Transcrição em Aula - Endocrinologia - Orientações ao Paciente Diabético - Diabetes Mellitus

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Transcrição – Isabella Menezes 
Aula – Maria Regina – 17/02 Tarde 
 
Orientações aos Pacientes Diabéticos 
 
Em relação à nutrição, o que é recomendado atualmente em estudos é que 
a terapia deve ser individualizada buscando alcançar os objetivos do tratamento. O 
ideal é que seja feito por uma nutricionista apta para realizar as orientações e 
recomendações. A alimentação é muito importante para o tratamento do diabético, 
porque não adianta passar o medicamento mais caro que se não mudar o 
comportamento não vai adiantar, a nutrição é o passo mais essencial. Todos os 
pacientes com sobrepeso e obesidade têm que perder pelo menos 5% do peso com 
dieta, e não existe ainda uma dieta ideal, ela tem que ser equilibrada na distribuição 
calórica, precisa ser individualizada de acordo com o objetivo e as vontades do 
paciente para facilitar a adesão. 
Nós precisamos enfatizar que as fontes de carboidrato da alimentação deve ser proveniente dos 
carboidratos bons e ricos em fibras e pouco processados, ou seja, grãos, arroz integral, vegetais, pães integrais, 
quanto mais natural, mais baseado na dieta do mediterrâneo, aquela baseada em frutas, verduras e grãos, 
proteína (principalmente carne branca de peixe) e gordura boa (azeite, castanhas) em um padrão ideal. A 
redução do carboidrato tem evidência na melhora da glicemia, mas sempre avaliar o paciente, individualizar o 
tratamento e ver como ele adere. Para pacientes do tipo 1, o ideal é que a gente faça contagem de carboidratos, 
a gente aplica insulina em cima do que ele comer de carboidrato, geralmente é feito por uma equipe 
especializada, então a gente faz a referência. 
Em relação a bebidas com adição de açúcares, inclusive suco de frutas, esses sucos de caixinha hoje 
em dia temos que tomar bastante cuidado porque eles podem ser tão prejudiciais quanto os refrigerantes porque 
têm muita adição de açúcar. Refrigerante mesmo sem adição de açúcar não é recomendado, e se for beber suco 
o ideal é que seja o suco natural (sem açúcar). 
Em relação a proteína, quanto mais proteína na dieta, maior a resposta da insulina à concentração de 
glicose, então é uma coisa boa adicionada ao carboidrato, ajuda a dificultar a elevação rápida da glicemia. O 
que a gente tem que ver é que se o paciente estiver com hipoglicemia, não é recomendado que ele faça a 
ingestão do carboidrato junto à proteína, por exemplo, leite com chocolate, o leite tem proteínas e atrapalha na 
elevação da glicemia. A gordura também dificulta a absorção da glicose. 
A gordura é ideal que ela seja o padrão de gordura da dieta do mediterrâneo, que é rica em gorduras 
boas, monossaturadas e polissaturadas, que até melhoram o metabolismo da glicose e diminuem o risco 
cardiovascular. Os ácidos graxos de cadeia N3 que é o ômega-3, ômega-6, castanhas, sementes, são 
recomendados para prevenir ou até tratar doenças cardiovasculares. Os estudos não indicam benefícios em 
tomar o comprimido de ômega-3, ômega-6, os benefícios vêm da ingestão da alimentação, então não indiquem 
o suplemento na dieta, porque não adianta. 
Quando falamos de macronutrientes estamos falando de carboidratos, proteínas e gorduras, já os 
micronutrientes são as vitaminas e sais minerais. Em termos de micronutrientes, não existem evidências de 
suplementação de vitaminas e sais minerais que melhorem o controle glicêmico dos pacientes diabéticos, você 
só vai indicar se o paciente tiver a deficiência de alguma vitamina, como a D por exemplo. A gente tem que 
ficar de olho no paciente que toma metformina a longo prazo, pois reduz a absorção de vitamina B12, e aí a 
gente vai dosar e se tiver deficiência comprovada a gente repões. 
E bebida alcoólica para diabéticos? Não é proibido, desde que a glicemia esteja controlada, mas em 
moderação, uma dose no dia para mulher e duas doses para homens. Temos que orientar que o álcool pode em 
um primeiro momento dar hiperglicemia devido à quantidade de carboidratos e num segundo momento pode 
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causar hipoglicemia grave por conta da medicação. O indicado é que o paciente vá monitorizando a glicemia 
enquanto bebe e ter cuidado, se alimentar adequadamente, ficar de olho. 
