticóide inalatório – DOBRAR
 Se persistência de sintomas: curso de corticóide oral 
*
Tratamento
de emergência
*
Tratamento de emergência
Objetivos:
 Rápida reversão da obstrução
 Correção de hipoxemia significativa
 Redução do risco de recorrência
TRATAR SEM DEMORA !
*
Avaliação geral
Historia resumida concomitante com início do tratamento
Duração dos sintomas
Medicações
Fatores de risco
*
Avaliação geral
Exame físico
Fala
FC, FR
Cianose
Musculatura acessória
Medida do pico de fluxo
Oximetria de pulso
*
Avaliação geral
Buscar sinais complicadores
Pneumonia
Atelectasia
Pneumotorax
pneumomediastino
*
Avaliação geral
RX tórax
Complicador cardiopulmonar suspeitado
Hospitalização
Pacientes não respondentes
*
Ausculta pulmonar
Sibilância
expiratória
*
Tratamento de emergência
1. Medida do Pico de Fluxo Expiratório
*
Tratamento de emergência
2. Oximetria de pulso
*
Manter SaO2 > 90%
 (> 95% em gestantes, crianças ou cardiopatas)
Monitorizar saturação até haver melhora clínica significativa
Tratamento de emergência
3. Oxigênio
*
Tratamento de emergência
4. Beta-2 agonista inalatório
 Spray (4 a 8 jatos) 
 ou nebulização (com
 10 gotas do Beta-2) 
 a cada 20 - 30 min 
 por 1 hora
*
Tratamento de emergência
4. Beta-2 agonista inalatório
Spray ou nebulização ?
 
*
Spray ou nebulização ?
 Broncodilatação é equivalente
 Usar spray com espaçador
 Nebulização pode ser mais 
 efetiva em crianças, idosos ou 
 obstrução muito severa
Tratamento de emergência
4. Beta-2 agonista inalatório
*
Tratamento de emergência
4. Beta-2 agonista inalatório
Spray com espaçador
 Facilita a técnica (criança, idoso)
 Diminui a deposição na orofaringe
*
Tratamento de emergência
4. Beta-2 agonista inalatório
*
Brometo de Ipratrópio
 Pode ser adicionado 
 ao beta-2 agonista, 
 principalmente em
 crises mais severas
 (VEF1 < 30%)
Tratamento de emergência
5. Anticolinérgico inalatório
*
INDICAÇÕES: 
 Exacerbações moderadas a severas (VEF1<50%)
 Resposta incompleta ao beta-2 agonista inalatório
 Necessidade de internação hospitalar
Tratamento de emergência
6. Corticosteróides
*
O uso de corticosteróide por via oral ou endovenosa tem
efeito equivalente
 Acelera recuperação e reduz recorrências
 Usar precocemente (início de ação após 4 horas) 
 Em usuários crônicos, usar mesmo em exacerbação leve
Tratamento de emergência
6. Corticosteróides
*
NÃO é recomendada na Emergência, pois não adiciona benefícios aos beta-2 inalatórios e produz efeitos adversos
Em pacientes hospitalizados:
 Não traz nenhum benefício em crianças
 Em adultos ainda é controverso
Tratamento de emergência
7. Aminofilina
*
* Rodrigo C, Rodrigo G. Chest 1994;106:1071-76.
Lack of therapeutic benefit and increase of toxicity from aminophylline given in addition to high doses of salbutamol*
% dos casos
Efeitos
colaterais
*
Aminofilina x placebo na asma aguda*
Efeitos colaterais
* Parameswaran K, et al. Cochrane Review, 2002
Palpitações / arritmias
Náuseas / vômitos
OR = 2.9 (1.5 - 5.7)
OR = 4.2 (2.4 – 7.4)
*
8. Medidas não recomendadas:
 Fisioterapia respiratória
 Mucolíticos
 Ansiolíticos
 Hidratação agressiva
 Antibióticos de rotina
Tratamento de emergência
*
Medida do PFE 
História + Exame físico
SatO2 (oxímetro)
PFE > 50 %
PFE < 50 %
 Oxigênio p/ manter SatO2 > 90%
 Beta-2 inalatório (spray ou nebulização) 20/20 min por 1 h
 Oxigênio p/ manter SatO2 > 90%
 Beta-2 + Ipratrópio por nebulização 20/20 min por 1 h
 Corticóide oral
PFE > 70 %
PFE 50-70 %
PFE < 50 % ou clinicamente pior
Observar 3 h
Manter tratamento por 4 a 6 h
 Alta hospitalar
 Corticóide oral
 Ao seu médico
PFE > 70 %
PFE 50-70 %
 Internação na Enfermaria
 Internação na UTI
 Beta-2 + Ipratrópio h/h
 Corticóide EV
 Sulfato de magnesio 
 Aminofilina ?
 Intubação e VM ?
Manejo da exacerbação na Emergência
Insuficiência Respiratória
*
Controle da Asma
Fatores Relacionados
Uso adequado dos dispositivos inalatórios
Uso de medicamentos que influenciam no controle da asma
*
*
Como NÃO deve ser o quarto do asmático
plantas
tapete
gato
roupas
travesseiro
de penas
cobertor
livros
bicho
de pelúcia
cortinas
poltrona
 O jogo dos 10 erros
*
*
*
Tratamento
da Asma
Controle
ambiental
Terapia medicamentosa
Educação
do paciente
SGA 2004-W-6776-SS
MS*
Slide 12
Vários dos agentes que reconhecidamente causam exacerbações de asma causam também exacerbações de rinite alérgica.21 A aspirina e outros AINEs podem induzir broncospasmo ou rinite em indivíduos susceptíveis.16,22 A sensibilização a alergenos domésticos está altamente correlacionada com a presença de rinite alérgica e asma.23 A exposição aos ácaros do pó da casa pode levar a uma inflamação sustentada dos brônquios24 e a rinite alérgica perene.25 As faneras de animais são outro alergeno doméstico importante implicado em ambas as situações.8,26 Os insectos, como as baratas, estão frequentemente envolvidos tanto na asma como na rinite alérgica.16,27 O fumo do tabaco, fonte importante de poluição doméstica, pode desencadear asma ou rinite alérgica quer o doente seja fumador activo ou passivo.16,27 Alergenos de exterior comuns em ambas as situações são os poléns e os fungos.16,27
SGA 2004-W-6776-SS
MS*
Slide 3
Nos últimos anos tem havido um reconhecimento crescente dos elos epidemiológicos, patológicos e clínicos entre asma e rinite alérgica. Estas doenças co-existem frequentemente, resultando em agravamento da sintomatologia e custos socio-económicos mais elevados em doentes com ambas as patologias.1 
Ambas se caracterizam por uma fisiopatologia surpreendentemente similar; i.e. inflamação da mucosa das vias aéreas associada com os mesmos mediadores alérgicos e pró-inflamatórios e células.1,2
Este conjunto de slides discute os elos epidemiológicos e clínicos entre estas duas patologias e apresenta dados de estudos clínicos direccionados para o tratamento simultâneo destas doenças.
 
*

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