micoses superficiais e cutaneas

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MÓDULO DE MANIFESTAÇÕES EXTERNAS DAS DOENÇAS E IATROGENIAS – PROBLEMA II
BRÁULIO J. S. ÁLVARES FILHO
 “O PÉ DO ATLETA É DIFERENTE”
MICOSES SUPERFICIAIS E CUTÂNEA
· DEFINIÇÕES 
Para ser SUPERFICIAL a micose não pode gerar inflamação no hospedeiro E os fungos devem permanecer na camada córnea ou sobre as hastes dos pelos. As Cerafitoses sãos os representantes desse grupo. 
Para ser CUTÂNEA a micose pode gerar mudança patológica como inflamação (Dermatofitose ou Tinea), normalmente são fungos queratinofílicos (consomem a queratina). Invadem a córnea, pelos e unhas liberando antígenos gerando resposta imunoinflamatória superficial. 
	Ceratofitoses e dermatofitoses são EXCLUSIVAS de pele queratinizada, poupando sempre mucosas!
A candidíase superficial é causada por leveduras do gênero Candida e pode afetar pele e mucosas!
Obs) Note que, nas micoses superficiais não inflamatórias e na Candida independente do agente etiológico os derivados de azol são as opções terapêuticas, enquanto que nas dermatofitoses temos uma variedade maior de agentes terapêuticos. 
DERMATOFITOSES (Tinea ou Tinhas) 
Os dermatófitos sobrevivem do consumo da queratina mas NÃO invadem a epiderme e derme diretamente. Apesar disso seus antígenos são reconhecidos pelas cels. de Langerhans (CL) estimulando reposta imunoinflamatória (hipersensibilidade) que pode atingir a epiderme e a derme superficial!
A palavra “Tinea” foi cunhada por Celsius e significa verme, com muitos dermatologistas do passado ao verem lesões cutâneas com contorno geográfico, irregular e circinado pensaram que haveria origem helmíntica ficando o termo como legado. 
Os “fungos tipo bolor” ou dermatófitos ou “tinhas” possuem classificação pelo local atingido. A identificação comumente se dá manchas em anéis ou marcas arredondadas com centros +claros referidos como “ringworm”, um apelido errôneo pelo quadro ser de origem fúngica e não por verme.
· ETIOLOGIA
Sabe-se de 42 espécies de dermatófitos distribuídos em 3 gêneros: Microsporum (16), Trichophyton (24) e Epidermophyton (02). 
Os fungos podem ser geofílicos, zoofílicos ou antropofílicos a depender da origem, estes últimos respondem pela maior parte das infecções e estão +adaptados ao contagio humano com os demais podendo causar resposta inflamatório MAIOR pela pouca adaptação. 
A distribuição varia por influência de fatores populacionais: sexo (+comum em homens), idade (couro cabeludo é +comum em crianças e do pé e inguinocrural são +comuns no adulto), imunidade (+comum no imunocomprometido), hábitos (sociais, culturais, religiosos e econômicos), pop fechadas (navios e creches p.e. tem > incidência). 
Contagio – pode ser feito em contato DIRETO com humano, animais ou solo contaminados ou INDIRETO por exposição a fômites contaminados ou banhos públicos. A colonização se inicia na córnea pelo ou unha e sua progressão depende da interação entre fatores patogênicos e da imunidade. 
 Transmissão – ocorre pelos esporos assexuados dos fungos (artrósporos, conídios) liberados de suas hifas que aderem aos queratinócitos e germinam para formar novo micélio.
· DIAGNÓSTICO 
Realizar raspagem de lesões e demonstrar hifas em preparado de KOH 10% (exame micológico direto). O gênero é determinado pela morfologia de seus conidióforos e espécie pela cultura em ágar de Sabouraud (ágar glicose) ou ágar Mycosel (cloranfenicol e cicloeximida). 
A cultura leva ao menos 2 semanas para positivar e não deve ser considerada negativa antes de 6 semanas. O exame micológico direto se negativo deve ser repetido além de considerar outros diferenciais. 
