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Psicopatologia na infância e adolescência Considerações gerais 1. Normal X Patológico 1.1. Excesso ou insuficiência Comportamento é anormal quando sua frequência e/ou intensidade diferem de maneira como a maioria das pessoas se comporta em situações semelhantes. É intuitivo pensar em um critério pautado no excesso ou insuficiência de um comportamento. "Nem todo desvio da média é necessariamente patológico." 1.2. Infração às normas Baseado em uma norma "ideal", referendada socialmente e culturalmente. Um desafio importante da infância e adolescência é assimilar e se adaptar a regras de conduta estipuladas. Comportamento de uma criança ou adolescente é considerado anormal quando estes ignoram ou infringem tais regras e expectativas do meio. Normas que crianças e adolescentes devem se submeter, dependem do contexto que serão avaliados e daqueles que avaliam (adultos) - rotulação. Toda criança e adolescente vêm de um meio familiar podendo ou não ser problemático, de um meio social que podem ou não ser problemático, possuem um histórico de vida. 1.3. Atraso ou defasagem Comportamento também é considerado anormal quando atrasa ou dificulta o desenvolvimento da criança. Conhecer como se dá o desenvolvimento normal é fundamental para distingui-lo do patológico. 1.4. Entrave ao funcionamento adaptativo Comportamento é considerado anormal quando perturba o desenvolvimento e causa sofrimento Evidente, seja para a criança/jovem, seja para a família. Comportamento impede aquisição de progressos escolares (aquisição de novos conhecimentos) e desenvolvimento de relações harmoniosas. Embora nesses dois últimos critérios se leve em conta questões desenvolvimentais, comportamentos “perfeitamente” adaptados podem indicar alguma dificuldade. Criança "comportada demais" pode ter dificuldades também. 2. Área desenvolvimento Psicopatologemia é um ramo da ciência que trata da natureza essencial da doença mental - suas causas, as mudanças funcionais associadas a ela e suas formas de manifestação. conhecimento que está permanentemente sujeito a revisões, críticas e reformulações. 2.1. Estudos longitudinais e epidemiológicos Estudos longitudinais proporcionam uma visão desenvolvimental de vários transtornos e conhecimentos empiricamente fundamentais. Permitem traçar o curso de desenvolvimento da criança e estabelecer até que ponto ela difere de crianças sem dificuldade. Pesquisas a longo prazo que acompanha o indivíduo da infância à vida adulta, entendendo como uma condição pode surgir. Além disso, permitem o vislumbre dos impactos que o transtorno pode acarretar termos de desenvolvimento. Epidemiologia: ramo da ciência que estuda quantitativamente fenômenos ligados à doença, bem como seus fatores determinantes. - Há faixa etária comum? - Qual sexo que predomina o transtorno? - A situação socioeconômica influencia no transtorno? - Vínculos étnicos e culturais podem determinar no transtorno? DISTÚRBIOS EMOCIONAIS - Método de avaliação (entrevista clínica, teste, observação em casa/escola) - tomar cuidado de como foi feito. - Evolução das ideias e do contexto social. Dados longitudinais e epidemiológicos mostram que sintomas podem assumir diferentes formas de apresentação ao longo do desenvolvimento. Sinais e sintomas vão assumir diferentes formas ao longo do desenvolvimento. Embora se reconheça que cada criança segue um curso de desenvolvimento específico, pesquisas mostram que o acúmulo de conhecimento sistemático é possível. 2.2. Sistema de classificação diagnóstica DSM (APA, 1952), DSM II (APA, 1968), tratavam de uma psicopatologia adulto; orientação psicanalítica. DSM III (APA, 1980), CID-9 (OMS, 1979), mudanças fundamentais na classificação dos transtornos psicopatológicos. A partir do DSM III, temos textos baseados em pesquisas - abordagem descritiva neutra no que se refere a teorias. Facilitar a comunicação entre pesquisadores e clínicos. 2.3. Limitações - Quantidade insuficiente de pesquisas na área (conhecimento baseado em considerações finais); Discussões e conflitos contra-producentes: - Abordagens psicodinâmicas; - Abordagens comportamentais; - Abordagens cognitivo-comportamentais; - Abordagem biológica. Não compartilham os mesmos pressupostos epidemiológicos e nem sempre dispõem de dados científicos que permitam fundamentar suas conclusões. Cada abordagem vê a doença mental de uma forma. Limitações metodológicas das pesquisas existentes: - Estudos que se baseiam em amostras clínicas não representativas da população geral; - Utilização de termos imprecisos na descrição de sintomas: falta descrição detalhada da frequência e gravidade dos sintomas. Só fazem estudos com populações que tem doença mental, não se tem indivíduos "saudáveis" que queiram participar. As populações com doença mental acabam sendo representativas por não ter outro grupo de estudo. É importante saber descrever sintomas de maneira objetiva e clara. O que ele relatou, como se comportava, como estava vestido, etc. Investiga com cuidado a frequência e gravidade dos sintomas - Não utilização de grupos controle: Não se pode estabelecer comparações entre crianças (pais) que sofrem de um transtorno específico daquelas crianças (pais) que sofrem de outro transtorno ou sem dificuldade. - Utilização de instrumentos de avaliação não validados, o que torna as comparações entre estudos inviáveis. Prestar atenção na validação dos testes. - Estudos que se apoiam em uma única fonte de informação (criança, pais, professor). Não são consideradas dificuldades da criança que podem variar de um contexto para o outro. Observar a própria criança, fazer entrevista com os cuidadores e com o professor, para não fechar diagnóstico só através do que o pai ou a professora fala. - Estudos que não consideram variáveis desenvolvimentais, sociais ou culturais. (mudança de número de matérias e professores, por exemplo). 2.4. Perguntas essenciais - Principais características (sintomas) dos transtornos psicológicos da infância e adolescência e o que os difere uns dos outros? - Quais são as dificuldades que acompanham tais transtornos e podem agravá-los? - Qual a prevalência desses transtornos na população e quais fatores influenciam essa prevalência? (Existem fatores genéticos, sociais, culturais influenciando? Afeta mais criança ou adolescente?) - Como esses transtornos evoluem ao longo do tempo e quais suas consequências para a vida adulta? - Quais fatores explicam a origem desses transtornos e a sua permanência? 