Hematúria: Causas e Diagnóstico

Prévia do material em texto

A hematúria consiste na presença de células sanguíneas na 
urina. É um sinal comum em inúmeras doenças ou condições 
sistêmicas. Por definição, considera-se hematúria o achado de 
3 eritrócitos por campo de grande aumento (400x) em pelo 
menos 2 amostras distintas coletadas em um intervalo de 2 a 4 
semanas. 
A hematúria pode ser considerada normal quando a quantidade 
for < 500 mil eritrócitos em 12 horas ou até 3 eritrócitos por 
campo, pois pode decorrer de exercício vigoroso antes da 
coleta, intercurso sexual, trauma de leve intensidade ou de 
contaminação por paciente menstruada 
As principais etiologias variam com a idade e as mais comuns 
são litíases, infecções e inflamações da bexiga ou da próstata. 
Outras etiologias são: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Micro-hematúria: as hemácias são detectadas somente por 
sedimentoscopia urinária. É definida como 3 ou mais glóbulos 
vermelhos (RBC) por campo de alta potência (HPF) em uma 
amostra urinária devidamente coletada. 
 
Hematúria Macroscópica: coloração característica 
(avermelhada ou marrom), acompanhada por mais de 106 
hemácias /ml. Pode ser inicial, total ou terminal. A inicial está 
relacionada com alterações na uretra; a terminal está 
relacionada com a uretra prostática ou com o colo vesical; e a 
total está relacionada com bexiga ou trato urinário superior. 
 
 
 
 
 
 
Assintomática: não associadas a sintomas. 
Sintomática: associadas a sintomas. 
Em relação a ocorrência: episódica ou isolada, continua ou 
intermitente (episódios de urina com coloração normal), 
persistente (> 3 meses) ou transitória (< 3 meses), recorrente 
(intervalos de meses ou de anos entre as remissões). 
 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
O objetivo dessa avaliação é: 
1. Diagnosticar a hematúria 
2. Identificar a causa 
3. Identificar se é transitória ou permanente 
4. Identificar os pacientes com maior risco de doenças 
significativas como tumores 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quando encontra-se micro-hematúria assintomática em 
pacientes com < 50 anos, o diagnóstico de tumor urológico é 
muito raro. 
 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
Devem ser detalhados, procurando por infecções recentes, 
ingestão de alimentos (beterraba e páprica) e medicamentos 
que podem alterar a coloração da urina (fenitoina). Perguntar 
sobre medicamentos que podem levar a hematúria, sobre 
tabagismo, história pessoal e familiar de doenças urológicas, 
renais e sistêmicas. 
Deve realizar a medida da PA, dos parâmetros antropométricos, 
exames da genitália e uretra. 
O grau da coloração da urina pode ajudar a identificar a origem: 
as glomerulares normalmente têm coloração cor castanho 
escuro; as urológicas são mais macroscópicas de cor vermelho 
rubi. 
Falsas hematúrias podem ocorrer quando há a presença de 
mioglobina ou de porfirina na urina. Esquema de 
anticoagulação habitual, com dicumarínicos ou aspirina, não 
predispõem hematúria, exceção aos casos com tempo de 
protrombina muito elevado. 
É MUITO COMUM ocorrer em caso de infecções urinárias 
(80%). De forma mais rara, em mulheres deve suspeitar de 
endometriose. 
Exercícios físicos extenuantes podem causar hematúria e o grau 
correlaciona-se com a intensidade e a duração da atividade. 
Normalmente, o sangramento é limitado e desaparece em até 
72 horas de repouso. 
LABORATÓRIO 
Urina do tipo I: realizado com a 1ª urina da manhã. Permite 
identificar, entre outros, hemoglobina, proteína, nitrito e 
glicose na urina. Teste de fita positivo para hematúria deve ser 
confirmado pela avaliação microscópica do sedimento urinário. 
Exame microscópico da urina permite documentar o grau de 
hematúria, determinar o aspecto morfológico do eritrócito e 
avaliar a existência de cristais urinários e cilindros hemáticos. 
Quando há piúria ou bacteriúria, realiza-se urinocultura com 
antibiograma para descartar patógenos no trato urinário. Se há 
piúria e cultura negativa, suspeita-se de tuberculose do trato 
urinário ou de nefrite intersticial. 
 
É possível ainda realizar a análise da morfologia da hemácia ou 
estudo do dismorfismo eritrocitário, feito na microscopia de 
contraste de fase. Isomorfismo eritrocitário caracteriza lesões 
das vias urinárias. 
 
Citologia urinária: como teste de screening, apresenta baixa 
sensibilidade (33 a 54%) e não é indicada na avaliação inicial na 
população geral, é reservado para indivíduos com mais risco 
para tumores uroteliais e que serão submetidos a cistoscopia. 
 
Marcadores tumorais urinários: (NMP22 e BTA) não são 
indicados como exames de rotina. Estudos recentes mostram 
que teste positivo para NMP 22 na urina, associado a cistoscopia 
e a citologia, aumenta a detecção de tumor vesical em até 90% 
dos casos. 
 
Exames Séricos: hemograma, coagulograma, avaliação da 
função renal (ureia e creatinina). 
 
IMAGEM 
Indicada para todos os casos de macro-hematúria não 
glomerular, mesmo que tenha apenas 1 episódio na história. 
Adultos jovens com micro-hematúria assintomática não 
apresentam risco mais alto de câncer de vias urinárias do que a 
população normal. Neles, deve-se realizar avaliação apenas 
com um método de imagem (p. ex., ultrassonografia). 
A avaliação completa deve ser feita em casos de: 
1. Tabagismo 
2. Idade > 40 anos, principalmente em homens 
3. Historia anterior de hematúria macroscópica 
4. Antecedentes de patologias urológicas (cálculos ou 
tumores) 
5. Exposição ocupacional a químicos ou a corante 
6. Uso abusivo de anti-inflamatório não hormonal 
7. Sintomas irritativos vesicais 
8. Antecedentes de irradiação pélvica 
9. Antecedentes de infecção do trato urinário 
10. Antecedentes de uso de ciclofosfamida 
A avaliação começa com uma TC que apresenta especificidade 
de 97% e é melhor do que a urografia excretora para a 
diagnosticar e caracterizar lesões renais, como tumores e cistos, 
extrarrenais e ureterais, principalmente tumores pequenos na 
região anterior e posterior do rim, bem como cálculos urinários 
e lesões infecciosas. É inferior a uretrocistoscopia. 
Vários centros utilizam ultrassonografia (US) renal como exame 
inicial por ser um método de menor custo, não invasivo e não 
radioativo, embora apresente limitações na avaliação do 
sistema coletor e de pequenas lesões renais. No diagnóstico de 
tumores vesicais, sua sensibilidade também é inferior à 
uretrocistoscopia. É uma boa opção para pacientes com baixo 
risco para desenvolvimento de tumores e para alérgicos a 
contraste. 
Uretrocistoscopia é indicada a todos os indivíduos com mais 
risco de desenvolver câncer de bexiga. É aconselhável que os 
exames de imagem precedam a cistoscopia. Cistoscopia é o 
melhor exame para diagnóstico de tumores vesicais, embora 
seja invasiva, pois permite a realização de biópsias de lesões e 
de áreas suspeitas. 
Atualmente, por ser invasiva, não se indica angiografia no 
diagnóstico de hematúria, ficando restrita a casos com 
necessidade de embolização (fístulas ou tumores).