Epidemiologia: Estudos Observacionais e Medidas de Associação

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A epidemiologia é o ramo da medicina que faz o 
estudo das epidemias de doenças e eventos 
relacionados com a saúde das populações. É um 
estudo da distribuição e dos determinantes da 
frequência de doenças no homem. 
Epi – sobre 
Demio – demo = população 
Logia – logo = tratado 
 
Os estudos epidemiológicos podem ser 
classificados como observacionais ou 
experimentais. 
 
Alguns termos importantes ao estudo 
epidemiológico: 
 
 
 
 
 
Desfecho – principal variável do estudo. Na 
medicina, pode ser o surgimento de uma doença, 
de um determinado sintoma, o óbito ou outro 
evento qualquer que esteja relacionado ao 
processo de saúde-doença; 
Fator de risco – variável que possa estar associada 
ao desfecho. 
Medidas de associação: criadas com o propósito 
de avaliar a relação entre o fator de risco e o 
desfecho. Entre elas, estão: 
Estudos observacionais 
Nesses tipos de estudos é permitido que a natureza 
determine seu curso, ou seja, o investigador mede, 
porém não intervém. Dentro deles, podem ser 
estudos descritivos e analíticos. 
Descritivo – limita-se a descrever a ocorrência de 
uma doença na população. Assim, estuda-se a 
distribuição da frequência e determinantes das 
doenças e agravos à saúde coletiva em função das 
variáveis: tempo, espaço e pessoas. Examina 
como a incidência ou a prevalência de uma doença 
ou condição relacionada à saúde variam de acordo 
com tais determinantes. 
É o primeiro passo de uma investigação 
epidemiológica. Seus dados podem ser coletados 
rotineiramente (dados secundários) ou através de 
questionários específicos (dados primários). 
Estudos puramente descritivos não tentam analisar 
possíveis associações entre exposição e efeito. 
São, usualmente, baseados em estatísticas de 
mortalidade, permitindo a análise de óbitos de 
acordo com a idade, grupo étnico ou idade durante 
um determinado período de tempo ou em vários 
países/locais. 
MEDICINA NOVE DE JULHO 
 
Esse gráfico é um exemplo de estudo descritivo, 
em que mostra a taxa bruta de mortalidade 
materna por 100 mil nascidos vivos, na Suécia, em 
um período que varia desde a metade do século 
XVIII até o XX. Com esses dados, é possível 
iniciar uma investigação da relação da mortalidade 
materna com as condições ambientais e sociais da 
Suécia na época, como: emigração de boa parte 
dos suecos aos Estados Unidos; mudanças nas 
condições de vida das mulheres jovens. 
 
Analítico – com mais profundidade, aborda a 
relação, ou melhor, examina a associação entre 
uma exposição e uma doença e as outras variáveis, 
como as condições de saúde. “É um estudo dos 
fatores que explicam tal distribuição, 
relacionando uma determinada situação de saúde, 
ou seja, as desigualdades dos níveis de saúde 
entre grupos populacionais, com a eficácia das 
intervenções realizadas no âmbito da saúde 
pública, ou mesmo identificando suas causas no 
modo como tais iniquidades são produzidas, na 
forma como a sociedade se organiza e 
desenvolve.” 
Os principais delineamentos de estudos analíticos 
são: 
Ecológico/ de correlação 
 Úteis para gerar hipóteses. As unidades de 
análise são um grupo de pessoas ao invés de 
indivíduos, ou seja, compara-se a ocorrência 
da doença/condição relacionada à saúde e a 
exposição de interesse entre o grupo de 
pessoas para verificar a possível existência de 
associação entre elas. A análise não é 
individual, mas comparando-se populações 
ou um grupo de pessoas que geralmente 
pertencem a uma área definida. 
 Avaliam como o contexto social e ambiental 
podem afetar a saúde dos grupos 
populacionais. 
 Objetivo: gerar hipóteses etiológicas de uma 
dada doença ou monitorar a efetividade de 
intervenções populacionais (implantação de 
uma estratégia de saúde pública). 
 O estudo ecológico motiva o planejamento dos 
estudos caso e controle e coorte, visto que faz 
a análise socioepidemiológica e econômica em 
relação à doença, analisando as exposições 
mas não especificando qual a exposição. Ao 
contrário, o caso e controle e coorte 
demonstram de uma forma mais convincentes 
determinada exposição sobre o desfecho. 
 Medida de associação: 
Correlação de Pearson ( r ) 
- mede o grau de correlação linear entre 
duas variáveis quantitativas 
- relação com frequência e média 
r = 1  correlação perfeita positiva 
 
