Dermatite de contato

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MÓDULO DE MANIFESTAÇÕES EXTERNAS DAS DOENÇAS E IATROGENIAS – PROBLEMA I
BRÁULIO J. S. ÁLVARES FILHO
OBJETIVOS
Reconhecer os mecanismos etiopatogênicos envolvidos na dermatite de contato 
Identificar o quadro clinico, recursos diagnósticos e terapêuticos da dermatite de contato. 
Estudar os diag dif.: Psoríase e dermatite seborreica
O INCÔMODO UNIVERSO DO ECZEMA
O termo eczema do grego “ekzein” significa ebulição/efervescência, referindo-se a um conjunto de dermatoses inflamatórias que compartilham no início do quadro a espongiose (edema intercelular da epiderme) podendo evoluir com a formação de liquenificação. 
A dermatite espongiótica é visível ao exame fisico como vesiculação ou bolhas, por isso alguns autores consideram a vesícula a lesão elementar +característica desses quadros. 
Muitos autores defendem eczema como sinônimo de dermatite!
A gênese do eczema pode ser implicados muitos fatores com 2 ou+ eczemas podendo estar presentes em simultâneo. 
Independente da origem o consenso é que são resultado da interação entre fatores relativos ao organismo e elementos externos a ele, quando predominam elementos internos o quadro é endógeno e quando o externo exógeno. 
	
	Exposição 
	Predisposição 
	Eczema atópico 
	X
	XXXX
	Eczema seborreico 
	XX
	XXX
	Eczema de contato alérgico 
	XXX
	XX
	Eczema de contato primário 
	XXXX
	X
Exógenos: dermatite de contato por irritante primário e de contato alérgica 
Endógeno: dermatite atópica, dermatite seborreica, eczema asteatótico e eczema discoide. 
DERMATITE DE CONTATO (DC)
É uma dermatose causa por substancias que quando entram em contato com a pele levam a reação inflamatória, ou seja, sua etiologia é eminentemente exógena! 
Possui uma alta frequência como doença ocupacional e não ocupacional! 
· FATORES PREDISPONENTES
Idade)
Criança – DCIP é +comum entre elas, sobretudo por mecanismo irritativo/friccional como a de fraldas, sendo menos comum pelo contato com metais como níquel ou fragrâncias. 
Adolescentes – normalmente NÃO ocupacional, legado a bijuterias (níquel e cobalto) ou esmaltes (resina, tolueno-sulfanamida) ou ainda pelas tatuagens de henna (parafenilenodiamina).
Adulto – principal faixa etária, com a DCIP sendo +comum nas dermatoses ocupacionais como sabões/detergentes. Com a DCA sendo +ligada a níquel, cobalto e borracha. 
Idosos – substancias relacionadas aos medicamentos tópicos tem maior importância aqui. 
 
Sexo)
A experiência prática afirma que mulheres tem maior prevalência em ambulatórios, sendo especulado que os hormônios femininos estariam ligados a DC. Mas em termos de estudos tanto homens quanto mulheres podem ser acometidos, sendo ainda controverso.
Cor)
A pele negra tem maior compactação das cels (redução do espaços intercelulares) dificultando a penetração de irritantes levando a menores incidências. A visualização do eritema na pele escura é +difícil. 
Outras dermatoses) 
Alterações de barreira de proteção da pele (trauma, outra dermatose...) favorece a penetração de irritantes e sensibilizantes. 
A compreensão atual das doenças alérgicas é de que são um fenômeno não apenas do sistema imune, mas também do epitélio! A hipótese é de que cels de Langerhans (CL) da epiderme e as dendríticas (CD) da derme capturem os antígenos ambientais, bem como os queratinócitos liberem substancias que ativam e maturam CL/CD desviando a resposta imune de Th o polo Th2. Assim, doenças como psoríase, Dermatite atópica... favorecem a penetração de irritantes e alérgicos. 
	Dermatite atópica favorece DCI pelo mecanismo descrito + exposição frequente a medicação tópica, loções, sabonetes... para tto. 
A relação com DCA é controversa e incerta: teoricamente a DCA induz resposta Th1 com os atópicos tendo redução desse tipo de resposta. 
Localização) 
O efeito de irritantes varia nas regiões segundo a espessura da camada córnea, a densidade regional dos folículos pilosos, das glândulas sudoríparas e sebáceas. 