Outra coisa importante é o consumo de sal, o recomendado é que consuma menos de 2,3g/dia de sal. 
O ideal é que retire o sal da alimentação aos poucos, porque se tirar de uma vez o paciente tem dificuldade de 
aderir a alimentação porque acha que fica muito sem tempero. Temos que ter cuidado com a forma com que a 
gente propõe essas mudanças para o paciente. 
Em relação aos adoçantes, sweetners, têm alguns que são recomendados, o ideal é que o paciente 
retire o açúcar sem precisar do adoçante, mas se tiver vontade de usar não é contraindicado desde que não 
ultrapasse a quantidade recomendada por dia. Existem as tabelas com vários tipos de adoçante e as doses 
recomendadas. 
Para a dieta recomenda-se que o máximo de carboidrato ingerido esteja entre 40 a 50% do total na 
dieta, 15 a 20% de proteínas e 30% de gordura. Essa porcentagem pode variar, dependerá da individualização 
do paciente, as preferências, o objetivo metabólico. Precisamos enfatizar o hábito de vida saudável, contendo 
nutrientes saudáveis, densos, não adianta focar no macronutriente específico, o ideal é que a gente estimule a 
alimentação saudável equilibrando os micronutrientes juntamente com o todo. Na verdade, você não pode 
orientar a dieta voltada para o diabetes, você tem que fazer uma dieta voltada para o estilo de vida saudável, 
estimular todos os pontos. 
Estudos mostram de positivos a dieta do mediterrâneo, essa dieta DASH (para diminuir a hipertensão), 
a dieta baseada em vegetais que são alimentos naturais, menos gordura processada que são positivas em 
redução de riscos cardiovasculares. Não falo para perda de peso, estou falando em benefícios cardiovasculares, 
pode ser que uns percam peso mais que os outros, mas a longo prazo a perda de peso é mais ou menos igual 
entre os pacientes. 
Cuidado com as dietas com índice muito baixo de carboidrato, elas têm potencial em reduzir a 
glicemia, diminuir a necessidade de medicamentos, pressão arterial, mas não é recomendado para gestantes ou 
lactantes, porque essas dietas aumentam o risco de fazer cetoacidose. Em pessoas com distúrbios alimentares 
(anorexia, bulimia) também não tem recomendação para fazer esse tipo de dieta. Pessoas com doença renal 
crônica e diabetes. Em pacientes no uso da nova classe de medicamento dos inibidores da SGLT2 também não 
tem recomendação por aumentar muito o risco de cetoacidose. O maior desafio dessas dietas é que o paciente 
não consegue aderir por muito tempo porque muda muito o padrão alimentar, às vezes consegue por 1 ou 2 
meses, mas depois não aguenta mais, e também tem que tomar muito cuidado com a cetoacidose que pode 
agravar o quadro do paciente. 
Essa recomendação aqui é o que falamos de reduzir pelo menos 5% do peso inicial de forma sustentada 
(que não ganhe de novo o peso) em pacientes com sobrepeso e obesidade. Pelo menos 5% do peso perdido já 
indica melhora na glicemia, hipertensão e em outras complicações do diabetes. Como eu calculo a necessidade 
calórica? A gente vai ver no semestre que vem, calcular quanto a pessoa gasta de calorias no dia e pra perder 
peso então a gente precisa consumir menos do que gastamos e ficar com o saldo negativo. Geralmente a gente 
fazendo um déficit energético de 500 a 700 calorias por dia o paciente já consegue perder peso. Geralmente 
essas calorias estarão entre 1200, 1500 para mulher e 1500, 1800 para homem, aí eu ajusto de acordo com o 
peso, o sexo, tudo depende, mas geralmente calculando um déficit de 500 calorias no dia ele já consegue perder 
peso. 
Só lembrando, a gente vai individualizar, os carboidratos que são os grãos, frutas, vegetais, leite e 
iogurte, os dois últimos tem tanto carboidrato, quanto proteína, quanto gordura. Proteínas em termos de saúde, 
quanto maisconseguir por fonte vegetal, melhor é. A gente calcula entre 15 a 25% calorias por dia (pode 
variar) dá mais ou menos de 1 a 1,5g/kg/dia de proteína desses pacientes. Você pode aumentar até 30% das 
calorias porque aumentar a proteína, principalmente para obesos, ajuda a aumentar a saciedade e a adesão na 
dieta para perder mais peso. 