 Utilidade da lâmpada de Wood (360nm, similar a luz negra) é sobretudo na t. capitis (luz esverdeada quando causada por Microsporum), Trichophyton schoenleinii (amarelo-palha) ou na ptiríase versicolor (róseo-dourada).
Exames PCR vem sendo aprimorados para onicomicose porém ainda estão indisponíveis na prática.
SUBTIPOS (localização e agente) DE TINEA
· TINEA CAPITIS (couro cabeludo)
Ag do gênero Microsporum ou Trichophyton. Após a invasão o cabelo é quebrado próximo à base deixando uma zona tonsurada (alopecia focal). 
Existem dois tipos: (1) T. tonsurante e (2) T. favosa ou favo, com o parasitismo podendo ser ectotrix (acomete cutícula capilar) ou endotrix (haste acometida). 
É +comum em crianças de 4 – 14 anos, a partir da puberdade o de glândulas sebáceas produtoras de ac. graxos inibitórios que dificultam a proliferação do fungo justificando a involução espontânea da T. capitis. (Lembre-se a tinea capitis diminui com a puberdade enquanto a ptiríase versicolor aumenta). 
 
	T. capitis tonsurante (Microsporum canis, Trichophyton tonsurans, T. rubrum ...) 
O contagio inter-humano se dá por contato direto ou por máquinas de cabelo, pentes, escovas... 
Incubação: 10 – 14d
Clínica: alopecia focal, descamativa associada ou não a eritema. Os cabelos fraturados próximos a pele deixando pequenos cotos nas áreas de tonsura. A tinea microspórica produz área grande única enquanto a tinea tricofitica se mostra com várias áreas pequenas.
O quadro é de evolução crônica!
OBS) Na tinea de M. canis há uma forma aguda com intensa reação inflamatória (chama-se quérion) caracterizada pela formação de placa elevada, bem delimitada e dolorosa com pústulas, eritema e microabcessos (drenam pus à expressão manual).
Ao exame de luz de Wood pode ajudar no diagnóstico da tinea microscópica com fluorescência esverdeada. 
 
Tratamento: Contra tinea capitis é necessário o antifúngico oral (griseofulvina, terbinafina, itroconazol) com o tto tópico sendo ineficaz. 
 O tto sistêmico é feito com duas classes de antifúngicos VO: griseofulvina (fungistático – quebra o fuso mitótico/inibe mitose – contraindicado na porfiria e gestação) e Terbinafina (inibidor da esqualeno epoxidase – inibe a produção de ergosterol e gera acumulo de esqualeno – não cobre Microsporum – usual contra onicomicose tbm). A griseofulvina foi substituída pela Terbinafina na onicomicose, sendo hoje reservada para micose de escalpo e dos cabelos. 
VO: griseofulvina (10-15mg/Kg/dia por 12 semanas) e terbinafina (por 4-8 semanas, <20Kg: 62,5mg/dia 20 -40Kg 125mg e acima de 40Kg: 250mg/dia).
No quérion fazer terapia antifúngica+ compressas de permanganato de potássio 1:40.000 e drenagem em casos mais graves. 
OBS) que diabo é permanganato de potássio? Antisséptico, com ação antibacteriana e antifúngica que limpa a pele com feridas, abscessos ou catapora e favorece a cicatrização. Disponível como comprimido a ser dissolvido na hora do uso externo (nunca ingerir). 
	Tinea capitis favosa (favo) (Trichophyton schoenleinii ou Microsporum gypseum)
 Ocorre como microendemias na zona rural de caráter crônico. Surgem pequenas lesões crostosas crateriformes em torno do óstio folicular (escútula fávica ou godet – patognomônico de tinea fovosa) acompanhada de descamação e supuração. Ocorre atrofia com alopecia definitiva pelo acometimento do bulbo capilar pelo dermatófito.
À luz de Wood a fluorescência é verde palha. Exame micológico confirma o diagnóstico e o tto é idêntico ao da T. tonsurante. 