3. Abordagens em Psicopatologia 3.1. Fatores de risco e de proteção Dados científicos são unânimes em mostrar que não existe um fator, que por si só, explique o aparecimento de um transtorno mental. Pesquisas mostram que, em geral, transtornos são consequências de um acúmulo de fatores de risco (vulnerabilidade genética a um determinado transtorno, questões ambientais que interagem com essa vulnerabilidade). Embora seja necessário considerar que esse acúmulo pode não ser determinante para a manifestação do quadro. Resiliência 3.2. Modelo Biopsicossocial Fundamentado nos trabalhos de Bronfrenbrenner de Perspectiva ecológica do desenvolvimento humano, que considera os diferentes meios nos quais a criança se insere e como esses meios podem se influenciar mutuamente. Esse modelo considera, portanto, que um transtorno psicopatológico é decorrente de múltiplos fatores: - Interações complexas entre ambiente (fatores de risco) e hereditariedade; - Realidade "endógena": características genéticas, neurobiológicas, afetivas e cognitivas; - Realidade "exógena": ambiente (relações familiares e sociais, língua, cultura, educação); A pessoa se constrói a partir de elementos genéticos, neurobiológicos e psicológicos que sofrem influências e influenciam suas relações como meio e o contexto histórico-cultural em que vive. Deficiência Intelectual Continuum de funcionamento intelectual e adaptativo. Quando pensamos em inteligência, se fala de um indivíduo que tem a capacidade de se adaptar a aquilo que o ambiente demanda. A deficiência intelectual não é propriamente um transtorno psicopatológico isolado, mas um conjunto de condições: - A criança e o adolescente têm um funcionamento intelectual nitidamente inferior à média (Problemas de adaptações na escola, nos pares, com os pais, nas aquisições de habilidades etc.) - Esse funcionamento prejudica sua adaptação; - Transtorno manifesta-se antes dos 18 anos. Distinguem-se 4 níveis de gravidade da deficiência intelectual: leve, moderado, grave e profundo. Classificação que leva em consideração as capacidades intelectuais da criança e suas dificuldades de adaptação. A diversidade é a característica mais marcante da deficiência intelectual: - Autonomia; - Desempenho escolar; - Presença de afecções médicas; - Presença de transtornos psiquiátricos. O fato de as deficiências intelectuais refletirem um continuum de funcionamento cognitivo e adaptativo gera questões: "o que é inteligência?" Quando as limitações nas capacidades intelectuais se apresentam muito cedo, o atraso cognitivo não chega a ser alvo de controvérsias. Entretanto, quando as limitações aparecem em determinados contextos ou apenas em certas tarefas, a questão torna-se mais complexa. Diagnóstico de atraso cognitivo está associado à emissão de um julgamento social. Déficit intelectual é leve, não se trata apenas de um diagnóstico; trata-se também de um fenômeno social. Embora os testes de QI permitam classificar pessoas com atraso cognitivo, eles oferecem uma definição limitada desse atraso: não oferecem uma descrição das diferenças comportamentais, desenvolvimentais e etiológicas. Duas crianças com atraso cognitivo podem ter QI semelhante e nem por isso serem comparáveis. Trisomia e síndrome alcoolismo fetal - ambas apresentam QI entre 50 e 55, mas apresentam graus variados de sociabilidade e autonomia para locomover-se e vestir-se. QI é uma medida tomada em um momento e em um contexto específico: ainda que reflita corretamente o desempenho do sujeito, também reflete as circunstâncias em que se dá a avaliação. CID-10 Atraso Q.I. Idade Mental Leve 50-69 9 a 12 anos Moderado 35-49 6 a 9 anos Grave 20-34 3 a 6 anos Profundo <20 abaixo dos 3 anos Nível competência social - funcionamento adaptativo. Escala de maturidade de Vineland. DSM-V: Transtornos do neurodesenvolvimento a) Déficits em funções intelectuais como raciocínio, solução de problemas, planejamento, pensamento abstrato e aprendizagem pela experiência confirmados por avaliação clínica e testes de inteligência padronizados e individualizados. b) Déficits em funções adaptativas que resultem em fracasso em atingir padrões de desenvolvimento/independência nas esferas individuais e/ou sociocultural. c) Início dos déficits intelectuais e adaptativos durante o período do desenvolvimento (antes dos 18 anos). DSM-V 1) Deficiência intelectual leve Em geral, crianças nessa condição adquirem várias competências afetivas, sociais e instrumentais. Aprendem a falar sem maiores dificuldades, embora essa aquisição se dê de forma mais lenta. A compreensão e utilização da linguagem são limitadas e concretas. Nível de autonomia pessoal (alimentação, higiene pessoal, controle esficteriano) comparável ao de crianças normais. Nível social (aprendizagem regras e convenções sociais) também comparando ao de crianças normais. Necessitam de mais tempo e apoio para assimilar algumas competências. 2) Deficiência intelectual moderado A maioria das crianças nessa condição aprende a falar, mas possuem grandes dificuldades em se comunicar. A aprendizagem de regras e convenções sociais também é mais difícil (conseguem assimilar, mas o atraso impede de que aprenda). Apresentam nível de autonomia mais limitado e problemas de motricidade. O atraso é evidente desde a primeira infância; a maioria das crianças não aprendem a ler ou a escrever, mas podem se beneficiar de programas educativos. 3) Deficiência intelectual grave Crianças apresentam dificuldades semelhantes às que se enquadram na deficiência intelectual moderada, porém mais acentuadas. Essas dificuldades atrasam consideravelmente seu desenvolvimento e limitam seu nível de autonomia. (Os pais as vezes não estimulam os filhos, o que pode deixar que seja uma deficiência intelectual mais grave. Seja estimular para que adquira autonomia, seja estimular a fala. A estimulação precoce é fundamental). Necessitam de vigilância e cuidados específicos por toda a vida em função da mobilidade reduzida, limitações na autonomia e afecções médicas que complicam seu estado.. 4) Deficiência intelectual profunda Manifesta-se na primeira infância e afeta todo o desenvolvimento. Crianças precisam de cuidados permanentes, habitualmente em instituições. Porque são crianças que não terão desenvoltura da autonomia, de seus comportamentos, etc. Expectativa de vida baixa. Linguagem muito limitada ou inexistente, embora possa tentar se comunicar com gestos ou palavras desconexas. Autonomia muito limitada - não conseguem comer ou se vestir sozinhas, não possuem controle esfincteriano e são muito limitadas em sua motricidade. Necessitam vigilância constante. Seu estado normalmente é agravado por múltiplos problemas físicos que exigem cuidados médicos constantes e que limitam sua longevidade. Transtornos associados 1. Afecções médicas Condições mais comuns: elipsia, paralisia cerebral e transtornos sensoriais. A gravidade dessas manifestações varia em função dos déficits das crianças. 