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Já ouviram falar que paciente renal crônico em hemodiálise não pode comer muita proteína? Então, se 
você reduzir proteína demais pode causar desnutrição nesse paciente e até piorar o quadro dele, então não 
reduzir mais do que 0,8g/kg/dia nesses pacientes. Quando eu falo 2g/kg/dia vocês entendem o que eu tô 
falando? Por exemplo, vamos calcular uma dieta de 1200 calorias por dia, aí a gente divide entre carboidrato, 
proteína e gordura, cada grama de carboidrato e de proteína tem 4 calorias, e gordura tem 9 calorias, então a 
gente calcula quantas gramas de cada macronutriente para chegar nas 1200 calorias, porque se eu colocar mais 
o paciente vai engordar. 
Então por exemplo, um paciente com 60 kg a gente consegue dar de 60 a 90g de proteínas no dia. 
Gordura também de 20 a 30% na dieta, e o mais importante é ver a qualidade da gordura, reduzir a saturada e 
aumentar as mono e polissaturadas que são as presentes nos peixes, castanhas e azeite. Carboidrato também 
tomar cuidado para não diminuir tanto, sempre individualizar o tratamento e ver a tolerância do paciente. 
Aqui só pra vocês observarem que temos a gordura trans, a monossaturada e a polissaturadas, as trans 
são principalmente a gordura hidrogenada, margarina, frituras, fast food, cookies, donuts, é a pior gordura que 
tem e a mais gostosa né? O problema dessa gordura é que ela aumenta o LDL e diminui o HDL, então aumenta 
o risco cardiovascular. A gordura saturada é a da carne vermelha e algumas plantas como coco e óleo de palma, 
também temos no queijo, sorvetes, leite, pode aumentar o risco cardiovascular. A gordura monossaturada é a 
de origem vegetal, a canola, o óleo de oliva, frango, diminui o LDL e mantem HDL e TGD, não tem indícios 
de alterações no risco cardiovascular, por isso que é uma gordura melhor de se ter na dieta. A gordura 
polissaturadas com cadeia 6 e cadeia 3, que é o ômega-6 e o ômega-3, aqui a gente inclui a semente de girassol, 
óleo de milho, que diminui o LDL e o TGD e aumenta o HDL então ela pode até diminuir o risco de doenças 
cardiovasculares. O que pega também é que normalmente não existe um alimento que só tenha um tipo de 
gordura, normalmente ele inclui vários tipos e a gente tem que ver o que predomina e que é mais saudável. 
(Ela mostra uma tabela do Up2Date que mostra uma ordem entre os óleos e quais são saudáveis). O 
que tem gordura saturada dos óleos é o óleo de coco e o de palma. Não é que não pode comer, mas é pra não 
dar tanta importância quanto estão dando pro óleo de coco dizendo que ele que é o saudável, porque a gente tá 
vendo aqui que não é bem assim. Então quando for cozinhar, dar preferência ao olho de canola e de oliva 
porque têm mais polissaturados. 
Então o que eu quero dizer com tudo isso é que no final não existe uma dieta melhor do que a outra, 
ela tem que ser individualizada, olhar o paciente e avaliar. O ruim é que às vezes orientamos procurar um 
nutricionista e tem alguns que são padrões demais, tiram o leite de todo mundo, tira carboidrato, glúten, e não 
pode ser assim, tem que ser individualizado, se o paciente vai conseguir manter essa dieta por muito tempo. 
Eu tinha comentado desse estudo publicado que correlacionou a associação do uso de macronutrientes 
com o risco cardiovascular e aí ficou uma briga de qual é mais vilão, se é o carboidrato ou se é a gordura. De 
carboidrato a gente propõe que o máximo na dieta tenha 60% do total, nesse estudo eles usavam até 70%, então 
não precisava disso tudo pra falar que faz mal. Outra coisa, eles não avaliaram o tipo de carboidrato, às vezes 
a dieta usa carboidrato saudável e não tanto quanto utilizaram nesse estudo, pode sim ser benéfico. A gente 
tem que ter cuidado para analisar os estudos que aparecem para não colocar aquilo como regra. 
Uma dieta pobre em carboidrato e rica em lipídio a gente tem que prezar que melhor do que a 
quantidade é a qualidade da alimentação, porque não adianta aumentar a gordura e ela não ser boa, tem que 
ser saudável, rica em ácidos graxos mono ou polissaturados, não gorduras trans. Outra coisa importante é uma 
boa ingesta de fibras que além de melhorar o ritmo intestinal também ajuda no controle glicêmico, além de 
controlar a saciedade. A gente encontra fibras no vegetal, folhas, talos, semente, bagaços. Então numa dieta 
saudável e com variedade a gente tem uma quantidade maior de fibras. Só tomar cuidado para não indicar 
fibras em excesso e o paciente começar a ter diarreia e outros problemas. Tudo tem que ter equilíbrio. 