O aspecto característico de “cratera” ao redor do folículo é seu apoio nesse diagnostico!
· TINEA BARBAE (barba)
	Tinea barbae (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes, Microsporum gypseum) 
Tipos clínicos)
Inflamatório – idêntico ao quérion do couro cabeludo
Herpes circinado – lesões anulares circinadas eritematopapuloescamosas com vesículas nas bordas 
Sicose da barba – idêntico à foliculite bacteriana estafilocócica 
Tinea barbae = “coceira de barbeiro”
· TINEA CORPORIS (pele glabra/ “impingem”)
Agentes etiológicos: Trichophyton rubrum e Microsporum Canis...
É a tinea da pele sem cabelos chamada, todos os 3 gêneros podem causa-la. A transmissão é inter-humana (contato direto, banhos públicos, fômites...) ou pelo contato de cães e gatos.
Pode acometer qualquer parte do corpo: tronco, membros e face (tinea da face). As formas clinicas incluem vesiculosas, anular e em placas. Tem caráter pruriginoso, com lesão eritematosa ou eritematopapular,de formato anular, descamativa, com bordo elevado eritematodescamativos ou vesiculosos, únicas ou múltiplas e de tamanhos variáveis. As lesões podem coalescer! Com o diagnóstico sendo confirmado por ex micológico direto. 
Tratamento (igual a t. pedis)
Na lesão usar antifúngico tópico (creme a 1%) por 2 -4 semanas, com as opções incluindo imidazólicos (ticonazol, miconazol, isoconazol…) os tiocarbamatos sulfurados (tolciclato, tolnaftato), ciclopirox olamina, terbinafina e amorolfina. 
Nas lesões disseminadas ou refratarias a terapia por 4 semanas com antifúngico sistêmico por VO é a melhor escolha. P.e. cetoconazol (200mg/dia), terbinafina, fluconazol...
Os imidazólicos são derivados azóis como econazol, cetoconazol miconazol, oxiconazol... que possuem ampla faixa de ação contra os 3 gêneros +Candida. Não utilizar na gestação (teratogênicos).
O tolnaftato promove distorção das hifas e interrompe o crescimento micelial dos fungos susceptíveis. Ativo contra Epidermophyton, Microsporum e Malassezia furfur (ineficaz contra Candida). Disponível como pó ou creme ou solução 1%, usual contra as tineas pedis, cruris e corporis. 
Ciclopirox age inibindo o transporte de elementos essenciais na célula interrompendo síntese de DNA, RNA e proteínas. Eficaz contra Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum, Candida e Malassezia. Pode ser empregado contra Tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris, candidíase cutânea e tinea versicolor podem ser combatidas com pomada, gel ou suspensão a 0,77%.
· TINEA CRURIS (Coceira de Dhobi)
Os agentes etiológicos principais incluem T. rubrum e Epidermophyton flocossum. Tinea da região perineal ou inguinocrural acometendo a partir da dobra, o períneo, coxa proximal e abdome. É extremamente pruriginosa, e costuma ser bilateral acometendo preferencialmente homens adultos, obesos e diabéticos. 
As lesões tem padrão eritematoescamoso por vezes com vesículas. Ao contrário da Candida inguinal ela poupa o escroto e não tem lesões satélite. 
· TINEA PEDIS (Intertrigo) e TINEA MANUUM 
Os agentes principais incluem o Trichophyton rubrum e o Epidermophyton flocossum.
	TINEA PEDIS (Frieira ou Pé de atleta)
Condição comum nos pés e rara nas mãos (mesmos agentes da T. cruris). Suas formas:
 (1) intertriginosa é a forma +comum (T. rubrum: ag. +comum), com descamação, maceração e fissura interdigitais, além da superfície inf dos artelhos, sendo possível infecção secundária associada (secreção purulenta presente).
