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* Asma Profa Patricia de Moraes Costa * Epidemiologia A prevalência no mundo varia de 0,7 a 18,4% da população geral * Epidemiologia 50% dos casos iniciam-se antes dos 10 anos Crianças: predomínio do sexo masculino (3:2 a 2:1) Passa a 1:1 entre os 10 e 12 anos, quando a relação diâmetro/comprimento passa a ser a mesma para ambos os sexos Idade adulta: predomínio do sexo feminino 25% dos casos iniciam-se após os 40 anos * Epidemiologia DATASUS do Ministério da Saúde: ocorrem de 300 a 350.000 internações por asma/ano 3° ou 4° causa de hospitalizações pelo SUS, conforme o grupo etário * Bronquíolo normal Bronquíolo de asmático Asma - Fisiopatologia * Normal Inflamação crônica Inflamação crônica + broncoespasmo * * Sensibilização: antígeno é fagocitado pela célula dendrítica (célula apresentadora). Expressa esse antígeno em sua membrana plasmática Linfócito CD4 Tipo Th2 dá início ao processo de ativação imunológica Ocorre produção de IL-4: proliferação e diferenciação de mastócitos e IL-5: proliferação e diferenciação de eosinófilos As moléculas de IgE secretadas pelos linfócitos B ligam-se às membranas dos mastócitos e basófilos * Resposta Imediata O antígeno liga-se ao IgE na superfície dos mastócitos promovendo liberação de mediadores químicos de ação inflamatória (histamina, leucotrienos, bradicinina...) Consequências Broncoconstrição Vasodilatação - Edema Produção de Muco Ativação de terminações nervosas Eosinófilos são atraídos secretam citocinas LESÃO * Resposta Tardia Mastócitos e eosinófilos liberam mediadores quimiotáticos para neutrófilos, monócitos e linfócitos Após o acúmulo de leucócitos, há produção abundante de mediadores que contribuem para a atividade inflamatória e para a broncoconstrição, além de promover a degeneração de células epiteliais, que descamam para o lúmem brônquico, juntamente com o muco * * Broncoespasmo Inflamação Asma * Diagnóstico Clínico Dispnéia Tosse crônica Sibilos (noturna/ alérgenos / atividade física) Sintomas episódicos Melhora espontânea ou pelo uso medicação especifica para asma Descartadas outras causas (bronquiolite viral, bronquiomalácia, aspiração de corpo estranho...) * Diagnóstico 2. Exame físico Inspeção estática :avaliar abaulamento retrações, cicatrizes e lesões Inspeção dinâmica: frequência respiratória, tipo de respiração, presença de tiragem Palpação: expansibilidade, elasticidade e FTV Percussão: Som claro pulmonar / maciço e Hipersonoro Ausculta: Murmúrio vesicular / laringo traqueal Ruídos adventícios * Diagnóstico 3. Funcional Espirometria Obstrução das vias aéreas caracterizada por redução do VEF1 inferior a 80% do previsto relação VEF1/CVF inferior a 75 em adultos e a 86 em crianças * Espirometria Obstrução ao fluxo aéreo que desaparece ou melhora significativamente após uso de broncodilatador Aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e 200ml em valor absoluto, após inalação de b2 de curta duração * Espirometria Aumentos espontâneos do VEF1 no decorrer do tempo ou após uso de corticosteróides (30 a 40mg/dia VO, por 2 sem) de 20%, excedendo 250ml * Pico de Fluxo Expiratório Diferença percentual média entre a maior de três medidas de PEF efetuadas pela manhã e à noite com amplitude superior a 20% em um período de 2 a 3 sem Aumento de 20% nos adultos e de 30% nas crianças no PFE, 15 min após uso de b2 de curta duração * Atopia Capacidade de produzir anticorpos da classe IgE contra aeroalergenos Pode ser demonstrado por níveis séricos aumentados de IgE e / ou por testes cutâneos positivos para estes alergenos * Diagnóstico de alergia Teste cutâneo * * Asma x DPOC: Semelhanças Inflamação crônica das vias aéreas * Asma x DPOC: Diferenças Eosinófilos Linfócitos CD4 Neutrófilos Linfócitos CD8 Tipos de células