 O recomendado de carboidratos é 60% do total de calorias. Fibras a gente espera cerca de 14g a cada 
1000 calorias da dieta. Gordura é de 25 a 35%. Proteínas cerca de 20%. Sódio aqui é até 2,3g por dia. Vitaminas 
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e sais minerais no diabético é igual a população geral, repõe só se tiver déficit na dosagem. Agora os guidelines 
estão atentando mais para a questão da vitamina B12 nos pacientes que usam metformina, é preciso lembrar a 
possibilidade de dosar todo ano, avaliar a necessidade de reposição. 
 Sempre orientar exercícios físicos para o paciente diabético. O melhor exercício para perder peso é o 
que o paciente gostar de fazer, porque se a gente passar um exercício que ele não gosta, não adianta porque ele 
não vai aderir. Se ele falar que não gosta de nenhum, aí você fala pra ele começar pelo que ele menos não 
gostar e tentar descobrir qual que ele tem mais afinidade. A gente também precisa ver se ele não tem alguma 
contraindicação pra ele fazer o exercício que a gente está recomendando. A sociedade brasileira recomenda ao 
paciente que quiser começar a fazer exercício de baixa intensidade a caminhada, nem precisa fazer exames, 
mas se ele tiver sintomas de dor precordial enquanto exercita ou algum desconforto, dispneia, taquicardia 
anormal, a gente tem que avaliar para continuar. Ao individuo com alguma suspeita de complicação crônica 
ou alguma micro ou macrovascular já diagnosticada é obrigatório que a gente avalie antes porque se ele tiver 
alguma artéria entupida ali a gente pode piorar o quadro dele ao mandar fazer exercícios físicos. 
 Recomenda-se realizar o teste ergométrico no paciente acima de 40 anos, ou acima de 30 anos com 
fator de risco cardiovascular, quem tem diabetes tipo 2 há mais de 10 anos ou diabetes tipo 1 há mais de 15 
anos, se ele tem hipertensão, dislipidemia, se fuma, se já tem alguma complicação pode significar que ele já 
tenha alguma artéria entupida. O eletro vai mostrar se já teve alguma lesão cardíaca, arritmia, ou alguma coisa, 
mas não vai mostrar enquanto ele se exercita. O teste ergométrico é o eletro durante uma simulação de 
exercício, mas ele não é tão sensível. Mas assim, é um teste mais barato. 
 Paciente com perda de sensibilidade, já tem neuropatia diabética, tem formigamento, eles não 
recomendam que faça esteira, corrida, caminhada prolongada, porque esse paciente pode cair e ter alguma 
lesão o que é pior pra ele. Recomenda-se então que esse paciente faça natação, hidroginástica, bicicleta, remo, 
musculação. Remo aqui pra gente só se for no rio, né? Então sempre individualizar o paciente, se pode indicar, 
sem tem contraindicação com complicação ou não. 
A gente recomenda que toda criança faça 60 minutos de exercícios físicos por dia, de intensidade 
moderada ou rigorosa, que atinja 60 a 70% da frequência cardíaca máxima. Adulto é no mínimo 150 minutos 
ou mais por semana, sendo diabético ou não. O que é mais importante hoje em dia é o tempo de sedentarismo, 
não ficar mais de 90 minutos parado, nem mais de 2 dias sem exercitar.O exercício recomendado não é só o 
aeróbico, mas também o de força que estimule a musculatura, tudo ajuda na questão metabólica de 
carboidratos, lipídios. Adultos, principalmente com diabetes tipo 2, não podem ser sedentários, não ficar 
sentado mais do que 30 minutos. Consenso americano também recomenda exercício de flexibilidade, como 
yoga, taishi, o ideal é que combine os 3 exercícios, de flexibilidade, resistência e o aeróbico. 
Outro ponto que a gente tem que falar com o paciente é sobre o cigarro, se ele fuma a gente perguntar 
se ele tem o desejo de parar de fumar, explicar que tem tratamento, encorajar sempre. Se ele não conseguir 
parar, pelo menos diminuir a gente deve estimular. O tabagismo piora muito mais os riscos cardiovasculares 
do paciente diabético.