(2) Forma Vesicobolhosa (Aguda) que pode se associar a forma anterior 
(3) Forma Escamosa (crônica) com eritematodescamação 
 
T. pedis é +comum nos jovens, durante o verão e nos diabéticos, compondo uma porta de entrada para S. Pyogenes podendo ser responsável por episódios de erisipela de repetição. 
Tratamento: antifúngicos tópicos por 2 -3 semanas (idem T. corporis, preferindo imidazólicos), creme a 1%. 
Na infecção secundária devemos realizar compressas de permanganato 1: 10.000 com ou sem ATB sistêmico (macrolídeo, tetraciclina). 
O uso de pós-antifúngico e polvilho antisséptico no tênis ou sapato pode reduzir recidivas.
	TÍNEA MANUUM
Causada pelo T. rubrum, acometimento unilateral (normalmente), com comprometimento ungueal (Tinea ungueal) sendo comum. 
Tratar com antifúngico sistêmico (cetoconazol, terbinafina, itraconazol...) por 6 semanas. 
· TINEA UNGUIUM (Onicomicose) 
Os principais responsáveis incluem o Trichophyton rubrum e o Epidermophyton flocossum (os mesmos de cruris e pedis). 
Forma ungueal da tinea = lesão localizada na lâmina ungueal por dermatófitos. A unha se tornará grossa, opaca, de tom amarelo esverdeada, frágeis, com sulcos e irregularidades. 
Quando afeta as bordas devemos suspeitar de Candida!
Os idosos são os principais acometidos pela diminuição na taxa de crescimento da unha. 
Diagnósticos diferenciais incluem psoríase e líquen plano. 
O exame micológico direto é indispensável para instituir o tto. A Onicomicose subungueal proximal e a Onicomicose branca superficial são apresentações de imunossuprimidos. 
Tratamento: demorado, usa de antifúngicos sistêmicos VO + terapia tópica. 
Os cremes a 1% usados para tratar demais Tineas aqui são inúteis por não permitirem a penetração da lamina ungueal. O tópico mais efetivo a amorolfina 5% em esmalte pode ser aplicado em unhas afetadas 1x por semana até a melhora das lesões em alguns meses. Ele basta como terapia em Onicomicose insipiente
Outros; tioconazol 28%, ciclopirox olamina 8%....
A terapia sistêmica é quase sempre indicada! Com duração de 6 semanas (tinea ungueal da mão) e 3 -4 meses (t. ungueal do pé). As opções incluem terbinafina (250mg/d), itraconazol (200mg/d) podem ser usadas como “pulsoterapia”: terbinafina 2x/d por 1 semana, suspende por 3 semanas, e repete o esquema 3 -4 vezes.
 Esses antifúngicos tem chance de cura de 70-80%.
Terbinafina = 1° linha para onicomicose Ela é +bem tolerada, requer < tempo de tto e é +eficaz que itraconazol ou griseofulvina. Tratar por aprox. 3 meses, tempo < que griseofulvina. 
· TINEA IMBRICATA (Tokelau ou Chimberê)
O principal responsável é o Trichophyton concentricum, visível em ilhas do pacifico e em nosso meio no Brasil central. São lesões escamosas que se imbricam e tem crescimento excêntrico. 
· TINEA INCÓGNITA 
Existe uma falta de características clinicas de dermatofitose! Comumente se vê uma história clínica de uso prévio de corticoide que mascara o quadro. O diagnóstico é confirmado com exame micológico direto. 
· TINEA GRANULOMATOSA 
Lesões eritematoescamosas nódulos eritematosos com tendência à fistulização, tubérculos e até acometimento sistêmico com lesões ósseas, lesões tumorais e adenopatia. 
DERMATOFÍTIDE (“Ide” dermatofitica)
As “ides” são reações de hipersensibilidade que se manifesta, em um local à distância da lesão original onde é demonstrado o ag. patogênico. 
 Essa reações devem-se a disseminação hematogenica de produtos antigênicos. Na tubercúlides, p. e. o Mycobacterium tuberculosis. Nas dermatofítides o ag. É um dermatófito. 