r = -1  correlação negativa perfeita (se uma 
aumenta, a outra SEMPRE diminui) 
 
 
r = 0  as duas variáveis não dependem 
linearmente uma da outra 
 
 
 Existe certa confusão nos estudos ecológicos 
do grupo que é estudado. Entretanto, os 
estudos de série temporal tem potencial de 
reduzir esse tipo de problema, sobretudo no 
aspecto socioeconômico. Assim, esse 
problema nos estudos epidemiológicos 
ecológicos é chamado de falácia ecológica ou 
viés, definida como conclusões impróprias 
tiradas com base em estudos ecológicos, 
visto que uma associação entre duas variáveis 
no nível agregado (grupal/maioria), não 
necessariamente representa uma associação no 
nível individual; ou seja, conclusão errada 
obtida quando se infere algo individual a partir 
de comportamento dos grupos. Isso se deve, 
pois os estudos ecológicos são fáceis de 
realizar, mas raramente encontram-se 
explicações sobre os resultados obtidos, visto 
que se baseiam em dados coletados com 
outros propósitos. 
 
 
Gráfico com período de tempo curto; logo, fator de 
confusão praticamente zero. 
 Vantagens 
 Facilidade de execução 
 Baixo custo relativo 
 Capacidade de gerar hipóteses 
 Simplicidade analítica 
 Desvantagens 
 Vulnerável à Falácia ecológica 
 Migração entre os grupos 
 Não estabelece temporalidade entre 
causa e efeito 
 Dados pessoais não disponíveis 
Transversais/ seccionais/ de prevalência 
 Medem a prevalência da doença. 
 Medidas de exposição e desfecho da doença 
são realizadas ao mesmo tempo. Isso 
impossibilita a aferição da temporalidade, 
dificultando a análise de associação entre a 
doença e seus fatores. Garantia que o fato 
associado precede ao desfecho recorte 
temporal: pega determinado/ específico 
período. 
 É o primeiro passo ao fazer os estudos 
analíticos. 
 Observação única de uma amostra ou 
população. Não conhece os participantes. 
 Medida de associação: 
Risco de Prevalência (RP) 
 
 
 
 
 Vantagens: 
 São pesquisas baratas, fáceis de conduzir 
e úteis na investigação das exposições 
que são características individuais, 
como grupo étnico ou sanguíneo. 
 Seus dados obtidos são úteis na avaliação 
das necessidades da população = perfil 
epidemiológico + auxilia no planejamento 
de ações. 
 Menor tempo para execução 
 Permite fazer série temporal, passível de 
gerar hipóteses causais. 
 Em geral, determina a prevalência de uma 
doença crônica ou condição relacionada à 
saúde de uma população especificada 
(crianças, idosos, asiáticos, etc). 
 
 Desvantagens: 
 Não indicado para doenças de curta 
duração – infecciosas 
 Não recomendado para doenças raras 
 Não afere riscos, incidência 
 Não é possível saber se a exposição 
antecede ou é consequência da 
doença/condição relacionada à saúde. 
Portanto, esse delineamento é fraco para 
determinar associações do tipo causa-
efeito. 
 
Coorte (longitudinal, de acompanhamento, 
seguimento) 
 Estudo observacional mais adequado para 
estabelecer causalidade 
 Trabalha com incidência, ou seja, afere 
riscos. 
 Observação das mesmas pessoas ao longo do 
tempo; necessário um conhecimento 
“próximo” dos participantes da pesquisa. 
 Coorte prospectiva: acompanhamento dos 
participantes sem o desfecho no início da 
pesquisa que são acompanhados ao longo do 
tempo até o desfecho ocorrer. Aguarda a 
ocorrência do desfecho no futuro, coletando 
as informações sobre a exposição no presente. 
O que possibilita a observação e a medição da 
incidência. 
 Coorte retrospectiva: odesfecho já ocorreu; 
porém a pesquisa procura descobrir a causa. 
Coleta as informações ocorridas no passado a 
partir de prontuários e registros prévios da 
doença e exposição. 
 Tanto na retrospectiva quanto na prospectiva 
será observado a comparação entre expostos e 
não expostos. 
 O estudo é dado por segmentos = 
temporalidade; período de tempo ao decorrer 
do estudo. Em cada segmento se avalia a 
incidência. 
 
