PELAGRA

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PELAGRA
BRÁULIO J. S. ÁLVARES F.
· Niacina (B3)
Características químicas e origem)
Vitamina solúvel em água e álcool, em verdade é um ácido (ac. nicotínico) e seus metabólitos nicotinamida ou niacinamida.
(Niacina) 
O nome é um tanto polêmico por poder ser confundido com a nicotina, de onde foi isolada pela 1° vez a partir de sua oxidação. Já tendo sido chamada de Vitamina PP (fator de prevenção de pelagra).
(Triptofano) 
 (Nicotinamida)
Absorvida ainda no estômago (a síntese humana é insuficiente) e age como coenzima em mais de 200 reações bioquímicas relevantes, incluindo a geração de ATP (ciclo do ácido cítrico), metabolismo de ácidos graxos e glicose e no reparo tecidual. Já tendo sido demonstrado que, quando associado a estatinas, essa vitamina diminui eventos cardiovasculares pela redução da espessura das camadas intima e média das carótidas.
Os precursores do ac niacínico são o triptofano (aminoácido aromático essencial, de ingesta diária obrigatória, presente em várias proteínas) e a trigonelina. Curiosamente a niacina é a única vitamina que deriva de um aminoácido! 
Amplamente distribuída em alimentos de origem vegetal e animal, como carnes, cereais, leguminosas e sementes. Os alimentos ricos em triptofano servem de fontes indiretas (peixes como atum e salmão, pão e arroz integral, leite e derivados, ovos...).
	1/3 do suprimento humano vem da alimentação e 2/3 da conversão do triptofano
 São condições para produção a parti r de triptofano a presença de B1, B2 e B6.
Metabolismo) 
Ocorre rapidamente em estômago e intestino delgado, já tendo sido caracterizado um transportador específico não dependente de sódio no fígado (pode ocorrer também por difusão simples) e em células epiteliais intestinais. 
Niacinamida é a forma circulante predominante (vem da hidrolise hepática via NAD glicohidrolases). Os tecidos captam por difusão simples (nos eritrócitos se dá por difusão facilitada). 
Os principais produtos de excreção são: a N1-metilniacinamida e a N1-metil-2-piridona-5-carboxamida (2-piridona). 
· HIPOVITAMINOSE (pelagra)
Fatores de risco)
O pelagra, quadro associado à pobreza e ao alcoolismo, é a deficiência da B3. 
	Pctes com dieta inadequada, psiquiátricos, anoréxicos, usuários de drogas e álcool são as maiores vítimas. 
Acomete sobretudo indivíduos sujeitos a monotonia alimentar (dependentes de um único cereal). 
A introdução do milho na Europa levou a esse quadro no século XVIII, hoje porém é uma doença mais vista em algumas regiões de pobreza absoluta da África e Ásia.
Pctes com má absorção intestinal, cirrose hepática e naqueles que sofrem cirurgias no TGI são acometidos em potencial. 
Merece destaque a doença de Hartnup: desordem genética em que há sinais de pelagra. Ocorre impedimento da absorção de triptofano no enterócito. É efetivamente rara, autossômica e recessiva (doença genética) com quadro pelagra-simile na criança (alteração neurológica como ataxia cerebelar e retardo mental). 
O tratamento prolongado com isoniazida pode levar a deficiência de B2 (compete com o piridoxal fosfato, um cofator na via de conversão do triptofano). 
A síndrome carcinoide, uma condição de aumento da secreção de serotonina e catecolaminas por tumores carcinoides, pode também provocar pelagra devido ao desvio de triptofano da dieta para síntese de serotonina, em detrimento da síntese de niacina. 
Alterações cutâneas como rubor, telangiectasias e dermatite pelagroide podem ocorrer. 
Fisiopatologia) 
As manifestações da pelagra ocorrem pela diminuição dos níveis de NAD e NADP, impedindo a produção energética pelas células. Consequentemente tecidos com elevada demanda energética (como cérebro, pele e TGI) são os primeiros alvos da deficiência. 
Os mecanismos de fotossensibilidade ainda não foram esclarecidos.
Não se admite mais a carência apenas de B3 no pelagra! Outros elementos do complexo B e do próprio triptofano estão implicados. 
Ingesta insuficiente ou nutrição parenteral prolongada são apontadas como causas. A anorexia nervosa ou a simples monotonia alimentar por dificuldades econômicas são possíveis também. 
Em nosso meio, pelagra surge mais comumente no alcoolismo crônico (que se faz acompanhar de redução da ingesta alimentar por inapetência ou marginalidade social). 
Além da desnutrição (seja por qualquer mecanismo) pode haver pelagra em carcinoides (desvio dos precursores do ac nicotínico do metabolismo normal), carência de triptofano (consumo excessivo na geração de serotonina p.e.) e na doença de Hartnup.