A lesão fúngica geralmente fica nos pés (T. pedis) ou no corpo (T. corporis) e as lesões da dermatofítide apresentam-se nas mãos como grupo de vesículas com base eritematosa, pruriginosa, na palma ou dorso das mãos (similar a desidrose) normalmente é bilateral. 
Outros tipos de dermatofítide são: máculas eritematosas esparsas no tronco (reação ao quérion) ou eritema nodoso nos membros inferiores. O teste intradérmico da tricofitina costuma ser positivo. Por definição, o exame micológico não demonstra o fungo na dermatofítide, mas o tratamento da lesão fúngica primária leva ao seu desaparecimento 
MICOSES SUPERFICIAIS PROPRIAMENTE DITAS
As CERAFITOSES - São infecções fúngicas da camada córnea ou cutícula do pelo onde a resposta imune é mínima ou até inexistente, sendo infecções crônicas que raramente geram sintomas. 
DOENÇAS DO GÊNERO MALASSEZIA
Agente da pitiríase versicolor o Malassezia furfur é uma levedura antropofílica de forma oval ou cilíndrica (já foram chamados de Pityrosporum ovale e orbiculare). A literatura reconhece até 10 espécies dentro do gênero com M. furfur sendo predominante da pitiríase versicolor. 
As leveduras compor a forma predominante da vida saprobiota predominando em áreas ricas em glândulas sebáceas (couro cabeludo, face, tronco) por exigirem ácidos graxos para sua nutrição. Quando geram dermatose são vistas em grande quantidade e associada a hifas rudimentares/pseudo-hifas. 
· PITIRÍASE VERSICOLOR (pano branco)
Malassezia spp. é uma levedura lipofílica que compõe a microbiota normal da pele (90% da população), e gera manifestação clínica em condições que permitem a pseudofilamentação da levedura. Infecção crônica, é normalmente assintomática. 
Sua distribuição é universal +comum em climas tropicais ou subtropicais, sendo +comum em jovens e pós-púberes por alterações nos lipídios na pele por ocasião da puberdade. 
O rompimento do equilíbrio Malassezia – hospedeiro incluem idade, sexo, raça, predisposição genética, geoclima ... que favorecem a hiperoleosidadee hiper-hidratação além de fatores sociológicos.
Predisponentes endógenos: má nutrição, avitaminoses, gravidez, diabetes, doença de Cushing, corticoterapia prolongada, terapia parenteral, contraceptivo oral e imunodeficiência.
Manifestações clinicas)
Lesões maculares múltiplas, de início perifoliculares, com descamação fina. O estiramento da pele facilita a visualização da descamação fina ou furfurácea (sinal de Zileri), o sinal da unha (ou de Besnier) consiste em passar a unha na lesão para ver descamação. 
A localização típica é a face, pescoço, tronco superior e porção proximal dos MMSS. O couro cabeludo costuma ser afetado mas a lesão é imperceptível. 
A cor é variável do branco ao acastanhado podendo se tornar eritematosa... justificando o termo versicolor. Pode ser hipocromica no pcte de pele pigmentada, eritematosa ou hiperpigmentada (acastanhada) nos brancos. 
 
As lesões crescem e coalescem até atingirem grandes áreas. Podendo comprometer tronco, ombros, pescoço, face, dobras flexurais...
Tirando as formas eritematosas que são pruriginosas, as demais são assintomáticas
	VARIANTES CLÍNICAS
	Intensa despigmentação cutânea pode ocorrer em melanodérmicos (acromia parasitária).
	Pitiriase versicolor atrófica – rara, lesões são deprimidas pelo uso prolongado de corticoide tópico. 
	Pitiriase versicolor rubra (maculas eritematosas)
	Pitiriase versicolor nigra (maculas enegrecidas) 
	Pitiriase versicolor alba 
A variação de tonalidade das lesões podem ocorrer no mesmo pcte.
O quadro evolui com surtos (melhoras – pioras) sendo recidivante (mesmo quando bem tratada) ou crônica, justificando a educação do pcte quanto aos predisponentes e ao esquema de tto.
