Farmacodermias: Reações Adversas a Medicamentos

Prévia do material em texto

FARMACODERMIAS
BRÁULIO J. S. ÁLVARES FILHO
· INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Farmacodermia é um termo reservado para reações adversas a medicamentos que, em sua evolução geram acometimento cutâneo. 
História típica: chega no ambulatório OU pcte internado desenvolve (até 3% dos internados, com 0,1% formas graves).
O importante para o clínico é saber distinguir quais são potencialmente graves (intervenção imediata) e quais deve, ser encaminhadas ao tto dermatológico ambulatorial. 
	FATORES DE RISCO
	História familiar ou pessoal de reação adversa, hepatopata, nefropata, polifarmacia e imunossuprimidos...
	PRINCIPAIS CLASSES DE FÁRMACOS RESPONSÁVEIS
	Virtualmente, QUALQUER fármaco pode causar erupção cutânea, os piores incluem:
>Penicilinas (aminopeniciinas sobretudo)
>Sulfonamidas 
>Anticonvulsivantes aromáticos 
>AINES (grupo dos “oxicams” – piroxicam, tenoxicam....) 
>Butazonas 
>Inibidores da ECA 
>Hidralazina
>Alopurinol 
Naturalmente, existem medicamentos implicados em mais de um tipo de farmacodermia. 
· ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
Reações adversas se classificam em 2 tipos: 
Tipo A – 80/90% das reações adversas) efeitos colaterais que podem acometer qualquer um e são esperados a depender da dose e exposição (previstos pela farmacocinética). Ex: nefrotoxicidade de aminoglicosídeos, diarreia após ATB.... 
O tipo A é dito farmacodermias “não alérgica” e pode acontecer por superdosagem (ex: necrose por derivado de ergot), fatores do pcte (intolerância), efeitos colaterais (ex: alopecia por citostáticos), alteração do equilíbrio ecológico (p.e. candidíase vaginal após corticoterapia ou ATB), teratogenicidade (talidomida), fototoxicidade, interação medicamentosa (inibe/estimula p450).
A) Urticaria não alérgica 
Provocada pela liberação de histamina induzida por contraste iodado, morfina, codeína, curare (antracúrio, vecurônio, succinilcolina) e inibidores da ECA. 
B) Necrose cutânea por cumarínico 
Quadro grave: tromboclusão dos vasos cutâneos. 
C) Reação de jarisch-Herxheimer
Tradicional na penicilina G benzatina no manejo da sífilis – após 4/12h ocorre febre moderada, mal estar, cefaleia, mialgia, rubor facial, leucocitose, exacerbação de lesões pré-existentes ou novo rash eritematoso. Quadro dura aprox. 24h, ocorre em 50% dos casos de sífilis primaria, 90% na secundária e 25% na latente. 
Tipo B – até 15%) imprevisíveis, acometem pessoas susceptíveis e são imunomediadas – tipo “alérgico”. 
A maioria das farmacodermias são do tipo B! Trata-se de reações de hipersensibilidade com os mecanismos exatos de muitas ainda sendo incerto, embora a literatura concorde que depende de: uma interação entre resposta imune, predisposição genética, fatores ambientais e características da droga. 
	CLASSIFICAÇÃO DE GEL-COOMBS 
	Reação tipo I – imediata (até 60min), IgE mediada – gera degranulação de mastócitos/basófilos, com histamina, prostaglandinas e leucotrienos predominando. Ex: urticaria, Angioedema, reação anafilática
 
Reação tipo II – citotoxicidade mediada por anticorpos (IgG e IgM)
Reação tipo III – mediada por imunocomplexos (vasculite cutânea, doença do soro)
Reação tipo IV – mediada pela imunidade celular (linf. T helper) – dermatite de contato
Mecanismos conhecidos
(1) Formação de haptenos – a droga se liga a proteínas carreadoras e passa a ter propriedades antigênicas para estimular cels apresentadoras de antígeno.
(2) Estimulo direto – dispensando haptenos.
	Exantemas, síndrome DRESS, síndrome de Stevie Johnson (SSJ) e necrólise epidérmica tóxica (NET) são reações de hipersensibilidade do tipo IV (mediado por células T).
	Urticaria e angioedema são reações IgE mediadas (reação de hipersensibilidade tipo I) – com IgE ocupando os receptores de mastócitos e basófilos, em nova exposição a droga/metabólitos se ligam nessas moléculas e ocorre liberação de histamina. 