Os pontos +comuns de DC: MÃOS (80% de DC ocupacional), FACE, PESCOÇO E PÉS.
A limpeza inadequada de mãos pode carrear o irritante para outras partes do corpo (sobretudo genital). 
Profissão) as doenças dermatológicas respondem por 30% das doenças ocupacionais, com até 95% delas sendo DC. 
O material de contato, as condições ambientais (temperatura, umidade, meios de proteção usados...). P.e. o trabalhador da construção civil com o cimento.
Genética) a DC está muito relacionada a fatores externos, mas a capacidade do indivíduo desenvolver a reação eczematosa estando relacionada a genética. Alguns antígenos HLA já foram implicados na DCA (sobretudo o B7, B21, BW22...).
Os fatores genéticos regulam a capacidade de produção de interleucinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-1β, IL-6) na DCA. 
Com relação à etiopatogenia a DC se subdivide em: DC por irritação primaria (DCIP), DCA, DC fototóxica e DC fotoalérgica. 
 
DERMATITE DE CONTATO POR IRRITANTE PRIMÁRIO (DCIP)
· INTRODUÇÃO 
O conceito de “IRRITANTE” como agente químico capaz de produzir inflamação quando ao contato com a pele (em concentração e tempo adequado) é fundamental. 
· ETIOPATOGENIA 
O processo se dá pela “força” do irritante, não por uma memória imune, ou seja, não demanda uma sensibilização prévia. Não ocorre produção de anticorpos apenas inflamação. 
	Pergunta: como é um processo dependente do irritante a inflamação seria mediada por agentes da imunidade inata?? (Como polimorfonucleares) ou envolveria células especializadas? 
Qual o papel da genética nessa condição? Seria algo universal/indiscriminado na espécie humana como PAMPs ou algo ligado a susceptibilidade individual? 
O conceito de força do irritante deve-se à reação que ele causa, com os fortes causando em virtualmente todas as pessoas uma reação, enquanto os fracos só gerariam sintomatologia nos mais susceptíveis OU após repetida exposição...
Na maioria dos casos a etiologia é multifatorial, com as propriedades químicas (tamanho da molécula, lipossolubilidade, estado de ionização) e físicas (voluma, concentração, tempo de exposição) do irritante determinam a penetração. 
Fatores ambientais influem na doença com o calor e uso de luvas predispondo sudorese que podem agir como irritante ou facilitar a entrada de alérgenos. A baixa umidade também reduz o nível de ceramidas do estrato córneo favorecendo a irritação. A radiação UVB por outro lado tem um efeito anti-inflamatorio. 
Fatores endógenos são importantes preditores de risco com mulheres aparentemente tendo maior risco.
Os principais mecanismos envolvidos incluem: quebra de barreira cutânea, alteração celular epidérmica e liberação de mediadores inflamatórios. 
 
De início ocorre alteração da barreira cutânea (exposição ao agressor) com queratinócitos liberando citocinas e quimiocinas. O perfil de citocinas varia no tempo e depende da natureza, do ambiente e da concentração. 
Os +comuns: IL-1α, IL-1β, il-6, IL-8, TNF- α ... a liberação delas promove aumento de moléculas de adesão (ICAM-1). IL-1α estimula a produção de IL-2 que traz os linfócitos TCD4+ ao chegarem liberam novos mediadores inflamatórios como IL-8 e IL-12. TNF- α estimula prostaglandinas e colagenases induzindo dano tecidual. Portanto, DCI É CONSIDERADA REAÇÃO IMUNOLOGICA. 
TNF- α e IL-1 são as citocinas chave na DCIP aumentando a expressão de MHC classe II e a expressão de molécula de adesão intracelular em queratinócitos. 
· EPIDEMIOLOGIA 
É uma das causa relevante de doenças OCUPACIONAIS (mecânicos, lavadeiras, serventes, professores, domesticas...) como a dermatite das mãos das donas de casa (sabão/detergente inicia uma reação nas polpas digitais e palmas – conduz a uma xerodermia, fissuras e descamação). 
Dermatite das fraldas – também chamada amoniacal, o contato com urina ou com o PH alcalino das fezes gera o quadro. A gravidade e início dependem da concentração e do tempo de exposição, bem como da espessura de região acometida. 