2. Estereotipias e automutilações Observadas em quase 10% das pessoas com deficiência intelectual (evidentes nos quadros graves e profundos). - Crianças mostram-se agitadas a maior parte do tempo, podem bater-se ou ferir-se gravemente (arrancar cabelos, bater a cabeça no chão ou nas paredes). Muitas vezes essas crianças fazem isso para terem uma percepção, sentirem seu próprio corpo, uma automutilação. - Comportamentos de pica: ingestão constante de substâncias sem valor nutritivo como lascas de pintura, tecido, cabelo ou areia. Também causa estimulação a essas crianças. 3. Sintomas e transtornos psicopatológicos Atraso cognitivo costuma vir acompanhado de sintomas como imaturidade, insensibilidade social, passividade ou agitação extrema. 10% a 50% das pessoas com déficits cognitivos apresentam uma psicopatologia: - TDAH - Transtornos de Humor - Transtornos de Ansiedade Acompanhados de comportamentos agressivos e perturbadores, sobretudo naqueles que exibem grandes dificuldades de comunicação. Esses transtornos aparecem como resultado de um ambiente intolerante, não preparado para receber essa criança. Transtornos refletem a intolerância do ambiente em relação a comportamentos perturbadores e a dificuldade dessas crianças em se submeter a certas exigências (prestar atenção instruções, compreendê- las). Epidemiologia Etiologia biológica X Etiologia psicossocial Etiologia biológica Trissomia Síndrome de Down (trissomia 21): deficiência intelectual moderada e dificuldades que vão se agravando ao longo do tempo. São sociáveis, embora o controle emocional se apresente limitado, sendo propensas a crises de raiva. Dificuldades de linguagem e consequentemente de comunicação. Problemas cardíacos e respiratórios que limitam sua longevidade. Os que alcançam os 40 anos costumam apresentar uma demência semelhante ao mal de Alzheimer. ➢ Síndrome Prader- Willi Causada por mutação no cromossomo 15, resultando em deficiência intelectual leve. Durante os 2 ou 3 primeiros anos de vida, apresentam- se sociáveis e afetuosas, mas demonstram atrasos. São hipotônicase apresentam dificuldades alimentares (hiperfagia - obesidade). Apresentam labilidade de humor e crises de raiva. Em alguns casos, manifestam características obsessivo- compulsivas. Síndrome do X frágil Segunda causa genética mais frequentemente de déficits cognitivo e a primeira causada por fatores hereditários. Mutação no braço longo do cromossomo X: apresentam desde dificuldades leves de aprendizagem até um quadro de déficit cognitivo profundo. Apresentam problemas acentuados de comunicação; mostram-se ansiosas ou retraídas; apresentam estereotipias, automutilações e hipercinesia. Etiologia psicossocial Pressupõe-se uma etiologia familiar, social e cultural para o déficit cognitivo quando não se pode estabelecer uma etiologia biológica. • Déficit intelectual leve: ambientes desfavoráveis como pobreza, alcoolismo pais, falta de cuidados adequados (auxílio médico, vacinas), baixa escolaridade. Causas Exemplos Mutações cromossômicas Trissomia 21 Síndrome Turner Síndrome X frágil Síndrome Prader-Willi Embriopatias, fetopatias Rubéola Sifilis Toxoplasmose Toxicomania materna Prematuridade, dismaturidade Paralisia cerebral Complicações relativas ao parto (dificuldades obstétricas, traumatismo, hipóxia - problemas diversos acompanhados de deficiência intelectual). Encefalopatias pós-natais Encefalite Meningite Desnutrição Maus tratos Negligência Etiologia cultural Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Se caracterizam por alterações qualitativas graves que perturbam o curso normal do desenvolvimento: - Alterações qualitativas das interações sociais; - Prejuízo das modalidades de comunicação; - Redução do repertório comportamental. ➢ Transtorno Espectro Autista (TEA) No DSM-V, o TEA engloba transtornos antes chamados de: • Autismo Infantil (manifestação precoce dos sintomas); • Autismo Atípico (associado a TOC e Hiperatividade); • Transtorno/Síndrome de Asperger; • Transtorno Desintegrativo da Infância. Manifestações do transtorno variam muito dependendo da gravidade da condição autista, do nível de desenvolvimento e da idade cronológica - uso termo espectro. Manifesta-se desde a primeira infância (antes dos 3 anos) e é mais frequente em meninos: problemas sérios nas interações sociais, na comunicação e no comportamento, o qual é bastante limitado e de natureza repetitiva e estereotipada. Quase 50% das crianças autistas são mudas; em cerca de 2/3 dos casos, o autismo é acompanhado de deficiência intelectual. Características essenciais - DSM-V A. Alteração na comunicação e interação social em múltiplos contextos. Déficits na reciprocidade socioemocional: dificuldade para estabelecer conversa normal e compartilhar interesses, emoções e afetos. Dificuldade de manter contato visual. a. Incapacidade de utilização de elementos não verbais nas interações sociais (falta contato visual, ausência de expressões faciais e gestuais). Eles não compreendem o contexto. b. Dificuldade para desenvolver, manter e compreender relacionamentos (dificuldade de ajustar o comportamento à demanda social, problemas em compartilhar interesses). Não compreendem o que o meio solicita à elas. Dificuldades acentuadas de se inter-relacionar, de desenvolver e manter relações sociais baseadas em troca mútua de afeto, solicitude e interesses. A inadequação social não significa que autistas não desejam manter relações sociais: apresentam dificuldade de compreender e gerir a informação completa que é necessária para desenvolver e manter trocas sociais. Autistas apresentam incapacidade de imitar gestos e ações de outras pessoas. Falta de compreensão de comportamentos sociais e das emoções, tanto próprias, como as dos outros. Falta de interesse progressiva pelo mundo social. Dificuldades na comunicação afetam a capacidade das expressões e entendimento verbais, não verbais e simbólicas; muitas não aprendem a falar. As que conseguem se comunicar o fazem de forma limitada e concreta; a linguagem não é sincronizada, não tem espontaneidade, ritmo e entonação adequadas. Ecolalia. Raras vezes são capazes de seguir instruções: não por oposição, mas porque não as compreendem. Características essenciais - DSM-V B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades. a. Preocupação circunscrita a vários interesses. b. Adesão inflexível a hábitos e rituais específicos. c. Tiques estereotipados e repetitivos (bater ou torcer as mãos ou os dedos). d. Preocupações persistentes com certas partes de objetos (interesse por apenas ventiladores, por exemplo). Comportamento extremamente limitado: interesse por objetos inusitados ou detalhes de um objeto (ex.: rodas de um carrinho). Se perturbam facilmente pelo fato de um objeto ser trocado de lugar - provavelmente porque necessitem de referências materiais para manejar relações espaciais. Apresentam estereotipias: se