	Vasculites induzidas por drogas são mediadas por complexos antígeno-anticorpo (hipersensibilidade tipo III) gerando reação imunomediada em vasos gerando dano estrutural e perda funcional. 
· EXANTEMA 
Medicações implicadas incluem ATB betalactâmicos (penicilinas), sulfonamida, eritromicina, gentamicina, ampicilina, cefalosporina, alopurinol, anticonvulsivantes e AINES. 
	Surge: 2 semanas após exposição/suspensão
	Mecanismo: desconhecido 
Quadro clínico) 
Aprox. 90% das farmacodermias, possui um curto período de latência, com os sintomas iniciando 5 – 14 dias pós-exposição. Surgem lesões maculopapulosas disseminadas, surgimento agudo, podendo haver comprometimento palmoplantar e mucoso (raro). Prurido é variável, se presente a febre será baixa e não costuma haver adenomegalia. 
Clássico: ampicilina induz rash em 85% dos pctes com mononucleose infecciosa (vírus Epstein-baar) – uma erupção eritematosa maculopapular de distribuição simétrica, pruriginosa que surge em troncos e em áreas de pressão em acamados. 
Pode ser do tipo mobiliforme (eritema confluente, similar ao sarampo) e com a suspensão da droga desaparece em 1 -2 semanas. Ao ser pressionado costuma desaparecer! 
Sinais de gravidade: febre alta, edema facial, lesão mucosa, bolhas, sinal de Nikolsky positivo (descolamento da pele após tração) e sensação de queimação.
Diagnostico diferencial) 
Só é necessário exames complementares diante de sinais de gravidade!
Os exantemas de causa viral são os principais diferenciais! Mononucleose, rubéola, sarampo, HIV agudo, exantema súbito e eritema infeccioso. Exantema bacteriano também é possível como sífilis e escarlatina. SSJ e DRESS podem mimetizar o exantema inocente no início do quadro!
Tratamento) 
Imediata suspensão da droga e pesquisar o tempo de latência (5 – 14d normalmente). O seguimento é ambulatorial instruindo o pcte a retornar em 1 -2 semanas OU imediatamente caso sujam sinais de gravidade. 
· URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
Medicações implicadas incluem penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, contraste iodado, AINE (oxicams +butazonas), anestésicos, plasma (na deficiência de IgA), látex... não IgE mediada: morfina, codeína, contraste iodado, IECA (captopril)...
Quadro clinico)
Comuns (até 20% das pessoas terão ao longo da vida), costumam ter bom prognostico, com o quadro sendo classificado em agudo (<6 semanas) ou crônico (>6 semanas). 
	Latência curta: 15 minutos – 24h! (ou seja, pode ser imediata /até 60min OU tardia)
O quadro da urticaria é de lesões papuloedematosas de caráter fugaz (duração de algumas horas, mudança de localização ao longo do surto), intensamente pruriginosas!
Placas eritematosas de bordos irregulares, confluentes ou não, com centro pálido predominante no tronco e extremidades proximais. Se tiver forma policíclica chama-se urtica ou ponfo. 
Nos quadros agudos encontramos a causa +facilmente (infecção, farmacodermia, comida, insetos...). Na crônica não reconheceremos a causa em 80 – 90% dos casos e comumente é condição autolimitada (dura 4 -5 anos). 
No Angioedema (edema angioneurótico) o acometimento é mais profundo (envolve derme e hipoderme), clinicamente haverá edema e aumento de volume – o quadro é de edema mole em lábio, pálpebra, língua e genitália: assimétrico, por vezes desfigurante. 
O edema de glote deve ser esperado e pode se associar a náusea, vomito, febrícula, hipotensão ou choque anafilático: a “reação anafilática” é seríssima e pode matar em minutos. 
OBS) na ausência de sinais de anafilaxia não são necessários exames complementares 
	A fisiopatologia da urticaria e do angioedema é bem semelhante diferindo a profundidade do acometimento. No angioedema hereditário vê-se uma deficiência no inibidor da C1qesterase.
Anafilaxia – grave reação multissistêmica potencialmente fatal e de início rápido desencadeada pela liberação abrupta de mediadores sistêmicos por mastócitos. Normalmente já houve sensibilização prévia a um antígeno e produção de IgE, gerando a degranulação mastocitária na nova exposição.
Pode ser desencadeada ainda diretamente devido a medicamentos e fatores físicos. 