· DIAGNÓSTICO
Eminentemente clinico, baseado na boa anamnese, o teste e contato sempre será negativo, por isso o diagnóstico só podeser firmado após exclusão de DCA. 
· SUBTIPOS DE DCI 
São 7: DC por irritante primário absoluto, primário absoluto de efeito retardado, irritante primário relativo, de fraldas, reação irritante, xerose da pele/eczematóide, irritativa traumática, irritativa obstrutiva acneiforme, sensorial ou subjetiva.
DC por irritante primário absoluto) desencadeado pela ação caustica do irritante, lesões surgem imediatamente ao contato podendo ir do eritema até necrose e ulceração. Irritantes fortes vão causar reação em qualquer indivíduo! A melhora inicia com o fim da exposição e a recuperação completa em até 4 semanas. 
Ex: ácidos e bases fortes. 
DC por irritante primário absoluto de efeito retardado) os sintomas urgem apenas 12 – 24h após o contato da substancia. Sintomas similares a DCI aguda e bom prognostico. Ex: antralina. 
DC por irritante primário relativo) tipo +frequente de DCI! A exposição repetitiva a um irritante fraco leva a uma dermatite persistente, abrindo quadro de eritema e xerose, seguido de liquenificação e hiperceratose, como a clínica aqui não é imediata é necessário o diferencial com DCA (teste de exposição). Ex: dermatite da dona de casa (detergente).
Dermatite de fraldas) forma +comum na criança, até 35% das crianças tem em algum momento da vida. O contato prolongado de urina/fezes além de resíduos de sabonetes e antissépticos associado a fricção local da fralda no local. A umidade local pode favorecer aumento de permeabilidade e proliferação de microorganismos.
Reação irritante) ocorre no exposto continuamente a umidade apresentando DC nas mãos após a exposição ao irritante, havendo melhora após um período de adaptação (espessamento da camada córnea = hardening).
Xerose da pele /eczemátide) típico do idoso, do atópico de quem toma vários banhos com bucha por dia e não usam hidratantes. A perda do manto lipídico superficial favorece a perda de agua levando a xerose cutânea. 
DCI traumática) lesão eczematosa em área acometida por fricção, como o eczema na região palmar dos quirodáctilos de costureiras. 
DCI obstrutiva, acneiforme, pustulosa ocorre por oclusão dos folículos pelo contato com metais, graxas, óleos, fibra de vidro... ocorrendo mais comumente nos atópicos.
DC sensorial ou subjetiva – “pele sensível”)
Definido subjetivamente pela sensação de ardor, queimor ou prurido referido após contato com um cosmético/medicamento. Os sintomas surgem minutos a horas após o contato acometendo tipicamente face (em especial sulco nasolabial). Ex: ácidos (acético, ascórbico, cinâmico, retinoico...), bronopol. Clorofórmio, coaltar, formaldeído, ureia... 
 Fisiologicamente, a pele sensível envolve 3 parâmetros: estimulo neurossensorial aumentado (resposta exagerada ao mínimo contato do irritante – possivelmente por alteração das terminações nervosas ou aumento de liberação de transmissores – teste do ácido lático: gradua a sensação entre pinicação 0 – 3 após 2,5 e 5min se a soma dos 2 tempos for > ou = 3 a pele é sensível), aumento da resposta imune e alteração da barreira cutânea. 
O preditor mais confiável para pele sensível é a presença de dermatose eczematosa previa. Orientar: evitar uso de cosméticos diluídos em álcool e propilenoglicol, preferir cosméticos em pó, remover com agua (não usar os a prova d’agua) e preferir produtos com poucos ingredientes. 
DERMATITE DE CONTATO ALÉRGICA (DCA)
· ETIOPATOGENIA
A reação alérgica ocorre em pessoas predispostas (genética) compondo uma autentica reação de hipersensibilidade do tipo IV (do tipo celular – classificação de Gel e Coombs).
Hapteno é “uma estrutura de baixo peso molecular capaz de penetrar na camada córnea, ligar-se à proteínas da pele e reagir com o sistema imune”. 
A célula de Langerhans (pelo complexo principal de histocompatibilidade) é capaz de reconhece-lo, processa-lo migrando até a área paracortical do linfonodo adjacente para a sensibilização dos linfócitos. 