balançam, agitam braços e mãos, caminham nas pontas dos pés e de forma atípica. Manifestações associadas à deficiência intelectual; se apresentam mais frequentes quando tentam se comunicar ou se sentem estressadas por uma situação nova. Características essenciais - DSM-V C. Sintomas presentes precocemente no período do desenvolvimento. D. Sintomas causam prejuízos significativos no funcionamento social ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Afecções médicas Mais frequentes os quadros de epilepsia (17% a 30%). Capacidades intelectuais e funções executivas Crianças autistas (apresentam ou não deficiência intelectual) podem apresentar "performances cognitivas paradoxais": algumas apresentam as chamadas "ilhas de aptidões" - não sabem lidar com interação social, mas sabe muito sobre determinado assunto. Podem apresentar deficiência intelectual em um teste específico e apresentar habilidades superiores em outros setores: desenhar, repetir um texto ou sequência de números que ouviram apenas uma vez, por exemplo. Prognóstico O TEA é crônico e evolui sem períodos de remissão acentuado, principalmente na presença de deficiência intelectual. Quase sempre é necessário um cuidado constante e especializado (nos casos mais graves). Etiologia Fatores genéticos desempenham papel fundamental na etiologia do TEA. - Pais e irmãos de crianças com TEA têm maior probabilidade de apresentar traços artísticos). - São distantes, rígidos e inábeis em suas relações sociais. - Apresentam dificuldade em se expressar ou compreender claramente o que lhes é dito. Embora seja considerado pouco provável que o TEA tenha origem psicossocial, considera-se um transtorno de causas multifatoriais. ➢ Síndrome de Asperger Manifesta-se desde a primeira infância por perturbações graves das interações sociais, comportamento restrito e de natureza repetitiva. Crianças e adolescentes com essa síndrome (síndrome = conjunto de sintomas) não apresentam déficit de linguagem, deficiência intelectual ou dificuldades cognitivas. • Crianças com Síndrome de Asperger possuem inteligência normal, aprendem a falar, porém costumam ser inábeis no aspecto motor (motricidade fina). • As dificuldades são evidentes no âmbito social: apresentam alterações semelhantes às crianças autistas (menos acentuadas). • Linguagem normal, porém, pedante, restringindo-se a trocas pontuais. • Apresentam dificuldade com metáforas e em interpretar a linguagem não verbal. Em certos casos não parecem procurar desenvolver suas relações sociais, não por falta de interesse, mas por não saberem como agir. Validade científica A Síndrome de Asperger foi incorporada ao DSM na sua quarta versão no início da década de 1990. retirada em 2014 (porque está dentro do espectro autista). A validade científica sempre deu margem à discussão: seria um transtorno próximo do autismo (mas distinto dele) ou uma entidade clínicaque não se diferencia do autismo de alto nível? Poucos estudos - escassez de dados. Epidemiologia e curso desenvolvimento Atinge com mais frequência meninos, em geral começa ou é reconhecido mais tardiamente que o autismo (talvez porque suas manifestações são menos evidentes). Crianças atingidas chamam atenção na época da escolarização. Etiologia - Não se conhece causas para a Síndrome de Asperger, mas as hipóteses etiológicas já sugeridas no autismo aplicam-se também a ela. - Influência de fatores genéticos e neurobiológicos. O que marca o TEA é a dificuldade marcante em estabelecer relações interpessoais. ➢ Transtorno Desintegrativo da Infância Caracteriza-se por período normal de desenvolvimento seguida de desintegração rápida e espantosa da maior parte das competências adquiridas. • Desenvolvimento aparentemente normal durante os dois primeiros anos de vida (aquisição de competências relacionadas à linguagem verbal e não verbal). • Perda clinicamente significativa, antes dos 10 anos de aquisições anteriores: a. Linguagem b. Competências sociais c. Controle esfincteriano d. Atividades lúdicas e. Habilidades motoras • Caráter anormal do funcionamento em pelo menos 2 dos seguintes aspectos: a. Alteração qualitativa das interações sociais (comportamento não verbal, incapacidade estabelecer relações com os pares). b. Ração qualitativa da comunicação (atraso ou ausência de linguagem, linguagem repetitiva). c. Caráter restrito, repetitivo e estereotipado do comportamento (tiques). Validade científica Incertezas - o transtorno difere do autismo por seu período prolongado de desenvolvimento normal e perda brusca de competências. Entretanto, cerca de 30% dos autistas também apresentam desenvolvimento normal antes do aparecimento de dificuldades. Leva a considerar que o Transtorno Desintegrativo da Infância seja uma forma tardia e grave do autismo. Transtornos associados - Deficiência intelectual grave ou profunda - Epilepsia - Hiperatividade, depressão e ansiedade Etiologia, epidemiologia e curso desenvolvimento Transtorno raro (2 crianças em 100mil nascimentos); atinge mais meninos. Evolui de forma crônica e rápida; o prognóstico é grave para todas as crianças atingidas pelo transtorno. As dificuldades são múltiplas e persistem ao longo da vida. Com relação à etiologia, considera-se que o transtorno seja decorrente de uma disfunção no desenvolvimento do sistema nervoso central. Fatores genéticos, neurobiológicos e ambientais são desconhecidos. O que o difere do Rett é a desaceleração do crescimento craniano. ➢ Síndrome de Rett Descrita pela primeira vez em 1966 por Andreas Rett. Manifesta-se após 6 a 18 meses de desenvolvimento normal. Progride por um processo de desintegração. Alterações significativas de relações sociais, perda parcial ou completa da linguagem, uso anormal das mãos, desaceleração do crescimento craniano. Crianças apresentam deficiência intelectual grave ou profunda e dificuldades sociais e físicas consideráveis. Aparece nas edições mais recentes do CID e do DSM. Características essenciais - DSM-V A. Desenvolvimento pré e perinatal aparentemente normais. B. Desenvolvimento psicomotor aparentemente normal durante os 5 primeiros meses de vida. C. Perímetro craniano normal ao nascimento. Aparecimento após o período inicial do desenvolvimento de todos os seguintes elementos: A. Desaceleração do crescimento craniano entre 5 e 48 meses. B. Perda de competências manuais funcionais entre 5 e 30 meses, seguidas do aparecimento de estereotipias das mãos. C. Perda da socialização na fase precoce da doença (pode ser readquirida posteriormente). D. Falta de coordenação da marcha e do tronco. E. Alteração grave do desenvolvimento de linguagem. Ocorrem problemas nas interações sociais, embora o interesse social geralmente seja mantido. Deficiência intelectual grave ou profunda. Transtornos associados • Crises de epilepsia • Dificuldades de mastigação, salivação excessiva, protusão da língua, ausência de controle esfincteriano. • Rações posturais, dificuldades respiratórias e automutilação. Etiologia, epidemiologia e curso desenvolvimento Síndrome de Rett é rara (1 criança afetada em cada 10 mil nascimentos). As meninas são as mais atingidas (mutação do gene MECP2 do cromossomo X - aborto da maior parte dos meninos). Condição crônica que evolui rapidamente. Conclusões - A noção de transtornos invasivos de desenvolvimento é vaga; seus limites diagnósticos se mostram muitas vezes imprecisos. - As entidades clínicas são difíceis de se fazerem distinguir. - A maior parte dos transtornos invasivos é definida pelo "lado negativo": sabe-se muito mais sobre aquilo que as crianças não conseguem fazer, do que efetivamente sobre aquilo que elas realmente fazem. Sabe-se muito pouco sobre como essas crianças realmente se comportam. Transtornos - TEA Neurodesenvolvimento - T. Desintegrativo - Síndrome de Rett Esquizofrenia na infância e adolescência Esquizofrenia: campo complexo A esquizofrenia na infância e adolescência faz parte dos transtornos graves com limites indefinidos. Costuma ser persistente e crônica (mesmo na infância), embora só dê indícios no final da adolescência ou início da idade adulta. Esquizofrenia Perturba significamente o de- infância senvolvimento (cisão funções cognitivas, afetivas e sociais Embora a natureza das perturbações varie de indivíduo para indivíduo, na maioria das vezes, o esquizofrênico mantém relações discordantes com o mundo em que vive: comportam-se de maneira estranha e incompreensível para seu meio. • Incoerentes e desorganizadas • Manifestam crenças inverossímeis • Têm experiências sensoriais não usuais Plano cognitivo desorganizado. Fragmentos de ideias e não conseguem reter esse pensamento. Mede-se como o indivíduo está desorganizado através do discurso/fala dele. Saltam de tema em tema, como se seus pensamentos também saltassem. Dados disponíveis a respeito da doença são limitadas, sobretudo no que diz respeito à natureza, às manifestações e à evolução do transtorno. Prevalecem as análises transversais em detrimento dos estudos longitudinais. (estuda-se momentos específicos, indivíduos em surto. Não sabemos o que acontece com o indivíduo na remissão da crise). Manifestações clínicas da esquizofrenia na infância são geralmente semelhantes àquelas observadas na idade adulta. Vários estudos concluíram que a idade em que começam as dificuldades é o fator mais importante a ser considerado. Crianças que manifestem sintomas de um transtorno grave de natureza invasiva antes dos 3 anos. TEA Manifestação dos sintomas ocorrem após os 5 anos, caracterizados por alterações cognitivas, afetivas e sociais. Transtorno psicótico Tanto a CID-10 quanto o DSM-V descrevem a esquizofrenia na infância com base nos critérios diagnósticos utilizados para adultos, distinguindo-a da TEA e outros transtornos invasivos do desenvolvimento. A grande questão que se coloca é a dificuldade em distinguir manifestações esquizofrênicas de experiências normais da infância: fantasia/imaginação se confundem com o real durante os primeiros anos de vida. Avaliações múltiplas DSM-V (2014) Presença de pelo menos 2 dos seguintes sintomas (durante a maior parte do tempo em um período de um mês): A. Sintomas Positivos: delírios e alucinações. B. Sintomas Negativos: embotamento afetivo (emoções não são coerentes com o meio/contexto, como rir em momentos de tristeza), falta de iniciativa (avolição), isolamento social. C. Desorganização/fragmentação do pensamento: discurso desorganizado e sem coerência. D. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico. ( resultado de pensamentosdesorganizados. Geralmente os sintomas negativos aparecem primeiro que os sintomas positivos, o que pode dificultar no diagnóstico, podem confundir com outros transtornos. Quanto mais tarde o indivíduo tenha o primeiro surto, melhor é o prognóstico. Vários surtos = morte de neurônios). Diagnóstico • Sintomas positivos: ideias delirantes e alucinações - manifestações "ruidosas" que desabilitam a criança/adolescente, bem como o convívio familiar e social. Delírios são crenças consideradas bizarras, irracionais ou falsas. Não podem ser refutadas por dados da realidade, porque a pessoa está vivendo aquilo. Temas (religião ou perseguição): • Ideia de que a criança é habilitada por um espírito que controla seu corpo. • Pensamentos são controlados por forças externas (polícia). • Vítimas de forças naturais, divinas ou demoníacas. • Crença de que é incumbida de uma missão importante. As ideias delirantes resistem a qualquer argumentação lógica e demonstração concreta de que elas são falsas. Na esquizofrenia há uma exacerbação do estado de angústia/questionamento de "o que é a morte", "o que é a vida", em função da desorganização. Por isso, seus temas "preferidos" é religião e perseguição. Pensamentos intrusivos. As alucinações são experiências perceptuais - maior parte de natureza auditiva. A criança diz ouvir uma voz (ou vozes) que não é a sua, ou que, contra a sua vontade, monopoliza sua atenção. Delírios Alucinações Plano das ideias Alterações na Percepção (sentidos) • Sintomas negativos: marcado pelo embotamento afetivo, alogia (comunicação restrita) e avolia (desinteresse). É comum os sintomas negativos aparecerem primeiro, e no início pode ser difícil distingui-los de comportamentos de desorganização e retraimento observados em outros transtornos (TEA ou ansiedade). Não reflete falta ou inexistência de emoções, e sim uma dificuldade de compreender e expressar de modo adequado às demandas do ambiente. • Sintomas de desorganização: pensamento e discurso desorganizado e incoerente. Manifestam-se no discurso da criança ou adolescente, e às vezes, em seu aspecto motor (agitação, movimentos estereotipados, ecolalia). A fala não possui fluidez e organização; é repetitiva. Caso exemplificando: "Eu tinha sempre um sonho mexicano. Estava assistindo TV na sala. Desapareci desse mundo e então eu estava no armário. Isso parece um sonho de aspirador. É um sonho mexicano. Quando eu estava perto dessa terra de sonho, virava do avesso, a cabeça para baixo. Às vezes tenho sonhos mexicanos e sonhos de aspirador. É muito difícil berrar quando a gente está sonhando." (Russel et al., 1989). Subtipos Esquizofrenia • Paranóide: ideias delirantes e alucinações auditivas predominam em um contexto em que a desorganização e os sintomas negativos são pouco presentes. Perseguição e megalomania estão em primeiro plano. • Hebefrênico ou desorganizado: sintomas de desorganização e sintomas negativos estão em primeiro plano. Ideias delirantes e alucinações podem estar discretamente presentes. • Catatônica: perturbação considerável da psicomotricidade, podendo