O quadro é de alterações cutâneo mucosas respiratórias, cardiovasculares eGI (edema de laringe, glote, broncoespasmo, náusea, vômitos, hipotensão arterial). 
Diagnostico diferencial)
Urticaria: alimentos, picada de insetos, infecções, reações transfusionais e urticaria física (estimulo fisico: calor, frio, vibração...). Vasculite Urticariforme (apresentação Urticariforme de vasculite leucocitoclásica).
Angioedema familiar (por deficiências de frações do complemento, tem casos na familia em 80% dos casos, bem como crises recorrentes e graves). Penfigoide bolhoso no início pode cursar com lesão Urticariforme – suspeitar no idoso. 
Tratamento e seguimento) 
De início descartar anafilaxia é o procedimento! 
Suspender o medicamento suspeito, se não houver sinais de gravidade não é preciso internação ou exames de urgência. 
O tto inclui ainda anti-histamínicos H1 (como loratadina, hidroxizine...) manter por 2 semanas. No caso do Angioedema prednisona (20-60mg) por 7d. Em casos refratários pode-se empregar antagonistas H2 (ranitidina, cimetidina, famotidina).
Os corticoides (prednisona 30 – 40 mg) tem valor limitado aqui, mas podem ser tentados em casos mais graves.
A adrenalina (epinefrina) SC ou IM (0,3 -0,5ml da solução 1: 1000) é o tto da reação anafilática. Além disso é preciso mater a perviedade de VA, a adrenalina pode ser adm IM primeira linha na coxa anterolateral ou intravenosa. As demais medidas incluem: reposição volêmica (o choque é distributivo), anti-histamínicos (angioedema e prurido), corticoides (visando sintomas tardios, porém de ação questionável) e broncodilatadores (sibilância refratária). A posição supina com membros inferiores elevados também está indicada
No urticaria crônica (>6 sem) manda pro dermato!
	ANTI HISTAMÍNICOS
	Antagonistas H1 (1° geração) tem potencial sedativo e efeitos anticolinérgicos (boca seca, visão turva, retenção urinária, diplopia, secura vaginal…).
Ex: hidroxizina (25 – 50mg), dexclorfeniramina (2mg), prometazina (25mg),
Antagonistas de nova geração (não sedativos) incluem loratadina (10mg), cetirizina (10mg), fexofenadina (60 – 120mg). 
No angioedema hereditário fazer reposição do inibidor de C1q esterase nas crises. No período intercrise danazol, estanazol, oximetolona, ácido epsilonaminocaproico e ácido tranexâmico na tentativa de evitar uma crise. 
· ERITEMA PIGMENTAR FIXO
Medicamentos implicados: fenoftaleina (laxantes), tetraciclinas, sulfonamidas, penicilinas, barbitúricos (fenobarbital), AINE, salicilatos...
Surge uma ou mais lesões eritematosas que com o tempo tomam uma tonalidade acastanhadas. Bordos bem definidos, não pruriginosas, eventualmente com sensação de queimação. Predomina em face, pescoço, extremidades e na genitália tendo distribuição assimétrica, bolhas são possíveis. 
Diagnostico confirmado quando surgem as mesmas lesões nos mesmos locais das lesões previas após nova exposição a droga. Lesões recorrentes podem deixar hiperpigmentação residual. 
· VASCULITES (por hipersensibilidade) 
Medicamentos implicados: Penicilinas, alopurinol, diuréticos tiazídicos, sulfonas, anti-inflamatórios e hidantoína. 
Aproximadamente 20% das vasculites de hipersensibilidade cutânea são devidas a fármaco. Normalmente o quadro é de vasculite de pequenos vasos da derme.
Hipersensibilidade do tipo III (doença por imunocomplexos) causando vasculite leucocitoclástica de predomínio em MMII. 
Quadro clínico) 
Clássico: erupção eritematosa maculopapular que se transforma num rash purpúrico, com petéquias e púrpuras confluentes, de distribuição simétrica pelos MMII. Achado de purpura palpável (elevada) + ausência de plaquetopenia sugerem o diagnóstico. 
Podem haver lesões Urticariforme, bolhas e necrose eventualmente. 
Ao exame direto pode estar presente elementos purpúrico, papulourticados, necróticos, bolhosos, pustulosos e ulcerosos em intensidade variável (pode prevalecer 1 ou+ elementos). As lesões tendem a aparecer nos MMII (pressão hidrostática).