Diagnostico) 
Exame micológico – exame direto do raspado ou com durex (sinal de Porto) mostrando cels leveduriforme agrupadas semelhante a “cachos de uva” e pseudo-hifas curtas e grossas. Pode ser trabalhado com KOH corado com tinta lavável azul ou gram.
Lâmpada de Wood – amarelada ou prateada permitindo avaliar a extensão das lesões. 
Tratamento e prognóstico)
Orientar o pcte para evitar hábitos que possam converter o fungo sapróbio em parasita (uso de lubrificante na pele, sudorese excessiva, higiene inadequada...)
Tópico – agentes queratolíticos hipossulfato de sódio a 20%, sulfeto de selênio, derivados imidazólicos ou derivados morfolínicos. 
É preciso tratar o couro cabeludo (principal fonte do fungo) usando sulfeto de selênio a 2,5% (como um xampu enxague em 15 min) no cabelo e nas lesões por 4 semanas. Imidazóis tópicos são excelentes (tioconazol 1% ou isoconazol). 
Sistêmico – derivados azólicos (cetoconazol 200mg/d por até 20d), derivados triazólicos (itraconazol 200mg/d por 5 – 7 d). Fluconazol em dose única (450mg) é uma opção. 
Como o quadro é recidivante pode ser necessário tto múltiplos ou profilaxia. A exposição solar deve ser recomendada pela repigmentação da frequente hipocromia residual.
Profilaxia: cetoconazol (200mg), 3X na semana por 6 meses. 
· MALASSEZIOSE
Doença sistêmica causada pelas leveduras Malassezia podendo desaguar em fungemia e septicemia em crianças de baixo peso ou em adultos debilitados. A porta de entrada é um cateter para alimentação parenteral lipídica. A febre é o sintoma +comum, com o coração e pulmão sendo os pontos +acometidos. 
· DECORRENTE DE METABÓLITOS DAS LEVEDURAS DE MALASSEZIA 
FOLICULITE PITIROSPÓRICA – parece se relacionar com os produtos de degradação do fungo. A inflamação no folículo piloso ocorre por hidrolização de ac graxos livres e triglicérides, havendo pápulas foliculares eritematosas e pústulas no pescoço, tronco e MMSS (Acomete mulheres entre 25 – 35 anos).
Predispõe essa condição antibioticoterapia, DM, imunossupressão e oclusão local. Tto inclui antifúngico tópico e/ou sistêmicos. 
DERMATITE SEBORREICA – crônica, recidivante, universalmente distribuída, com prevalência de até 5% na população geral. Existe associação bem delimitada entre Malassezia e d. seborreica mas seu papel exato é desconhecido. 
Outros...
· DOENÇAS ASSOCIADOS À LEVEDURAS DO GÊNERO TRICHOSPORON 
Compreende inúmeras espécies de fungos vistos na agua, solo, superfície corpórea de humanos e animais. Alguns que desenvolvem micoses superficiais oportunistas em vertebrados incluem t. asahii, t. cutaneum, t. mucoides...
· PIEDRA BRANCA 
Infecção fúngica superficial, crônica, assintomática da cutícula do pelo em que há nódulos firmes e irregulares de cor esbranquiçada causada por leveduras do gênero Trichosporon. 
Encontrada em regiões temperadas e tropicais, tendo como habitat natural o solo, agua e vegetais. No Brasil alta prevalência no Norte! A zona anal de homossexuais é rica em leveduras do gênero. 
Piedra branca não está relacionado a higiene, contato com contaminados e NÃO é transmitida sexualmente.
Manifestações clinicas)
Nodulações de cor variável (branco, castanho claro) amolecidos de formas e tamanhos variáveis nos pelos genitais e barba (mais raro no cabelo). O folículo piloso não é afetado mas a pele subjacente pode ser comprometida. 
Diagnostico) o exame direto do pelo contaminado com KOH permite visualizar as hifas e artrósporos formando o nódulo. 