ir da imobilidade à total agitação hiperativa. Negativismo extremo, problemas de linguagem (mutismo, ecolalia). • Indiferente: responde aos critérios gerais de esquizofrenia, mas não aos de um dos três subtipos já mencionados. • Residual: respondia aos critérios gerais de esquizofrenia no passado, mas não responde mais no momento do diagnóstico (podendo haver persistência de sintomas negativos). Desenvolvimento e prognóstico Em 60% a 80% dos casos, a manifestação do transtorno é progressiva, frequentemente insidiosa (não ocorre de forma súbita ou aguda) sobretudo antes da adolescência. Sintomas de TEA podem se manifestar desde a primeira infância. As dificuldades mais observadas são os atrasos no desenvolvimento: déficits linguísticos, motores, retraimento social, hiperatividade, mudanças de humor. A manifestação da doença se inicia pelas perturbações do pensamento e do discurso, para culminar nos sintomas positivos. - O prognóstico costuma ser mais grave quando o transtorno começa na infância do que quando se inicia no fim da adolescência (início idade adulta). - O prognóstico é grave quando o transtorno começa de forma insidiosa e não aguda. - As crianças que manifestam sintomas negativos têm um prognóstico mais desfavorável se comparadas às crianças que apresentam sobretudo sintomas positivos. Etiologia As perspectivas teóricas que tentam explicar as causas da esquizofrenia: - Enfatizam fatores biológicas (disfunção cerebral de origem genética). - Consideram o transtorno um esforço de adaptação a circunstâncias da vida patológicas ou traumáticas. Fatores biológicos Sabe-se há muito tempo que a esquizofrenia se manifesta frequentemente entre membros de uma mesma família. 45% a 50% em gêmeos monozigóticos. 15% a 20% em gêmeos dizigóticos. Parentes em primeiro grau apresentam risco mais elevado quando comparado ao risco da população em geral. Quando não atingidos pelo transtorno, parentes de crianças ou adolescentes esquizofrênicos correm maior risco de desenvolverem um transtorno esquizotípico. Fatores familiares, sociais e culturais • Psicanálise: mãe esquizofrênica: mulher fria, rejeitante e com necessidade de controle extrema sobre o filho. • Teoria do duplo vínculo: transtorno possui suas origens em um estilo divergente de comunicação familiar (sobretudo materna). A criança é incapaz de interpretar mensagens dúbias que recebe do meio. - A mãe pode atrair a atenção da criança. - Rejeita seu gesto de afeto quando esta se aproxima. - E quando a criança se afasta ela manifesta desagrado pelo comportamento da criança ("você não gosta mais de mim?"). Impede a criança de interpretar as mensagens que recebe, e de formular suas próprias mensagens. • Teoria da emoção expressa: é um índice de atitude afetiva do pai/mãe em relação ao filho. Baseado em observações que pais fazem dos filhos (na ausência destes últimos). Avalia a tendência dos pais em se mostrarem críticos e quererem controlar o comportamento dos filhos. Níveis elevados de emoção expressa pode predizer o risco de recaída nos adultos com esquizofrenia. • Aliança entre fatores biológicos e sociais Fatores biológicos - vulnerabilidade Fatores sociais - eventos da vida estressantes Postula-se que a criança não herde a esquizofrenia em si (como entidade nosológica), mas uma vulnerabilidade acentuada a diversos transtornos mentais. Pensa-se em uma situação em que a criança é exposta a experiências de vida estressantes e traumáticas e não tem meios pessoais (recursos psicológicos) para lidar com tais eventos. Pode determinar o aparecimento dos primeiros sinais do transtorno e determinar o curso de seu desenvolvimento. Transtornos de Humor São sinônimos de transtornos afetivos. Caracterizados por mudança marcante ou prolongada das emoções na criança ou adolescente. Humor em que depressão e desespero predominam ou, ao contrário, em que predomina a agitação maníaca. Transtorno Sintomas que afetam o funciona- de Humor mento da criança e adolescente e perturba suas relações com o meio Oscilação nos estados do humor (emoções). A desesperança também marca a depressão. Crianças e adolescentes que apresentam transtorno de humor possuem probabilidade de desenvolver alguma psicopatologia na vida adulta. Apresentam: • Irritabilidade • Desvalorização ou culpabilidade • Agitação ou lentificação psicomotor • Falta de energia Transtornos de humor manifestam-se de forma crônica, através de episódios recorrentes. Prosseguirna idade adulta. Por um histórico de aprendizagem, ele não tem controle da vida dele, para se comportar. Ausência de controle de eventos na vida Envolve a crença de que não tem controle Transtornos de humor na infância e adolescência são definidos e diagnosticados com base nos mesmos critérios utilizados para adultos (DSM-V e CID-10). • Transtorno Depressivo Maior • Transtorno Distímico (Distimia) • Transtorno Bipolar Vários estudos apontam que a infância e adolescência pode ser realmente marcada por sentimentos de angústia e desespero. Assim, considera-se, por exemplo, que a adolescência é uma fase que necessita de muitas adaptações (geralmente rápidas e estressantes) e que os sinais de "inquietações interior" são frequentes nesta fase. Entretanto, não se pode considerar que estados depressivos são comuns e compõem um desarranjo normal provocado pelas mudanças físicas e psicológicas que acompanham a puberdade. Sintoma, síndrome ou transtorno? O estudo dos transtornos de humor é complicado pelo caráter vago do termo "depressão". Reflete tanto uma noção popular, quanto um conceito científico. Do ponto de vista empírico, é atribuído ao termo 3 sentidos distintos: descritivo, clínico e diagnóstico. ➢ Depressão: sentido descritivo No sentido mais amplo, o termo "depressão" descreve um sintoma. Resume sentimentos de aflição e desespero, que em graus diferentes e em momentos diversos, se manifestam durante a vida das pessoas. A presença do sintoma de depressão não é suficiente para caracterizar um transtorno de humor. ➢ Depressão: sentido clínico No sentido clínico, o termo faz referência a uma síndrome e pressupõe a presença do sintoma que, excetuando-se o humor depressivo, compreende: • Perda de energia • Sentimentos de desvalorização e culpabilidade • Perturbações no sono e apetite (sintomas vegetativos) Trata-se de uma condição mais séria se comparada a uma mudança de humor passageira e pontual que normalmente acompanha acontecimentos estressantes (luto, divórcio, doença). Não é indicativa, portanto, de um transtorno de adaptação ou transtorno de humor. Diferença da Depressão Descrita X Clínica: - Descrita: um sinal e sintoma - Clínica: conjunto de sinais e sintomas A depressão enquanto sinal e sintoma quando há rebaixamento de humor, em um evento de vida significativo (espera-se uma reação (comportamento) há transtornos de ajustamento ou adaptação). O rebaixamento de humor (entristecimento) tem um valor adaptativo, para que o indivíduo foque apenas no que ele precisa resolver. Depressão = síndrome, rebaixamento de humor associado a outros sintomas (inclusive vegetativos) que não caracterizam um transtorno de humor. ➢ Depressão: sentido diagnóstico No sentido diagnóstico o termo faz referência a uma psicopatologia baseada em critérios diagnósticos específicos. Os sintomas precisam se manifestar com intensidade e durante um período mínimo. Trazendo prejuízos significativos nas esferas pessoal, profissional, social, caracterizando assim, um transtorno de humor. ➢ Transtorno Depressivo Maior Caracteriza-se por um ou mais episódios depressivos, com pelo menos 2 semanas de humor deprimido acompanhados de ao menos 4 sintomas que incluem sentimentos de: • Desesperança • Desvalia, culpa • Desamparo • Alterações no apetite e sono • Fadiga, irritação • Retardo ou agitação psicomotora • Diminuição desempenho sexual • Dificuldade concentração e raciocínio • Pensamentos recorrentes sobre a morte Fala-se de episódio depressivo isolado (quando é único). É importante ressaltar que o humor da criança pode se apresentar mais irritável do que deprimido. Duas amostras clínicas compostas por crianças e adolescentes de 6 a 18%: 83% apresentavam sintomas de agressividade e cólera. Resultados semelhantes foram obtidos em estudos. • Transtorno Distímico A neurose depressiva, é caracterizada por pelo menos 1 ano de humor deprimido na maior parte dos dias, acompanhados de sintomas depressivos que não chegam a caracterizar um episódio depressivo maior. As flutuações do humor entre períodos depressivos e de remissão são menos acentuadas. Distimia humor rebaixado, manifestação mais crônica e homogênea. • Transtorno Bipolar Envolvem a presença obrigatória na história do paciente de episódios maníacos, mistos ou hipomaníacos. São subdivididos em Distúrbio Bipolar 1 e 2, ciclotímico e não especificados. ▪ Mania: caracterizados por humor persistentemente eufórico, expansivo ou irritável por pelo menos 1 semana e mais 3 dos seguintes sintomas: - Excesso de autoestima - Atividade aumentada - Fuga de ideias - Menor necessidade de sono - Dispersão - Envolvimento em atividades sem avaliar riscos Podem ocorrer sintomas psicóticos. Agitação acompanhada de sociabilidade excessiva e de uma incessante necessidade de falar. Discurso se mostra muitas vezes desorganizado (pensamento se desenrola de maneira desconexa e anárquica). Os adolescentes procuram sensações agradáveis e se engajam em comportamentos de risco (como consumo de álcool e drogas, promiscuidade). Necessidade de hospitalização ▪ Hipomania: semelhante à mania, mas o quadro não é severo o suficiente para causar prejuízos ocupacional e não existem sintomas psicóticos. ▪ Distúrbio Ciclotímico: caracteriza-se pela presença, durante pelo menos 2 anos, de vários episódios hipomaníacos e depressivos que não preenchem o critério para episódios maníacos ou depressivo maiores respectivamente. Têm curso crônico e flutuante. Ciclomanía poderia se dizer que é um Transtorno Bipolar mais ameno. Diferença Distimia X Ciclotimia: • Distimia há rebaixamento de humor sem prejuízos que caracterizam depressão maior, pelo menos 1 ano. • Ciclotimia: manifestação dos sintomas mais amenas nas alterações de sintomas hipomania e depressão maior, pelo menos 2 anos. Suicídio Cerca de 2/3 de crianças e adolescentes deprimidos têm ideias suicidas. Ideias que podem ser constatadas inclusive entre crianças com menos de 6 anos. Vários estudos afirmam que o suicídio em adolescentes está associado a um período de depressão que pode durar anos (quadro com presença de sintomas psicóticas). Meninos com Transtorno de Humor se suicidam mais que meninas (utilizam de meios mais fatais: arma de fogo, overdose). Etiologia Fatores e genética Sabe-se há muito tempo que os transtornos de humor costumam atingir uma mesma família. Pesquisas mostram que crianças correm risco elevado de desenvolver um transtorno de humor (antes da idade adulta) se o pai ou a mãe apresentá-lo. Esse risco é mais elevado no caso do pai ou da mãe apresentar o transtorno antes dos 20 anos. Filhos de pais afastados com um transtorno de humor correm um risco elevado de tê-lo ou então de apresentar outras psicopatologias (transtorno de ansiedade ou problemas de adaptação). Fatores neurobiológicos Transtornos de humor estão associados a diversas anormalidades neurobiológicas: - Disfunção eixo HHA (hipotálamo-hipófise-adrenal). - Alteração níveis neurotransmissores e hormônios. - Alteração ciclo sono-vigília. Adultos deprimidos costumam apresentar: - Níveis elevados de cortisol. - Hipossecreção hormônio crescimento - Alteração níveis neurotransmissores (serotonina) Há vários indícios que experiências precoces influenciam na etiologia de um transtorno de humor por meio de mudanças neurofisiológicas permanentes. Diversos acontecimentos ocorridos antes do nascimento ou logo após, podem tornar a criança mais vulnerável. Ocorre uma perturbação do desenvolvimento de sistemas neurobiológicos necessários para o manejo do estresse e expressão de emoções. Fatores psicológicos, familiares e sociais Teoria do apego Postula que a maioria dos transtornos de humor provém do apego inseguro que a criança desenvolve comrelação aos pais (mais especificamente com a mãe). A criança não consegue desenvolver uma ligação de apego estreita e tranquilizadora com a mãe - desprovida de atenção e reconforto em uma situação de estresse. Perspectiva cognitiva Atribuem a origem dos transtornos de humor à maneira como a criança ou adolescente trata a informação afetiva, interpessoal e social. Beck (1976) postula que as pessoas com depressão cometem "erros sistemáticos" em sua maneira de pensar: Pensamentos são impregnados por um olhar de julgamento negativo sobre: - Eles mesmos ("sou gorda e feia") - O mundo ("não há lugar para pessoas como eu nesse mundo") - O futuro ("fazer um esforço? Pra quê? Nada vai mudar"). Tríade cognitiva negativa Se torna automatizada e extremamente resistente a mudanças. Seligman (1975) sugere que os transtornos de humor têm sua origem em experiências recorrentes de impotência. Essas experiências (reais ou percebidas como tais) levam as pessoas a desenvolverem a expectativa de que suas ações são incapazes de influenciar o curso dos acontecimentos - desamparo aprendido. Atribuem acontecimentos negativos a causas internas, estáveis e globais sobre as quais têm pouco ou nenhum controle. Relações familiares Preconiza que os transtornos de humor são decorrentes de um modo de interação e comunicação intrafamiliar. Salienta-se 3 dimensões do comportamento materno: • Nível elevado de afetividade negativa (cólera, ameaças). • Nível elevado de desapego ou indiferença com relação à criança. • Falta afetividade positiva (afeição, brincadeiras). Resumindo os Transtornos de Humor • Depressão Maior • Distimia • Transtorno Bipolar o Tipo 1: mania/depressão Episódio depressão maior o Tipo 2: hipomania/depressão Episódio depressivo maior • Ciclotimia o Hipomania o Pressão Transtornos de Comportamento Um dos transtornos da infância e adolescência com consequências mais prejudiciais (repercussões sociais). É um conjunto de comportamentos perturbadores que as crianças e adolescentes manifestam em diferentes graus. Sendo descritivo: desobediência, provocação, roubo, mentira, agressividade verbal e física. Normalmente vem acompanhado de prejuízos na esfera social. Perturbação proeminente, exacerbado na esfera social. Agressividade Frequente nos transtornos de comportamento: físico ou verbal. Normalmente vem acompanhada de hostilidade intenção deliberada de fazer o mal ou infligir a outro, não reativa. - Persiste e vai aumentando durante primeiros anos de escola - situações em que a criança é submetida a regras. - Associa-se geralmente a níveis elevados de impulsividade (comum no T.C.). Dificuldade acentuada controlar impulsos. - Pode vir acompanhada de violência. A agressividade física é mais comum nos meninos - mais probabilidade de desenvolver um transtorno de comportamento. Socialmente é reforçado uma competitividade mais nos meninos, podendo ser um fator de risco. Contexto social e cultural O diagnóstico envolve a análise não só do comportamento da criança/adolescente normas sociais do meio em que está inserida. Para se tomar psicopatológico o comportamento deve ser considerado inaceitável para o meio/cultura. Entretanto, deve se levar em conta que muitas vezes o próprio meio incita e estimula a agressividade. Quando o comportamento desadaptado é condizente à realidade em que ele está inserido, não pode ser considerado um transtorno. ▪ Transtorno Opositor Desafiante Caracteriza-se por comportamentos de oposição, desobediência, provocação e hostilidade dirigido em relação a adultos e colegas. Prejuízos evidentes nos planos sociais e adaptativo (APA, 2003; OMS, 1993). Em todos os meios em que a criança/adolescente frequenta, para ser patológico. É a natureza extrema e prolongada dos sintomas (origem em manifestação normal) que define o transtorno. • Oposição: a criança manifesta resistência ativa às exigências e aos limites impostos pela vida coletiva. • Provocação: tendência a testar limites; prazer em provocar, aborrecer e irritar os outros. • Reage mal ao ser provocada ou reprimida: não tolera frustração. Essas crianças não se consideram responsáveis por seus comportamentos extremos, que são justificados pela exigência "desproporcional" a que são submetidas. Dificuldade a se inserir e se submetes a regras sociais. ▪ Transtorno de conduta Caracteriza-se por comportamentos conflituosos graves que se mostram de maneira repetitiva e persistente. Características: • Recorrente: se manifestam por pelo menos 6 meses. • Claramente excessivos e inaceitáveis (agressões, roubos, fraude, destruição de bens materiais). • Comportamento repercute no desenvolvimento - consequências sociais e legais. O que difere o Transtorno Desafiante do Transtorno de Conduta é que há evolução clara de manifestações comportamentais; e o Transtorno de Conduta apresenta componentes infracionais, tendo problemas com a justiça. • Baixa tolerância a frustração; agressividade. • São imprevisíveis e explosivos (quando criticados ou rejeitados). • Manifestam pouco ou nenhum remorso ou culpa (quando o fazem, sua sinceridade é colocada em dúvida - livrar-se da punição). Jovens encontram-se frequentemente em situação de fracasso escolar, quando não são expulsos de diversas escolas. Itas pesquisas levam a crer que a ausência de empatia, remorso, insensibilidade caracterizam um pequeno subgrupo de crianças/adolescentes. Evoluir para o Transtorno de Personalidade Antissocial. (o Transtorno de Personalidade é crônico, o manejo é mais complicado, só pode diagnosticar esse Transtorno quando adulto, quando termina de se desenvolver. "Psicopata" é um termo errôneo. O que marca o Transtorno de Personalidade Antissocial e o Transtorno Impulsivo é o não saber lidar com os outros. Esse perfil psicológico corresponderia, já na infância, ao perfil de sociopatas adultos. Falta de emoções e consideração pelos sentimentos alheios, ausência de culpa e arrependimento, desonestidade, impulsividade. O Transtorno de Conduta pode sim evoluir para um Transtorno Antissocial. Validade científica Deve-se considerar os transtornos de comportamento como entidades distintas? O Transtorno Opositor Desafiante é uma entidade nosológica distinta ou uma manifestação precoce do Transtorno de Conduta? Transtorno de Conduta pode ser fator de risco para Transtorno Antissocial. Este, já mostra características de Transtorno de Personalidade. Evolução da gravidade: 1. Transtorno Opositor Desafiante infância e 2. Transtorno de Conduta adolescência 3. Transtorno de Personalidade Antissocial adulto Como se fossem graus, sendo o 3 o mais severo. O 1 acaba sendo fator de risco para a evolução do seguinte. O Transtorno Opositor Desafiante pode ser considerado como preditor confiável para o Transtorno de Conduta. Nesse caso, o Transtorno Opositor Desafiante funciona como um fator de risco para o aparecimento do Transtorno de Conduta. Promover ações preventivas logo no Transtorno Opositor Desafiante para não evoluir para os outros transtornos. Transtornos Associados Várias pesquisas mostram que a comorbidade é regra, mais que exceção. ▪ TDAH A hiperatividade e a impulsividade estão mais associadas aos transtornos de comportamento. Crianças com duplo diagnóstico tendem a apresentar maior agressividade física e mais comportamentos perturbadores. Tendem também a apresentar mais problemas de aprendizagem e rejeição social. Também são mais impulsivas e hostis, se comparadas às crianças com diagnóstico exclusivo de TDAH. Abuso de álcool, tabaco e outras drogas Transtornos de comportamento associam-se também ao uso precoce e abusivo de drogas lícitas e ilícitas. Uso de tabaco e álcool na 1ª série - consumo tende a aumentarnos anos seguintes (quantidade e diversidade de drogas utilizadas). Rejeição social Aparece como um fator preditivo da manutenção dos transtornos de comportamento e seu agravamento. • Alimenta comportamentos agressivos e os agravam. • Favorece a formação de vínculo entre crianças perturbadoras (gangues). Fortalecimento da agressividade e violência sobretudo nos meninos. Etiologia É consenso se considerar que não existe um fator único capaz de explicar a origem de comportamentos agressivos e perturbadores.
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