Febre, artralgia e mal estar podem se mostrar presentes e indicam forte risco de acometimento sistêmico. 
Manifestações extra cutâneas (raras) – acometimento renal (hematúria, proteinúria, piora de função renal), cardíaco (pericardite), ocular (conjuntivite, Ceratite), SNC (cefaleia, diplopia) e do TGI (náusea, vomito e diarreia). 
O quadro normalmente é autolimitado com a recorrência de lesões devendo gerar a suspeita de outras causas. 
Quando a erupção se associa a um conjunto de sinais e sintomas que recebem a denominação de doença do soro, que pode se apresentar com ou sem a vasculite cutânea leucocitoclástica e/ou lesão Urticariforme. o quadro é de febre alta, mialgias, artralgia e linfadenopatia após 7- 10 dias. 
Diagnostico diferencial) 
Vasculites de hipersensibilidade por outras causas: doença por IgA, estreptocócica, hepatites A, B e C, LES, AR, síndrome de Sjogren, vasculite hipocomplementêmica, vasculite ANCA positivo, e raramente neoplasia. 
Exames complementares) 
Histopatológico com imunofluorescencia, direta e avaliação da função renal.
Tratamento e seguimento)
 Suspensão da droga suspeita imediatamente! Normalmente os sintomas desaparecem em poucos dias ou semanas. 
Na vasculite cutânea extensa ou com comprometimento sistêmico solicitar internação e avaliação imediata da equipe dermatológica.
Manter os membros aquecidos e elevados melhorando a estase venosa que poderia predispor a piora dos sintomas e lesões. 
· ERITEMA MULTIFORME “minor” (POLIMORFO) 
Medicamentos implicados: sulfonamidas, penicilinas, quionolonas, cefalosporinas, anticonvulsivantes aromáticos, alopurinol, AINE.
Apesar da relação à exposição à drogas quem realmente causa a doença é o vírus herpes simples (eritema multiforme herpético). 
Quadro clinico) 
Normalmente a lesão é precedida por um herpes labial recorrente e em 1 semana. Cerca de 90% dos casos se associam ao herpes simplex de curso recidivante, sendo que em 80% desses casos ocorre herpes manifesto, no restante observa-se apenas o DNA viral na epiderme das áreas de lesão. 
Trata-se de erupção eritematosa de início súbito, distribuição simétrica, raramente pruriginosa, que predomina em região extensora dos membros, mãos e pés, face e mucosa oral. Em alguns casos o rash progride centripetamente para o tronco – estabelecido o rash ele se estabiliza e desaparece após 3 semanas com curso benigno. 
As lesões são de morfologia variada! Alguns pctes podem ter apenas uma forma. O +comum é a lesão eritematopapulares arredondadas, bordos bem definidos, de tamanhos variáveis (poucos mm até 2cm) que podem ou não confluir. 
Muitas lesões podem ter bordas eritematoeritematosas e centros violáceos ou pigmentados ou características purpúricas. Lesões clássicas: lesão “em alvo” ou “em íris” com anéis concêntricos alternados cada um com morfologia ou cor diferente. 
As lesões típicas são elevadas, enquanto as atípicas são achatadas ou planas e tem apenas2 anéis.
 São exemplos de lesão em alvo aquelas com centro eritematoso, violáceo ou vesiculoso, circulado por palidez e novamente eritema. Em alguns pacientes, surgem algumas bolhas (eritema multiforme bolhoso). As lesões mucosas são vistas em 70% dos casos, apresentando-se nos lábios, cavidade bucal, palato, gengiva e genital São lesões enantematosas, erosadas ou esbranquiçadas, geralmente dolorosas.
Não há fase prodrômica e tipicamente não há sintomas constitucionais, com o pcte permanecendo em bom estado geral. Curso benigno e autolimitado que normalmente dispensa tto. 
Havendo dúvida diagnostica realizar biopsia (a doença acomete a derme superficial que permanece edemaciada e com infiltrado mononuclear linfocítico /predominando na junção dermoepidérmica). 
 
· SÍNDROME DE STEVENS JOHNSON (SSJ)/NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA (NET – sind. De Lyell) 
SSJ = Eritema multiforme “Major”
Medicamentos implicados: Anticonvulsivantes aromáticos (carbamazepina, lamotrigina, fenitoina, fenobarbital), AINES, alopurinol, sulfonamidas e nevirapina. A relação com medicamentos é bem estabelecida em 50% dos pctes!