 Vantagens: 
 Diferentes tipos de exposição podem ser 
estudados: biológicos, químicos, físicos e 
sociais por exemplo. 
 Faz análise da incidência 
 Possibilita observar fatores de risco na 
população 
 Indicado para estudos de doenças 
infecciosas 
 Possibilidade de medição de múltiplos 
desfechos (visto que no início recruta 
pessoas saudáveis) 
 Maior controle na aferição das variáveis, 
inclusive a possibilidade de ajustes. 
 Fornece a melhor informação sobre a 
etiologia de doenças; 
 Investigação de efeitos crônicos ou tardios 
 
 Desvantagens 
 Alto custo 
 Participantes podem viver mais tempo do 
que o pesquisador 
 Perdas de segmentos – inviabiliza a 
pesquisa, prolongando-a e encarecendo-a 
 É necessário aguarda a ocorrência do 
desfecho, sendo assim pode inviabilizar a 
pesquisa de desfechos de curso longo ou 
desfechos raros; 
 Medida de associação: 
Risco relativo (RR) 
 
 
 
 
 Há também o risco atribuível: diferença entre 
a incidência nos expostos e não expostos. 
 RR (Risco relativo) – estima a magnitude da 
associação entre a exposição ao fator de risco 
e ao desfecho. É definido como sendo a razão 
entre a incidência do desfecho nos expostos e 
a incidência do desfecho nos não-expostos. 
Caso e controle 
 Trabalha com chance. 
 Recrutamento de pessoas com desfecho 
(casos) e de pessoas sem o desfecho 
(controle); fazer comparativo com a 
ocorrência da doença, ou seja, a escolha de 
casos e controles não deve ser escolhida com 
base na exposição. 
 Os participantes são recrutados depois que o 
desfecho ocorreu  coleta-se 
retrospectivamente a informação da 
exposição. 
 Identificar fatores que ocorram com maior 
frequência em casos do que em 
controlesquer identificar a 
frequência/chance de aumentar ou diminuir o 
desenvolvimento de desfecho. 
 Exposição avaliada a partir de: entrevistas; 
prontuários médicos; registro de empregos; 
exames de sangue e resultados de análises 
químicas. 
 Não tem temporalidade definida (por isso, 
não é transversal e nem longitudinal). 
 Probabilidade: comparação de número de 
casos favoráveis com o número de casos 
possíveis. É a perspectiva favorável de que 
algo venha a ocorrer. 
 Chance = possibilidade: compara-se 
número de casos favoráveis com 
desfavoráveis. Cálculo entre o esperado e 
inesperado. 
 Medida de associação: 
Odds Ratio (OR) ou Razão de chance 
(RC)  razão entre número de vezes que o 
evento possa ocorrer pelo número de vezes 
que pode não ocorrer. 
 
 
 
 
 
 
 
 A razão de chance também pode ser 
encontrada nos estudos de coorte e transversal. 
 A RC/ OR é uma boa estimativa de RR 
quando três condições forem satisfeitas: 
- quando a doença não ocorre frequentemente, 
ou seja, rara. 
- controles forem representativos em relação à 
história de exposição de todas as pessoas SEM 
a doença na população de onde saíram os 
casos. 
- casos forem representativos em relação à 
história de exposição de todas as pessoas 
COM a doença na população de onde saíram 
os casos. 
 Vantagens: 
 Baratos e rápidos 
 Fácil execução 
 Essencial para doenças raras ou com grande 
período de latência 
 Boa aproximação com RR se o desfecho 
não for muito frequente 
 Avaliação de múltiplas exposições 
 Análise simultânea de diversas exposições 
 Desvantagens: 
 Não tem temporalidade definida = 
controvérsias 
 Suscetíveis a vieses 
 Não permite cálculo de RR e, portanto, 
incidência. 
 
 Vieses nos estudos caso e controle 
 Viés de amostragem/ seleção: 
tendência de selecionar controles 
diferentes dos casos, podendo gerar 
confusões. 
 Viés de memória: o estudo é 
retrospectivo. Portanto, lapsos de 
memória podem gerar informações 
incorretas ou pouco precisas. Quanto 
maior o tempo entre o de exposição e o 
atual, maior risco desse viés. 
 