Tratamento) cortar ou barbear a área afetada soluciona o problema mas pela recorrência um antifúngico tópico pode ser indicado. 
 
· PIEDRA PRETA 
Infecção fúngica crônica e assintomática da cutícula do pelo caracterizado por nódulos firmes irregulares de cor preta causados pela Piedraia hortae (um fungo filamentoso demácio que compõe massas endurecidas em pelo de homens e animais). No Brasil o foco são indígenas na Amazônia. 
Manifestação clínica) nódulos de coloração enegrecida, firmes, de tamanho/forma variável visível APENAS NO CABELO. 
Folículos pilosos não são envolvidos e a infecção é assintomática com a doença sendo de interesse cosmético. 
O exame direto do pelo contaminado com KOH permite a visualização de nódulos pretos firmes e aderentes. 
Tratamento) corte do cabelo + antifúngico tópico para recorrências 
· TINHA NEGRA
Descoberta no Brasil, considerada doença de zona tropical e temperadas, trata-se de fungo filamentoso demácio geofílico que por vezes se torna leveduriforme atingindo a córnea.
Infecção fúngica crônica e assintomática da camada córnea (sobretudo palmar podendo ir ao extrato córneo dos dedos e a regia plantar) caracterizada por máculas acastanhadas ou enegrecidas de bordas bem definidas causada pelo Hortaea werneckii. (existem outros nomes Phaeoannellomyces werneckii p.e.).
Manifestações clinicas) máculas acastanhadas assintomáticas, crescimento centrifugo, limites precisos e escurecimento progressivo, afetam principalmente a superfície palmar. Sua importância é o diferencial com nevos melanocíticos e melanoma maligno. 
Tratamento) responde a queratolíticos (ácido acetilsalicílico creme 0,1%) e anti-fúngicos de uso tópico. Não há tendência a recidiva exceto se houver reexposição a contaminados. 
Pitiríase liquenoide = também conhecida como parapsoríase em gotas. É uma vasculite de etiologia não definida. Na forma aguda (ou doença de Mucha-Habermann), as lesões em forma de pequenas gotas atingem o tronco (poupam a face), são discretamente elevadas e de coloração rósea. Posteriormente, sofrem necrose que evolui para a formação de crostas. Podem cicatrizar e deixar pequenas manchas hipocrômicas como sequela.
 Na forma crônica, as lesões não evoluem com necrose e formação de crostas, fazem apenas descamação. Tendem a desaparecer com o tempo e podem recorrer.
Pitiríase rubra pilar = de etiologia desconhecida, trata-se de uma doença crônica rara com hiperceratose palmoplantar e pápulas foliculares avermelhadas que se juntam para formar placas vermelho-alaranjadas e descamativas.
 
CANDIDÍASE
Infecção cutânea, mucosa ou sistêmica causada por levedura do gênero Candida, está entre as +comuns da pele e mucosas, frequentemente como candidíase orofaríngea ou vulvovaginites (autolimitadas), ocorrendo nos imunocompetentes. 
Historicamente, C. albicans é a principal espécie patogênica no homem (80%) com C. glabratae tropicallis respondendo por aproximadamente 8%. Recentemente, tem aumentado a incidência de Candida não albicans. Frequentemente se isolam Candida na boca, dobras de pele, orofaringe, intestino, vagina e escarro. 
A C alba é um saprobiota/comensal que habita nossa pele e mucosas albergada em até 50% das pessoas. Quando se torna patogênica é devido a alguma ruptura das barreiras defensivas locais OU por uma quedada imunidade celular (AIDS, corticoide, doença genética...). 
A candidíase atinge frequentemente RN, mas pode atingir adultos e idosos, sendo ainda doença ocupacional em lavadeiras (a umidade local é um predisponente importante).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Candidíase Oral 
Forma +comum da doença cutâneo-mucosa, sobretudo no período neonatal (imunoincompetente) e pode ser contraída pela passagem pelo canal vaginal em mãe colonizada, ou pelo contato com mãos contaminadas, chupeta, mamadeiras.... 