O algoritmo ALDEN permite identificar quais medicações usadas pelo pcte tem maior chance deestar associada à farmacodermia (muito útil na polifarmacia).
Obs) infecções podem causar SSJ, ex: Mycoplasma pneumoniae (até 15% dos casos de SSJ), HIV também é uma possibilidade. 
	NET e SSJ compõe um mesmo espectro clinico – patológico sendo o diferencial a % de área acometida:
SSJ: <10% da área corpórea (acometimento mucoso +pronunciado) 
Sobreposição (síndrome overlap) SSJ/NET: 10 -30% 
NET: >30%
Proporção de casos – 3 : 2 : 1,7 (EUA), são 2X mais comum nas mulheres, predominando no adulto mas podem ocorrer em crianças (SSJ). 
FISIOPATOLOGIA)
O poder citotóxico dos linfócitos TCD8 sobre os queratinócitos da epiderme modulados pelos linfócitos TCD4 sem grande relevância dos anticorpos. O que ocorre é que a droga ou seu metabolito é incorporado a membrana dos queratinócitos servindo de hapteno ao ligar-se ao complexo de histocompatibilidade classe I. 
Um defeito na detoxicação hepática e cutânea de metabólitos medicamentosos pode ser observado em pctes propensos. Nesses pctes acumulam-se níveis maiores de hidroxilaminas reativas do metabolismo das sulfonamidas e óxidos de areno do metabolismo de anticonvulsivantes aromáticos. Ambos metabólitos estão envolvidos na gênese da síndrome. No caso dos agentes infecciosos o queratinócitos seria sensibilizado por antígenos virais. 
O grave dano cutâneo decorre da apoptose dos queratinócitos induzida por TCD8, com a liberação local de TNF-alfa sendo extrema graças a interação entre macrófagos e queratinócitos. A imunofluorescencia é negativa. 
O histopatológico revela infiltrado mononuclear subepidérmico com degeneração hidrópica da camada basal e extensa necrose eosinofílica da epiderme. Em áreas bolhosas ou desnudas há necrose de toda espessura da epiderme e descolamento subepidérmico! 
Quadro clinico) 
Quando descoberta a SSJ seria uma síndrome da criança com febre, estomatite crostosas, envolvimento ocular grave e lesão cutânea disseminadas eritematopigmentada. Enquanto a NET seria um quadro semelhante a síndrome da pele escaldada no adulto com necrose epidérmica e rash eritematomacular. 
São erupções raras cuja causa +comum são medicamentos tendo ambas elevada mortalidade: SSJ = 10% e NET = 20% - 50%. 
	A latência aqui é longa: 3 – 7 semanas após exposição. Latência diminui na segunda exposição ao fármaco e a gravidade aumenta! 
Podem haver pródromos (50% dos pctes) com sinais e sintomas gerais (febre, astenia, mal-estar, cefaleia, coriza, angina) até 3d (outras fontes: 14d antes) antes do início das manifestações cutaneomucosas. Eventualmente pode haver diarreia e vômitos, analgésicos/antitérmicos podem ser usados nessa fase. 
Ambas síndromes necessitam acometer 2 ou+ áreas de mucosa (oral, ocular, genital), exantema eritema disseminado contendo lesões em alvo atípicas e lesões bolhosas que geram desnudamento cutâneo (escaldamento). 
A pele mostra eritema generalizado com surgimento de bolhas posteriormente. Lesões arredondadas e eritematosas com uma bolha necrótica central (“lesão em alvo atípico” em oposição a “lesão em alvo” do eritema polimorfo). As bolhas irão confluir e romper formando grandes áreas de descolamento de pele que se tornam erodidas e desnudas (aspecto de grande queimado) também visto nas mucosas. 
O sinal de Nikolsky é positivo descolando a pele aos mínimos traumas. 
 
Exames complementares) 
Histopatológico pode ser necessário, bem como avaliação hepática e renal. Realizar monitoramento respiratório e de parâmetros de infecção. 
Diagnósticos diferenciais) 
Eritema polimorfo, síndrome da pele escaldada estafilocócica (+comum em crianças, os pctes terão bom estado geral), dermatoses vesicobolhosas autoimunes, síndrome DRESS e formas hiperagudas de LES.
Tratamento e seguimento) 
 Como de costume suspender a medicação é o 1° passo, solicitar internação imediata e avaliação dermatológica. 