 Formam-se linfócitos de memória que permanecem no gânglio regional e nos linfócitos efetores que ganham a corrente sanguínea (disseminação da sensibilidade de contato). 
Na 2° exposição ao antígeno após completar a fase aferente se inicia a fase elicitativa (linfócitos sensibilizados iniciam eczema dentro de 48 – 72h pela liberação de citocinas).
Estudos recentes apontam a existência de forte cooperação entre a imunidade inata e adquirida na DAC. Implica-se queratinócitos, mastócitos (permeabilidade vascular, liberação de TNF-α para maturação de CD), e CD ativadas atuando no recrutamento de células NK (ativam linfócitos B via IL-4) e neutrófilos.
Na DAC atuam os LT CD4+ (provocam tolerância e regulam a resposta inflamatória) e CD8+ (citotóxicas)
Em etapas a fisiopatologia se divide em:
Fase de INDUÇÃO) os componentes dessa fase incluem CL, LTCD4+ e CD8+
Para que determinado químico cause sensibilização ele deve possuir certas propriedades físico-químicas: deve ser lipofílico, ser uma proteína reativa ou ser metabolizado em uma (capacidade de formar complexos estáveis com proteínas do hospedeiro), ter baixo peso molecular (<500 Da) para penetrar bem no estrato córneo.
A natureza do químico influi com cada um gerando um padrão de citocinas, a sensibilização não é especifica com a imunidade inata ativando o sistema imune e substancias com radicais similares induzem sensibilização (reação cruzada).
As CL são de longe as principais apresentadoras de Ag na DAC possuindo o MHC em sua superfície para processamento do Ag. No linfonodo a IL-1 estimula a produção de TNF alfa e GM-CSP pelos queratinócitos.
Em reação aos LT os LTCD4+ regulam a reação (via IL-10), porém a diminuição de CD4+ promove a DAC! Os CD8+ são os efetores da DAC via produção INF e TNF alfa!
A sensibilização ocorre em aprox. 15 dias, com alguns clones de CT formados compondo células de memória que duram meses – anos. 
· QUADRO CLÍNICO 
A clínica tende a aparecer em períodos cada vez +curtos, +grave e de forma +extensiva ao contato continuo ou mesmo por reação cruzada (ex de estruturas semelhantes as sulfas e os derivados de procaína).
	“Sulfas” abreviação de sulfanilamida/sulfamida muito usada como ATB
Ao lado sulfonamida
	Procaína = anestésico local +antigo, muito usada por dentistas 
 
DC eczematosa 
DC não eczematosa)
Tipo eritema multiforme – típico do contato com plantas (prímula, hera), algumas madeiras (jacarandá), químicos (epóxi) e medicamentos (neomicina, sulfas). 
 
Tipo DC purpúrica – lesões purpurica causada por ag oxidante usado na indústria da borracha, alvejantes de roupas, medicamentos (quinidina) 
Tipo DC hipercromiante – perfumes, corantes, branqueadores de sabão em pó 
Tipo DC hipocromiante – hipocromia pelo contato com compostos fenólicos, derivados da hidroquinona ou borracha 
Tipo DC liquenoide – produtos químicos encontrados em reveladores fotográficos, metais, resina epóxi 
Tipo DC acneiforme – cosméticos, medicamentos tópicos ou ocupacional (petróleo e derivados, coaltar). 
Tipo hiperqueratósica – hiperqueratose reacional ao ag que levou ao quadro de DC (hordening) 
DC pustulosa – rara, causada por obstrução folicular pelo contato com a pele e mucosas
Urticaria de contato - lesão Urticariforme desencadeada pelo alérgeno 
· DIAGNOSTICO 
Baseado na morfologia e topografia de lesão + teste provocativo/teste de contato epicutâneo. 
História clínica) observar o tempo de aparecimento das lesões, atividades profissionais outras atividades habituais e contato com químicos 
Quadro clinico) geralmente um eczema 
Histopatológico) não é usada na rotina! 
	Eczema agudo) estrato córneo normal, epiderme normal ou espessada com a presença de edema entre queratinócitos e formação de vesículas intraepidérmicas. Infiltrado linfo-histiocitário ao redor de vasos superficiais. Eosinófilos podem estar presente na área de espongiose (+comum na DAC). Na DCIP pode ocorrer ulceração extensa ou mesmo necrose. 