predominantes: Bronquíolo de asmático Bronquíolo de DPOC * Diagnóstico diferencial * Rinite alérgica e asma têm os mesmos fatores desencadeantes Alergenos exteriores Pólens Fungos Alergenos interiores Ácaros do pó da casa Pêlos de animais Insetos (alergeno da barata) AINEs (aspirina) * Asma e Rinite Alérgica: Uma via aérea, uma doença Co-existem frequentemente Envolvem os mesmos tecidos Processos inflamatórios comuns Células inflamatórias comuns Mediadores inflamatórios comuns Adaptado de Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–1558. * Correlação Epidemiológica entre Asma e Rinite Alérgica - Vias aéreas unidas Rinite alérgica isolada RA + Asma Asma isolada Bousquet J and the ARIA Workshop Group Até 80% dos pacientes com asma têm RA * Classificação gravidade Intermitente Persistente * * Classificação da Gravidade Sintomas Sintomas Noturnos VEF1 ou PFE ETAPA 4 Severa Persistente ETAPA 3 Moderada Persistente ETAPA 2 Leve Persistente ETAPA 1 Intermitente Contínuos Atividade física limitada Diários Crises afetam atividades > 1 vez semana mas < 1 vez dia < 1 vez semana Assintomático e PFE normal entre as crises Freqüentes > 1 vez semana > 2 vezes mês 2 vezes mês 60% previsto Variabilidade > 30% 60 - 80% previsto Variabilidade > 30% 80% previsto Variabilidade 20 - 30% 80% previsto Variabilidade < 20% A presença de 1 achado de severidade é suficiente para colocar o paciente nesta categoria CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE Achados clínicos antes do tratamento * Sintomas Sintomas Noturnos VEF1 ou PFE ETAPA 4 Severa Persistente ETAPA 3 Moderada Persistente ETAPA 2 Leve Persistente ETAPA 1 Intermitente Contínuos Atividade física limitada Diários Crises afetam atividades > 1 vez semana mas < 1 vez dia < 1 vez semana Assintomático e PFE normal entre as crises Freqüentes > 1 vez semana > 2 vezes mês 2 vezes mês 60% previsto Variabilidade > 30% 60 - 80% previsto Variabilidade > 30% 80% previsto Variabilidade 20 - 30% 80% previsto Variabilidade < 20% A presença de 1 achado de severidade é suficiente para colocar o paciente nesta categoria Classificação da Gravidade CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE Achados clínicos antes do tratamento * Sintomas Sintomas Noturnos VEF1 ou PFE ETAPA 4 Severa Persistente ETAPA 3 Moderada Persistente ETAPA 2 Leve Persistente ETAPA 1 Intermitente Contínuos Atividade física limitada Diários Crises afetam atividades > 1 vez semana mas < 1 vez dia < 1 vez semana Assintomático e PFE normal entre as crises Freqüentes > 1 vez semana > 2 vezes mês 2 vezes mês 60% previsto Variabilidade > 30% 60 - 80% previsto Variabilidade > 30% 80% previsto Variabilidade 20 - 30% 80% previsto Variabilidade < 20% A presença de 1 achado de severidade é suficiente para colocar o paciente nesta categoria Classificação da Gravidade CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE Achados clínicos antes do tratamento * Sintomas Sintomas Noturnos VEF1 ou PFE ETAPA 4 Severa Persistente ETAPA 3 Moderada Persistente ETAPA 2 Leve Persistente ETAPA 1 Intermitente Contínuos Atividade física limitada Diários Crises afetam atividades > 1 vez semana mas < 1 vez dia < 1 vez semana Assintomático e PFE normal entre as crises Freqüentes > 1 vez semana > 2 vezes mês 2 vezes mês 60% previsto Variabilidade > 30% 60 - 80% previsto Variabilidade > 30% 80% previsto Variabilidade 20 - 30% 80% previsto Variabilidade < 20% A presença de 1 achado de severidade é suficiente para colocar o paciente nesta categoria Classificação da Gravidade CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE Achados clínicos antes do tratamento * Classificação da Gravidade CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE Achados clínicos antes do tratamento Sintomas Sintomas Noturnos VEF1 ou PFE ETAPA 4 Severa