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micoses superficiais e cutaneas

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MÓDULO DE MANIFESTAÇÕES EXTERNAS DAS DOENÇAS E IATROGENIAS – PROBLEMA II
BRÁULIO J. S. ÁLVARES FILHO
 “O PÉ DO ATLETA É DIFERENTE”
MICOSES SUPERFICIAIS E CUTÂNEA
· DEFINIÇÕES 
Para ser SUPERFICIAL a micose não pode gerar inflamação no hospedeiro E os fungos devem permanecer na camada córnea ou sobre as hastes dos pelos. As Cerafitoses sãos os representantes desse grupo. 
Para ser CUTÂNEA a micose pode gerar mudança patológica como inflamação (Dermatofitose ou Tinea), normalmente são fungos queratinofílicos (consomem a queratina). Invadem a córnea, pelos e unhas liberando antígenos gerando resposta imunoinflamatória superficial. 
	Ceratofitoses e dermatofitoses são EXCLUSIVAS de pele queratinizada, poupando sempre mucosas!
A candidíase superficial é causada por leveduras do gênero Candida e pode afetar pele e mucosas!
Obs) Note que, nas micoses superficiais não inflamatórias e na Candida independente do agente etiológico os derivados de azol são as opções terapêuticas, enquanto que nas dermatofitoses temos uma variedade maior de agentes terapêuticos. 
DERMATOFITOSES (Tinea ou Tinhas) 
Os dermatófitos sobrevivem do consumo da queratina mas NÃO invadem a epiderme e derme diretamente. Apesar disso seus antígenos são reconhecidos pelas cels. de Langerhans (CL) estimulando reposta imunoinflamatória (hipersensibilidade) que pode atingir a epiderme e a derme superficial!
A palavra “Tinea” foi cunhada por Celsius e significa verme, com muitos dermatologistas do passado ao verem lesões cutâneas com contorno geográfico, irregular e circinado pensaram que haveria origem helmíntica ficando o termo como legado. 
Os “fungos tipo bolor” ou dermatófitos ou “tinhas” possuem classificação pelo local atingido. A identificação comumente se dá manchas em anéis ou marcas arredondadas com centros +claros referidos como “ringworm”, um apelido errôneo pelo quadro ser de origem fúngica e não por verme.
· ETIOLOGIA
Sabe-se de 42 espécies de dermatófitos distribuídos em 3 gêneros: Microsporum (16), Trichophyton (24) e Epidermophyton (02). 
Os fungos podem ser geofílicos, zoofílicos ou antropofílicos a depender da origem, estes últimos respondem pela maior parte das infecções e estão +adaptados ao contagio humano com os demais podendo causar resposta inflamatório MAIOR pela pouca adaptação. 
A distribuição varia por influência de fatores populacionais: sexo (+comum em homens), idade (couro cabeludo é +comum em crianças e do pé e inguinocrural são +comuns no adulto), imunidade (+comum no imunocomprometido), hábitos (sociais, culturais, religiosos e econômicos), pop fechadas (navios e creches p.e. tem > incidência). 
Contagio – pode ser feito em contato DIRETO com humano, animais ou solo contaminados ou INDIRETO por exposição a fômites contaminados ou banhos públicos. A colonização se inicia na córnea pelo ou unha e sua progressão depende da interação entre fatores patogênicos e da imunidade. 
 Transmissão – ocorre pelos esporos assexuados dos fungos (artrósporos, conídios) liberados de suas hifas que aderem aos queratinócitos e germinam para formar novo micélio.
· DIAGNÓSTICO 
Realizar raspagem de lesões e demonstrar hifas em preparado de KOH 10% (exame micológico direto). O gênero é determinado pela morfologia de seus conidióforos e espécie pela cultura em ágar de Sabouraud (ágar glicose) ou ágar Mycosel (cloranfenicol e cicloeximida). 
A cultura leva ao menos 2 semanas para positivar e não deve ser considerada negativa antes de 6 semanas. O exame micológico direto se negativo deve ser repetido além de considerar outros diferenciais. 
 Utilidade da lâmpada de Wood (360nm, similar a luz negra) é sobretudo na t. capitis (luz esverdeada quando causada por Microsporum), Trichophyton schoenleinii (amarelo-palha) ou na ptiríase versicolor (róseo-dourada).
Exames PCR vem sendo aprimorados para onicomicose porém ainda estão indisponíveis na prática.
SUBTIPOS (localização e agente) DE TINEA
· TINEA CAPITIS (couro cabeludo)
Ag do gênero Microsporum ou Trichophyton. Após a invasão o cabelo é quebrado próximo à base deixando uma zona tonsurada (alopecia focal). 
Existem dois tipos: (1) T. tonsurante e (2) T. favosa ou favo, com o parasitismo podendo ser ectotrix (acomete cutícula capilar) ou endotrix (haste acometida). 
É +comum em crianças de 4 – 14 anos, a partir da puberdade o de glândulas sebáceas produtoras de ac. graxos inibitórios que dificultam a proliferação do fungo justificando a involução espontânea da T. capitis. (Lembre-se a tinea capitis diminui com a puberdade enquanto a ptiríase versicolor aumenta). 
 