	Eczema subagudo) epiderme acantótica dependendo do irritante 
	Eczema crônico) hiperqueratose, paraqueratose, hipergranulose com acantose moderada. Focos mínimos de enpongiose. 
 
Testesde contato) sensibilidade e especificidade > 85% 
É essencial quando não podemos descartar de cara a DC num suspeito, com a ausência de um resultado positivo num pcte com história de DC favorecendo a hipótese de eczema ocasionado por irritante. 
O teste simula a resposta alérgica pelo contato com a substancia, realizando “leitura” em 48h – 72h. Quando positivo vê-se lesão eczematosa (eritema, vesículas e exudação). 
O TESTE É INUTIL FORA DA CORRELAÇÃO CLINICA com muitas das substancias positivando na população sem que se desenvolva a doença (ex: níquel 8 em cada 100 mulheres positivam o teste, mas a maioria não manifesta alergia). 
Não realizar o teste na fase aguda da doença, tampouco após exposição solar intensa (eritema induzido pelo efeito imunomodulador sobre as células de Langerhans). O uso de imunossupressores interfere no teste podendo gerar falsos negativos! Anti-histamínicos não interferem.
INDICAÇÕES pro teste epicutâneo – hipótese de DCA (confirma o alérgeno, identifica), casos ocupacionais, dermatites crônicas não controladas com medicação tópica convencional, outras dermatoses (como psoríase) que mostram piora a despeito da medicação.
	As substancias usadas nos testes são sensibilizantes comuns com concentrações e veículos suficientes para sensibilizar (e não irritar) a pele.
Obrigatoriamente a dermatose deve estarem fase inativa no momento do teste. 
Dorso e membros (porção lateral) são áreas preferenciais 
Podem ser empregados sistemas de testes padronizados para aplicar os testes 
Na bateria de testes epicutâneo preconizada pelo grupo brasileiro de estudos em DC constam 22 elementos internacionais +8 substancias comuns em nosso meio 
	O grupo internacional de pesquisa em DC estabeleceu padrões de classificação, métodos e nomenclatura para o teste de contato:
(-) negativo 
(+) discreto eritema e algumas pápulas 
(++) eritema, pápulas e vesículas 
(+++) intenso eritema, pápulas e vesículas confluentes 
Lembre-se que um teste positivo não necessariamente prova que o alérgeno em questão é a causa da dermatite! Com o teste podendo ser relevante para a dermatite atual ou para uma dermatose anterior! pode também ser apenas um agravante do quadro atual.
Classificação clínica da relevância de reações positivas
Relevância atual) pcte foi exposto ao alérgeno durante o episódio atual e melhorou com a interrupção da exposição
Relevância passada) episódio prévio de dermatite pela exposição ao agente 
Relevância desconhecida) não há certeza se a exposição é atual ou antiga 
A relevância atual é classificada em possível, provável ou de certeza. POSSIVEL (teste positivo e o pcte manipula a substancia em questão) PROVAVEL (teste positivo para substancia e para o produto de uso do pcte) DE CERTEZA (há recidiva do quadro após reexposição). 
Quando o pcte tem 3 ou + testes de contato positivos com substancias não relacionados recomenda-se a repetição distantes um do outro, se eles tiverem intensidade (+++) devem ser retestados um a um com intervalo de no mínimo 3 semanas entre eles. 
Na presença de testes todos negativos é provável que estejamos diante de uma DCIP ou um teste falso-negativo. 
Raramente existe uma reação adversa ao teste, mas algumas possibilidades incluem: exacerbação ectópica (exacerba dermatose preexistente), fenômeno de Koebner, alteração de pigmentação, irritação periférica... 
OBS: outros testes: teste provocativo de uso (aplicar produto na dobra cubital), teste aberto (utilizado para materiais irritantes no teste fechado, material aplicado na região retroauricular) e fototeste de contato (suspeita de dermatite fotoalergênica). 
OBS: Eczema contactante-endotante; forma clínica em que ocorre sensibilização previa por contato e depois a dermatite com tendência a generalização quando do uso sistêmico de medicação análoga.
· EXEMPLOS MAIS RELEVANTES 
Sulfato de níquel) é a causa +comum de DCA em mulheres devido a ligas metálicas 
Dicromato de K+ presente no couro, no cimento 
Formalina (esmalte de unhas)
· TRATAMENTO
Os dois pilares do manejo são: afastara substancia irritante ou substancias suspeitas e tratar os sintomas! Orientando o pcte para evitar contatos.