	UTI caso área de descolamento >30% ou 2 ou mais dos seguintes:
Idade >40; presença de malignidade; FC>120bpm; descolamento >10% na admissão; BUN >28mg/dl; glicose sérica >252mg/dl; bicarbonato <20mm/l 
 
 Nas primeiras 48 -72h adm prednisona de 1 a 2mg/Kg/dia por 3 a 5 dias. Está bem recomendada a associação de ciclosporina (3-5mg/kg/d) – sendo preciso monitorar função renal, PA e níveis séricos de ciclosporina. 
Outros corticoides/imunossupressores não tem consenso na literatura quanto ao uso. Porem estudos recentes indicam benefício na introdução precoce dessas medicações. 
Solicitar avaliação oftalmológica, otorrinolaringológica e ginecológica ou urológica para avaliar acometimento mucoso. 
Adequada analgesia, curativos não aderentes e limpeza local devem ser empregados. 
· DRESSS (Drug reaction with eosinophilia and sistemic symptoms) 
Quadro clínico)
Também conhecida DHIS (síndrome da hipersensibilidade induzida por drogas) tem mortalidade elevada (até 20%), surge com uma latência média de 2 – 8 semanas.
Surgiram alterações sistêmicas: febre, linfadenopatia, ao hemograma eosinofilia e linfócitos atípicos, com elevação de enzimas hepáticas (pode chegar a níveis alarmantes) demonstrando a alta gravidade do quadro. 
Na pele: exantema maculopapuloso, edema de face (em especial periorbitário), descamação, além de lesões polimorfas (vesículas, pústulas, lesões em alvo...) 
	+RARO: pancreatite, miocardite, pericardite, encefalite, meningite, diarreia, colite, pneumonite intersticial, derrame pleural, nefrite intersticial aguda e tireoidite 
Medicações envolvidas)
Os anticonvulsivantes aromáticos são os principais culpados! Carbamazepina, lamotrigina, fenitoina, fenobarbital... outros incluem sulfazalazina, alopurinol, sulfonamidas, minociclina, vancomicina, dapsona, sulfametazol.... 
CUIDADO: nem sempre a droga +recentemente introduzida é a culpada, por vezes ela pode ter alterado a farmacocinética de uma outra droga prévia gerando a farmacodermia. Deficiências enzimáticas são um opção permitindo acumulo de radicais reativos desencadeando necrose celular, apoptose e ativação da resposta imune. 
Estudos recentes tem apontado o herpes vírus 6 na fisiopatologia da DRESS!
Exames complementares)
Solicitar: hemograma, enzimas hepáticas, ureia, creatinina e análise de urina, Raio X OU tomografia de tórax (se houver sinais respiratórios). 
Diagnóstico diferencial)
No princípio do quadro pensar em exantema medicamentoso ou viral e o Angioedema. Quadros iniciais de SSJ/NET também podem mimetizar o quadro. Aplicar escore Regicar 
	Parâmetro
	Ausente
	Presente
	Febre (>38,5°)
	-1
	0
	Linfonodomegalias (> ou = 2 locais, > 1cm)
	0
	1
	Linfócitos atípicos 
	0
	1
	Eosinofilia 
700 – 1499 ou 10 – 19,9% 
>ou=1500 ou > ou = 20%
	0
	
1
2
	Rash 
Extensão >50%
Pelo menos 2: edema, Purpura, infiltração ou descamação
Biopsia sugestiva de DRESS
	0
0
-1
-1
	
1
1
0
	Envolvimento de órgãos internos 
1
2 ou+ 
	0
	
1
2
	Resolução > 15 d
	-1
	0
	3 exames que excluem outros diagnósticos 
	0
	1
	Escore total encontrado: <2 exclui o diagnóstico, 2-3 diagnostico possível, 4-5 diagnostico provável, >5 diagnóstico definitivo
Tratamento e seguimento) 
A princípio suspender o fármaco, se um anticonvulsivante é o responsável é válido interconsulta com neurologista para substitui-lo por outro grupo químico.
Tratar com prednisona 1mg/kg/dia até a normalização dos exames ou do quadro clinico e só depois iniciar uma redução gradual da dose completando um total de 6 – 8 semanas de tto. A suspensão precoce da corticoterapia gera recorrência dos sintomas (mau prognostico). 
O dermatologista é o profissional indicado para tratar a condição, há relatos de meses após resolução do quadro o surgimento de tireoidite autoimune, DM tipo I ou outras manifestações autoimunes.