Persistente ETAPA 3 Moderada Persistente ETAPA 2 Leve Persistente ETAPA 1 Intermitente Contínuos Atividade física limitada Diários Crises afetam atividades > 1 vez semana mas < 1 vez dia < 1 vez semana Assintomático e PFE normal entre as crises Freqüentes > 1 vez semana > 2 vezes mês 2 vezes mês 60% previsto Variabilidade > 30% 60 - 80% previsto Variabilidade > 30% 80% previsto Variabilidade 20 - 30% 80% previsto Variabilidade < 20% A presença de 1 achado de severidade é suficiente para colocar o paciente nesta categoria * Broncodilatadores Antiinflamatórios Beta-2 agonistas Ação curta: Salbutamol Fenoterol Terbutalina Ação prolongada: Salmeterol Formoterol Anticolinérgicos: Ipratrópio Xantinas: Teofilina Aminofilina Bamifilina Corticosteróides: Inalatórios: Beclometasona Budesonida Flunisolida Fluticasona Triancinolona Sistêmicos: Prednisona Prednisolona Cromonas: Cromoglicato Nedocromil Antileucotrienos: Montelucaste Zafirlucaste Drogas no tratamento da Asma * * Tratamento da Asma em etapas: Adultos Alívio: β2-agonista inalatório curta duração QN Manutenção: Corticóide inalatório Manutenção: Corticóide inalatório β2-agonista longa duração Manutenção: Corticóide inalatório β2-agonista longa duração mais Quando a asma está controlada, reduz-se a terapia Monitorizar ETAPA 1: Intermitente ETAPA 2: Leve Persistente ETAPA 3: Moderada Persistente ETAPA 4: Severa Persistente STEP Down Resultado: Controle da Asma Resultado: Melhor controle possível Manutenção: Nenhum - Antileucotrieno - Teofilina - Corticóide oral * Tratamento da Asma em etapas: Adultos Etapa 1: Asma Intermitente Não é necessária 2-agonista ação curta inalatório (mas < 1 vez por semana) 2-agonista ação curta inalatório Cromona ou Antileucotrieno antes do exercício SN Continuamente revisar técnica inalatória, aderência e contole ambiental Revisar tratamento a cada 3 meses Step up se não atingir controle; step down se controle sustentado por no mínimo 3 meses Medicação de Manutenção Medicação de Alívio * Corticóide Inalatório (em dose baixa) Outras opções: Cromonas ou Teofilina ou Antileucotrieno 2-agonista ação curta inalatório (mas < 3 - 4 vezes/dia) Outras opções: Anticolinérgico inalatório ou 2-agonista VO ou Teofilina Continuamente revisar técnica inalatória, aderência e contole ambiental Revisar tratamento a cada 3 meses Step up se não atingir controle; step down se controle sustentado por no mínimo 3 meses Medicação de Manutenção Medicação de Alívio Tratamento da Asma em etapas: Adultos Etapa 2: Asma Leve Persistente * Corticóide Inalatório (em dose baixa) mais β2-agonista ação longa inalatório Outras opções: Corticóide inalatório (dose média) mais β2- agonista longa duração ou Corticóide inalatório (dose alta) ou Corticóide inalatório (dose média) mais Teofilina ou Corticóide inalatório (dose média) mais Antileucotrieno Continuamente revisar técnica inalatória, aderência e contole ambiental Revisar tratamento a cada 3 meses Step up se não atingir controle; step down se controle sustentado por no mínimo 3 meses Medicação de Manutenção Medicação de Alívio 2-agonista ação curta inalatório (mas < 3 - 4 vezes/dia) Outras opções: Anticolinérgico inalatório 2-agonista VO Teofilina Tratamento da Asma em etapas: Adultos Etapa 3: Asma Moderada Persistente * Continuamente revisar técnica inalatória, aderência e contole ambiental Revisar tratamento a cada 3 meses Step up se não atingir controle; step down se controle sustentado por no mínimo 3 meses Medicação de Manutenção Medicação de Alívio Corticóide Inalatório (em dose alta) mais Β2-agonista ação longa inalatório Mais um ou mais dos seguintes: Antileucotrieno ou Teofilina ou Corticóide oral 2-agonista ação curta inalatório (mas < 3 - 4 vezes/dia) Outras opções: Anticolinérgico inalatório 2-agonista VO Teofilina