Os hidratantes serão fundamentai na DCA e DCIP auxiliando na recuperação da barreira cutânea e na prevenção de absorção de substancias exógenas. Corticoesteróides (tópicos e sistêmicos) e fototerapia são usadas há décadas, com imunomoduladores (pimecrolimo e tacrolimo) são importantes em casos crônicos com o metotrexato e ciclosporina sendo armas reservadas para casos mais difíceis. 
O tto da DC difere segundo a fase do eczema (agudo, subagudo e crônico) 
Lesões localizadas) 
Na fase subaguda/aguda pode-se usar compressas e banhos de permanganato ou agua boricada. Corticoides em cremes ou ATB se infecção secundaria. 
Na fase crônica (liquenificação – predomínio de xerodermia e espessamento de pele) podemos usar emolientes, corticoides e ceratolíticos. 
Lesões disseminadas) usar corticoides sistêmicos em baixas doses. 
Corticoesteróides
Ação anti-inflamatória, antiproliferativa e de imunossupressão. Promovem melhora clínica (eritema, prurido) e redução da perda de agua transepidermica (em fase exsudativa). 
A hidrocortisona foi o 1° a ser utilizado! Devemos levar em conta o local em que será aplicado, potencia, tempo e frequência de uso e o veículo usado. Em terapias prolongadas devemos usar quem tiver menor risco de atrofia.
O veículo creme é preferido em fase aguda/subaguda da DC e pomadas e unguentos na fase crônica. Em casos graves utilizar sistêmico. 
Imunomoduladores
Os inibidores da calcineurina como a ciclosporina, pimecrolimo e tacrolimo são opções com efeito anti-inflamatório e imunomodulador descobertos no manejo de DC sensível ao níquel, em especial em pés e mãos.
A calcineurina é uma proteína citoplasmática envolvida na ativação de linfócitos T, a atividade é dependente de receptores citoplasmáticos (imunofilinas) e calmodulina (dos linfócitos). Basicamente as CL apresentam antígenos aos linfócitos elevando os níveis de cálcio livre intracelular que se une à calmodulina ativando a calcineurina provocando desfosforilação do fator ativador de cels T (NF-AT) levando a liberação de citocinas. Portanto, os inibidores de calcineurina agem bloqueando a via de sinalização para ativação de cels T inibindo a produção de citocinas!
Pimecrolimo e tacrolimo são ambos derivados fúngicos que compartilham a mesma estrutura macrolactâmica.
Pimecrolimo) creme a 1%, bloqueia liberação de IL-2 e INF gama (inibição de Th1) e IL-4 e Il-10 (Th2). No mais é capaz de inibir TNF-alfa e substancias pró-inflamatória como histamina. 
Tacrolimo) pomada a 0,03% e 0,1% com propriedades hidrofílicas e de baixo peso molecular que permitem maior permeabilidade e com maior probabilidade de efeitos sistêmicos em relação ao pimecrolimo. Ele age formando complexos inibitórios de calcineurina impedindo a desfosforilação do fator ativador de cels T (impedindo a transcrição de IL-2 e a ativação de linfócitos). 
Ciclosporina) outro inibidor de ativação de linfócitos T, pode ser usada em eczemas crônicos extensos e de difícil controle. Utilizar 2 -3mg/Kg/dia VO por no mínimo 6 – 8 semanas. Realizar controle da função renal e da PA.
Metotrexato) análogo sintético do ácido fólico que atua como um antimetabólico. Age competitivamente para inibir a formação de folato essenciais para síntese de DNA e RNA. Pode atuar inibindo o efeito de células inflamatórias ou a divisão celular epidérmica. 
Em doses baixas inibe a quimiotaxia de neutrófilos e monócitos, inibindo a divisão de mononucleares e a sua resposta a IL-2. Reduz adicionalmente a atividade das CL. Usar em eczemas de contato crônico de difícil controle e com tendência a generalização. 
Fototerapia
Radiação UV aa, baseada em suas propriedades anti-inflamatórias, imunossupressora e o efeito anti-proliferativo, contribui ainda sendo indutor de apoptose no infiltrado celular inflamatório. 
Reservar para casos graves ou pctes dependentes de corticoides.