 Estratégias de mitigação dos vieses 
 Pareamento/ emparelhamento: 
- auxilia a diminuir as diferenças entre 
grupos de casos e controles 
- garantir que as características de 
casos e controles sejam semelhantes 
 Múltiplos controles: 
- múltiplos controles são usados para 
um único caso  aumento do poder 
estatístico do estudo 
- controles obtidos em diferentes 
ambientes para avaliar se influencia na 
presença ou não da exposição 
 
 
Estudos experimentais/ de intervenção 
Envolvem a tentativa de alterar os 
determinantes de uma doença, como: exposição 
ou comportamento, ou cessar o progresso de uma 
doença através do tratamento; ou seja, é um tipo 
de estudo que o pesquisador manipula o fator de 
exposição (intervenção), provocando uma 
modificação no estado de saúde, introduzindo um 
esquema profilático ou terapêutico. 
Seus principais delineamentos experimentais são: 
 Ensaio clínico randomizado, cujos 
participantes são pacientes; 
 Ensaio clínico quase experimental; 
 Ensaios de campo, em que os pacientes são 
saudáveis; 
 Ensaios comunitários, os participantes são 
os próprios membros da comunidade. 
Ambos são ensaios clínicos (EC). Em geral, suas 
características: 
 Participantes recrutados sem desfecho e 
sem exposição 
 Grupos separados em grupo experimental 
(recebe intervenção) e controle (não 
recebe a intervenção) 
 Tais estudos podem ser divididos em 
profiláticos ou terapêuticos 
Ensaio clínico randomizado (ECR) 
 Objetivo: estudar os efeitos de uma 
intervenção em particular 
 Unidade de análise: indivíduos 
 Alocação dos grupos (experimental e 
controle): aleatório/ randomizado 
 Para assegurar a equivalência, os pacientes 
são alocados aleatoriamente, ou seja, 
alocados ao acaso, visto que isso garante a 
comparabilidade entre os grupos desde o 
início do estudo. Assim, quaisquer 
diferenças observadas são obras do acaso o 
que, portanto, não são afetadas por viés do 
investigador. Então, pode – se entender 
que o estudo randomizado tem menores 
chances de viés. 
 
Ensaio clínico quase experimental/ não 
randomizado 
 Unidade de análise: indivíduos 
 Alocação dos grupos (experimental e 
controle): não aleatório 
Ensaio comunitário 
 Unidade de análise: agregados/ grupos/ 
áreas 
 Alocação dos grupos (experimental e 
controle): aleatório ou não 
 
 Características que dão qualidade ao estudo 
experimental: 
 Randomização – reduz vieses; as 
diferenças são devido ao acaso; 
 Seguimento – dá noção de 
temporalidade; melhor avaliação da 
intervenção no estudo; 
 Cegamento – garante a imparcialidade 
no estudo, o que evita afirmações 
incorretas. Ocorre nos ensaios 
randomizados; 
 Único/ mono-cego: observado 
ou o observador/ pesquisador 
não conhece a intervenção nos 
grupos. 
 Duplo-cego: observado e o 
pesquisador, ou seja, ambos, 
não conhecem a intervenção 
nos grupos. 
 Triplo-cego: o observado, 
observador/pesquisador e o 
estatístico não conhecem a 
intervenção nos grupos 
(garante maior confiabilidade 
nos resultados do estudo) 
 Grupos semelhantes no início – melhor 
visibilidade do desenvolvimento do 
desfecho; maior acurácia sobre a 
causa; 
 Resultados se aplicam ao paciente – 
usado à saúde pública; 
 Eventos clinicamente importantes; 
 Benefícios superam possíveis danos ou 
custos. 
 Medidas de associação: 
 
Risco Relativo (RR) 
 
 
** No caso dos EC, é mais comum a 
testagem de intervenção com o objetivo de 
reduzir o desfecho. Então, se usa mais 
RRR (redução do risco relativo). 
 
RRR = 1 – RR 
 
Redução absolutade risco (RAR) 
 É a diferença entre o risco do grupo 
NÃO experimental e o risco do 
grupo experimental. 
 Seu cálculo está relacionado com o 
cálculo de NNT 
 
 
 
 Número necessário para tratar (NNT) 
 É o número de pessoas necessárias que 
devem receber a intervenção para evitar 
um desfecho 
 
 
 Exemplo: número de pessoas que devem 
receber a droga/ tratamento para evitar 
um óbito. 
 
 Vantagens: 
 Redução de vieses (dependendo do 
estudo – randomização). 
 Apropriado para doenças que tenham 
suas origens nas condições sociais 
(exemplo: doenças cardiovasculares) 
 Relações de causalidade – temporalidade 
 Melhor fonte de evidências científicas 
(por conta dos efeitos da 
experimentação) 
 Desvantagens/ limitações: 
 Custo elevado 
 Questões éticas (por se tratar de vida 
humana) 
 Não responde a todas as questões 
clínicas 
 Perda de pacientes ao longo do estudo