	T. capitis tonsurante (Microsporum canis, Trichophyton tonsurans, T. rubrum ...) 
O contagio inter-humano se dá por contato direto ou por máquinas de cabelo, pentes, escovas... 
Incubação: 10 – 14d
Clínica: alopecia focal, descamativa associada ou não a eritema. Os cabelos fraturados próximos a pele deixando pequenos cotos nas áreas de tonsura. A tinea microspórica produz área grande única enquanto a tinea tricofitica se mostra com várias áreas pequenas.
O quadro é de evolução crônica!
OBS) Na tinea de M. canis há uma forma aguda com intensa reação inflamatória (chama-se quérion) caracterizada pela formação de placa elevada, bem delimitada e dolorosa com pústulas, eritema e microabcessos (drenam pus à expressão manual).
Ao exame de luz de Wood pode ajudar no diagnóstico da tinea microscópica com fluorescência esverdeada. 
 
Tratamento: Contra tinea capitis é necessário o antifúngico oral (griseofulvina, terbinafina, itroconazol) com o tto tópico sendo ineficaz. 
 O tto sistêmico é feito com duas classes de antifúngicos VO: griseofulvina (fungistático – quebra o fuso mitótico/inibe mitose – contraindicado na porfiria e gestação) e Terbinafina (inibidor da esqualeno epoxidase – inibe a produção de ergosterol e gera acumulo de esqualeno – não cobre Microsporum – usual contra onicomicose tbm). A griseofulvina foi substituída pela Terbinafina na onicomicose, sendo hoje reservada para micose de escalpo e dos cabelos. 
VO: griseofulvina (10-15mg/Kg/dia por 12 semanas) e terbinafina (por 4-8 semanas, <20Kg: 62,5mg/dia 20 -40Kg 125mg e acima de 40Kg: 250mg/dia).
No quérion fazer terapia antifúngica+ compressas de permanganato de potássio 1:40.000 e drenagem em casos mais graves. 
OBS) que diabo é permanganato de potássio? Antisséptico, com ação antibacteriana e antifúngica que limpa a pele com feridas, abscessos ou catapora e favorece a cicatrização. Disponível como comprimido a ser dissolvido na hora do uso externo (nunca ingerir). 
	Tinea capitis favosa (favo) (Trichophyton schoenleinii ou Microsporum gypseum)
 Ocorre como microendemias na zona rural de caráter crônico. Surgem pequenas lesões crostosas crateriformes em torno do óstio folicular (escútula fávica ou godet – patognomônico de tinea fovosa) acompanhada de descamação e supuração. Ocorre atrofia com alopecia definitiva pelo acometimento do bulbo capilar pelo dermatófito.
À luz de Wood a fluorescência é verde palha. Exame micológico confirma o diagnóstico e o tto é idêntico ao da T. tonsurante. 
O aspecto característico de “cratera” ao redor do folículo é seu apoio nesse diagnostico!
· TINEA BARBAE (barba)
	Tinea barbae (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes, Microsporum gypseum) 
Tipos clínicos)
Inflamatório – idêntico ao quérion do couro cabeludo
Herpes circinado – lesões anulares circinadas eritematopapuloescamosas com vesículas nas bordas 
Sicose da barba – idêntico à foliculite bacteriana estafilocócica 
Tinea barbae = “coceira de barbeiro”
· TINEA CORPORIS (pele glabra/ “impingem”)
Agentes etiológicos: Trichophyton rubrum e Microsporum Canis...
É a tinea da pele sem cabelos chamada, todos os 3 gêneros podem causa-la. A transmissão é inter-humana (contato direto, banhos públicos, fômites...) ou pelo contato de cães e gatos.
Pode acometer qualquer parte do corpo: tronco, membros e face (tinea da face). As formas clinicas incluem vesiculosas, anular e em placas. Tem caráter pruriginoso, com lesão eritematosa ou eritematopapular,
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