Tratamento da Asma em etapas: Adultos Etapa 4: Asma Severa Persistente * GINA 2009 Diretrizes brasileiras para o manejo da asma- 2006 * Exacerbações agudas de Asma Episódios de piora progressiva da dispnéia, tosse, sibilância, aperto no peito ou de alguma combinação destes sintomas * * CAUSAS: Tratamento de manutenção inadequado Falta de padronização do tratamento da crise nas Emergências Não reconhecimento da gravidade da crise Asma - Mortalidade * Asma - Mortalidade Molde brônquico de muco em paciente morto por asma * Riscos para mortalidade História de asma quase fatal com necessidade intubação Hospitalização ou visita à emergência no último ano Em uso de ou tendo feito uso recente de corticóide oral Pacientes que não estão em uso de corticóide inalatório Pacientes hiperdependentes de broncodilatadores de curta ação (1 bombinha/semana) Doenças psiquiátricas Pacientes não aderentes a um plano de tratamento * Educação do asmático Educar o paciente para reconhecer e tratar precocemente as exacerbações é a melhor estratégia Plano de ação escrito Como reconhecer sinais de piora da asma Uso imediato de beta-2 agonistas Uso de corticóide oral em exacerbações moderadas a severas Monitorização da resposta ao tratamento * Monitorização da obstrução das vias aéreas Medida do pico de fluxo expiratório * Medida do pico de fluxo expiratório * ASMA Monitorização do PFE Zona PFE (%) 80 – 100 50 – 80 < 50 * Maria da Silva Dr. 192 400 250 150 Berotec * Plano de ação por escrito Avaliação dos sintomas Função pulmonar (PFE) Conduta terapêutica Ida à Emergência Se PFE < 80% : 2 jatos do BD aumentar a dose do CI Ligar para médico * Plano de ação por escrito Se piora clínica ou redução no pico de fluxo > 20%, usar broncodilatador Se sintomas persistirem, aumentar dose do corticóide inalatório – DOBRAR Se persistência de sintomas: curso de corticóide oral * Tratamento de emergência * Tratamento de emergência Objetivos: Rápida reversão da obstrução Correção de hipoxemia significativa Redução do risco de recorrência TRATAR SEM DEMORA ! * Avaliação geral Historia resumida concomitante com início do tratamento Duração dos sintomas Medicações Fatores de risco * Avaliação geral Exame físico Fala FC, FR Cianose Musculatura acessória Medida do pico de fluxo Oximetria de pulso * Avaliação geral Buscar sinais complicadores Pneumonia Atelectasia Pneumotorax pneumomediastino * Avaliação geral RX tórax Complicador cardiopulmonar suspeitado Hospitalização Pacientes não respondentes * Ausculta pulmonar Sibilância expiratória * Tratamento de emergência 1. Medida do Pico de Fluxo Expiratório * Tratamento de emergência 2. Oximetria de pulso * Manter SaO2 > 90% (> 95% em gestantes, crianças ou cardiopatas) Monitorizar saturação até haver melhora clínica significativa Tratamento de emergência 3. Oxigênio * Tratamento de emergência 4. Beta-2 agonista inalatório Spray (4 a 8 jatos) ou nebulização (com 10 gotas do Beta-2) a cada 20 - 30 min por 1 hora * Tratamento de emergência 4. Beta-2 agonista inalatório Spray ou nebulização ? * Spray ou nebulização ? Broncodilatação é equivalente Usar spray com espaçador Nebulização pode ser mais efetiva em crianças, idosos ou obstrução muito severa Tratamento de emergência 4. Beta-2 agonista inalatório * Tratamento de emergência 4. Beta-2 agonista inalatório Spray com espaçador Facilita a técnica (criança, idoso) Diminui a deposição na orofaringe * Tratamento de emergência 4. Beta-2 agonista inalatório * Brometo de Ipratrópio Pode ser adicionado ao beta-2 agonista, principalmente em crises mais severas (VEF1 < 30%) Tratamento de emergência 5. Anticolinérgico inalatório * INDICAÇÕES: Exacerbações moderadas a severas (VEF1<50%) Resposta incompleta ao beta-2 agonista inalatório Necessidade de internação hospitalar Tratamento de emergência 