Outros imunossuprimidos e pessoas com asma ou má higiene estão sob maior risco.
Manifestada como placas branco cremosas, por vezes pseudomembrana, podendo ter ainda aspecto eritematoso ou enegrecido. Facilmente removível com espátula.
· Quelite angular 
Mostra o ângulo da boca ferido, com fissura, eritema e descamação... classicamente é visto no desnutrido, ocidentais, desdentados ou mal ajustados à dentadura.
· Candidíase genital 
Vulvovaginite – é frequente (predisponentes) na gravidez, anticoncepcionais, DM, ATB prolongada, irritação (mecânica ou química) da mucosa (como duchas vaginais). 
No quadro ver-se-á Leucorreia, placas eritematosas ou esbranquiçadas cremosas na vulva ou mucosa vaginal. PRURIGINIOSAS. 
Balanopostite – será comum no obeso, idoso, DM, má higiene e nos não circuncisados que pode ocorrer pela contaminação com a parceira candidose vulvovaginal. 
No quadro a lesão eritematoerosiva na glande recoberta (ou não) por induto esbranquiçado. No prepúcio veremos eritema, edema, ardor e prurido.
· Candidose intertriginosa 
Ocorre em dobras axilares, inguinais, interglútea, submamária (sobretudo nos obesos e DM). Veremos lesões eritematosas, úmidas, exsudativas, podendo formar erosões ou fissuras envolvidas por colarete córneo e com lesões satélites (diferencia a candidíase intertriginosa da tinea cruris ou corporis). 
As lesões podem cursar com prurido e ardência. A lesão interdigital (mão ou pé) é mais comum nos indivíduos que mantem umidade entre os dedos (mão de lavadeira). 
· Candidíase folicular 
Ocorre na barba como pústulas foliculares ou erosões crostosas símile à foliculite bacteriana ou dermatofitica. É infecção comum no DM e imunossuprimido. 
· Candidíase da região das fraldas 
Ocorre pela retenção de urina e fezes, que leva à umidade e maceração do local. Apresenta a clássica satelitose da candidíase, diferenciando-a da dermatite de contato das fraldas e da dermatite seborreica, lesões comuns em recém- -nascidos na área das fraldas.
· Candidíase ungueal 
Comum nos diabéticos, nos desnutridos, nas pessoas que retiram a cutícula e nas pessoas que mantêm um contato contínuo com água. Há eritema e edema doloroso em torno da matriz ungueal (paroníquia por Candida).
· Candidíase mucocutânea crônica
Infecção crônica e recorrente de pele, unhas e orofaringe. Tendo sido descrita em pctes com diversos defeitos genéticos (sobretudo na função leucocitária ou sistema endócrino – timo e paratireoide).
Acomete sobretudo crianças (principalmente < 3 anos). São lesões ceratósicas com tenência a formação de cornos cutâneos ou granulomas localizado em couro cabeludo, face e extremidades. 
Pode ter início tardio sem história familiar e surgir como manifestação secundária de neoplasias e timoma.
TRATAMENTO
O +importante é identificar predisponentes e orientar o pcte a evita-lo. Na maior parte dos casos basta a terapia tópica.
Na oral (ou orofaríngea) nistatina suspensão oral (100 000 U/ml 2x por dia) para BOCHECHAR e ENGOLIR por 2 semanas.
Na vulvovaginite e Balanopostite a nistatina creme vaginal é usual, com a 2 linha sendo a dose única de fluconazol (150 – 300mg).
Na intertriginosa, das fraldas e na queilite angular = usar antifúngicos imidazólicos (cetoconazol, isoconazol, tioconazol...).
 Nos casos extensos, recidivantes, refratários ou na candidíase ungueal (paroníquia), dá-se preferência pela terapia sistêmica. O período de tto varia com o lugar: 4 sem (intertriginosa), 12 sem (mão), 24 sem (ungueal do pé)... fluconazol ou itroconazol podem ser empregados, considerar pulsoterapia.