Pelagra pode ocorrer na dieta normal em B3 diante de alterações na absorção intestinal secundária a doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa e doença de Crohn) ou condições que cursam com diarreia crônica. Outros diagnósticos: cirrose hepática, tuberculose do aparelho digestivo, tto dialítico prolongado...
Fármacos podem provocar pelagra a exemplo de hidrazida por competição metabólica com o ácido nicotínico. Outras drogas: -marcaptopurina e o 5-fluoruracil (inibe conversão triptofano – niacina). 
Já se registram lesão pelagroide em casos de HIV por deficiência de triptofano (são curadas com altas doses de nicotinamida). 
Quadro clínico) 
	O pelagra caracteriza-se pelos 3D: dermatite, diarreia e demência
As manifestações cutâneas são a abertura do quadro! Com alterações digestivas e nervosas sendo posteriores. O mal-estar e o desanimo porém, precedem a lesão. 
Os sinais +comuns incluem depressão, apatia, perdas de memória e alterações de mucosa (língua, estomago, intestino e SN).
A luz solar é o desencadeador e localizador das lesões, pressão, calor e atrito também podem precipitar as lesões. Poderia dizer-se que o pelagroso tem pele que responde a estímulos físicos uma resposta “fenômeno de Koebner” - like. 
A lesão inicial é um eritema – vivo na zona de exposição solar, ele se torna mais violáceo e escuro surgindo a posteriori edema, bolhas, sufusões hemorrágicas, hiperpigmentação atrofia de pele. 
O eritema é pruriginoso e comumente inicia-se na mão!
Após a formação de bolhas e crostas a pele se espessa, descama, e se torna hiperpigmentada!
Fissuras dolorosas podem ocorrer em palmas e plantas. Notar que a distribuição das lesões é simétrica com nítida demarcação com a pele não exposta. 
Na face formam-se mascaras até próximo ao couro cabeludo, no pescoço tem o aspecto de colar (“colar de casal”), que se estende para a nuca e se dispõe em V no tórax ant. 
As lesões em mucosa ocorrem como estomatite angular, edema doloroso da mucosa bucal e alterações linguais (língua lisa, com papilas atróficas, vermelha e brilhante). Ocorrem alterações atróficas em mucosa gástrica e intestinal (justificando a diarreia). 
O quadro GI tem inicialmente dor na língua, perda de apetite e dor abdominal. Evolui com náuseas, vomito e diarreia (que pode inclusive levar a quadro de má absorção). 
Alterações encefálicas são mal conhecidas e o quadro pode se apresentar de modo psiquiátrico ou neurológico. Tardias, ocorre insônia, fadiga, irritabilidade, depressão, apatia, perda de memória... neuropatia motora ou sensitiva, retinite, atrofia de nervo optico podem ocorrer. 
Morte súbita por mielinólise pontina central pode ocorrer embora seja muito rara.
Diagnostico diferencial)
Os pelagrinos podem ser confundidos (síndromes idênticas) com pctes com deficiência de outros nutrientes que funcionam como cofator (ferro, riboflavina/B2 e piridoxina/B6) e enzimas da via metabólica de conversão do triptofano em niacina. 
Porfirias, doença de Hartnup, reações pelagroide induzidas por drogas, erupção polimorfa à luz... lúpus subagudo e reação fotoalérgica crônica devem ser pesadas. 
Histopatologia) 
Epiderme com hiperqueratose com paraqueratose, acantose e evolutivamente surge atrofia e grânulos de melanina na epiderme. Na derme vê-se edema e vasodilatação. 
Diagnostico)
Clinico, pois não há provas laboratoriais conclusivas. O prognostico é bom em casos leves – moderados e ruim nos casos de perturbações digestivas e nervosas graves.
Tratamento)
Repouso no leito com alimentação adequada!Evitar expor o pcte ao sol e levar a abstinência alcoólica. 
Dieta = hiperproteica e suplementada com ácido nicotínico ou niacinamida (300 – 500mg/dia VO) realizar a adm em 4 doses separadas e outras vitaminas do complexo B. Quando grave niacina pode ser colocada via EV (50 -100mg 1 ou 2X/dia). 
· PELAGRA COMO COMORBIDADE 
A depleção leve a moderada vem sendo alvo de estudos. Em verdade proteínas cromossomiais sofrem modificações pós-translacionais do tipo ADP-ribosilação. Algumas dessas proteínas se associam ao reparo do DNA (uma das características da deficiência de B2 é o aumento na quebra das fitas de DNA).
Nesse cenário tem sido proposto que a deficiência subclínica de niacina poderia disparar danos celulares, induzindo a neoplasia maligna em células susceptíveis a alterações no mecanismo de reparo do DNA. Portanto, SUPOSTAMENTE a deficiência de B2 pode alterar a estabilidade do cromossoma e dificultar o reparo de DNA.