6. Corticosteróides * O uso de corticosteróide por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente Acelera recuperação e reduz recorrências Usar precocemente (início de ação após 4 horas) Em usuários crônicos, usar mesmo em exacerbação leve Tratamento de emergência 6. Corticosteróides * NÃO é recomendada na Emergência, pois não adiciona benefícios aos beta-2 inalatórios e produz efeitos adversos Em pacientes hospitalizados: Não traz nenhum benefício em crianças Em adultos ainda é controverso Tratamento de emergência 7. Aminofilina * * Rodrigo C, Rodrigo G. Chest 1994;106:1071-76. Lack of therapeutic benefit and increase of toxicity from aminophylline given in addition to high doses of salbutamol* % dos casos Efeitos colaterais * Aminofilina x placebo na asma aguda* Efeitos colaterais * Parameswaran K, et al. Cochrane Review, 2002 Palpitações / arritmias Náuseas / vômitos OR = 2.9 (1.5 - 5.7) OR = 4.2 (2.4 – 7.4) * 8. Medidas não recomendadas: Fisioterapia respiratória Mucolíticos Ansiolíticos Hidratação agressiva Antibióticos de rotina Tratamento de emergência * Medida do PFE História + Exame físico SatO2 (oxímetro) PFE > 50 % PFE < 50 % Oxigênio p/ manter SatO2 > 90% Beta-2 inalatório (spray ou nebulização) 20/20 min por 1 h Oxigênio p/ manter SatO2 > 90% Beta-2 + Ipratrópio por nebulização 20/20 min por 1 h Corticóide oral PFE > 70 % PFE 50-70 % PFE < 50 % ou clinicamente pior Observar 3 h Manter tratamento por 4 a 6 h Alta hospitalar Corticóide oral Ao seu médico PFE > 70 % PFE 50-70 % Internação na Enfermaria Internação na UTI Beta-2 + Ipratrópio h/h Corticóide EV Sulfato de magnesio Aminofilina ? Intubação e VM ? Manejo da exacerbação na Emergência Insuficiência Respiratória * Controle da Asma Fatores Relacionados Uso adequado dos dispositivos inalatórios Uso de medicamentos que influenciam no controle da asma * * Como NÃO deve ser o quarto do asmático plantas tapete gato roupas travesseiro de penas cobertor livros bicho de pelúcia cortinas poltrona O jogo dos 10 erros * * * Tratamento da Asma Controle ambiental Terapia medicamentosa Educação do paciente SGA 2004-W-6776-SS MS* Slide 12 Vários dos agentes que reconhecidamente causam exacerbações de asma causam também exacerbações de rinite alérgica.21 A aspirina e outros AINEs podem induzir broncospasmo ou rinite em indivíduos susceptíveis.16,22 A sensibilização a alergenos domésticos está altamente correlacionada com a presença de rinite alérgica e asma.23 A exposição aos ácaros do pó da casa pode levar a uma inflamação sustentada dos brônquios24 e a rinite alérgica perene.25 As faneras de animais são outro alergeno doméstico importante implicado em ambas as situações.8,26 Os insectos, como as baratas, estão frequentemente envolvidos tanto na asma como na rinite alérgica.16,27 O fumo do tabaco, fonte importante de poluição doméstica, pode desencadear asma ou rinite alérgica quer o doente seja fumador activo ou passivo.16,27 Alergenos de exterior comuns em ambas as situações são os poléns e os fungos.16,27 SGA 2004-W-6776-SS MS* Slide 3 Nos últimos anos tem havido um reconhecimento crescente dos elos epidemiológicos, patológicos e clínicos entre asma e rinite alérgica. Estas doenças co-existem frequentemente, resultando em agravamento da sintomatologia e custos socio-económicos mais elevados em doentes com ambas as patologias.1 Ambas se caracterizam por uma fisiopatologia surpreendentemente similar; i.e. inflamação da mucosa das vias aéreas associada com os mesmos mediadores alérgicos e pró-inflamatórios e células.1,2 Este conjunto de slides discute os elos epidemiológicos e clínicos entre estas duas patologias e apresenta dados de estudos clínicos direccionados para o tratamento simultâneo destas doenças. *
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