Infecções do Trato Urinario - RESUMO PEDIATRIA

Prévia do material em texto

PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
• Caracteriza-se pela multiplicação bacteriana em qualquer segmento do aparelho urinário que resulte em sintomas 
• É uma das infecções mais comuns da infância 
o Prevalência geral em crianças menores de 2 anos e febris é de aproximadamente 7% 
• No 1º ano de vida as ITU prevalecem no sexo masculino, devido as infecções neonatais → sepse tambem é mais 
comum em meninos, os quais acabam desenvolvendo por disseminação hematogênica tambem ITU 
o A partir de 1 ano predomina em meninas → relação de 10:1 
• É mais comum em pré-escolares (3-5 anos, fase de treinamento esfincteriano) e adolescentes (alterações hormonais 
e iniciação sexual) 
 
❖ Fatores de Risco 
o Brancos 
o Sexo feminino → uretra menor e mais próxima do anus, atividade sexual 
▪ Secagem vulvar de trás para frente, roupas apertadas 
o Meninos não circuncidados 
o Treinamento de toalete → reter muita urina aumenta o risco de infecção 
o Constipação → pode prejudicar o esvaziamento da bexiga 
o Anormalidades anatômicas → obstrução de Jupe, refluxo vesicoureteral 
o Anormalidades funcionais → bexiga neurogênica, disfunção miccional 
▪ Uropatias obstrutivas são FR pelo esvaziamento incompleto da bexiga → a urina estagnada é 
excelente meio de cultura para a maioria dos patógenos relacionados 
o RN de mães que apresentaram, na gestação, ITU de repetição têm risco até 4x maior de ITU neonatal 
 
• Infecção ascendente onde bactérias do períneo ascendem pela uretra → bactérias de flora intestinal, gram negativas 
o E. coli (75 a 90%) em meninas 
▪ Bactérias com fímbrias p → capacidade de se aderir ao uroepitélio, facilitando a ascensão 
✓ causadoras de pielonefrite 
▪ Além de produzirem hemolisinas → ajuda a evadir das defesas naturais do hospedeiro 
o Nos meninos Proteus (coloniza o prepúcio) e E. coli tem o mesmo índice (50%) 
o Klebsiella, Enterococcus 
o Pseudomonas em imunossuprimidos e manipulação cirúrgica de trato urinário 
o Stafilo saprofítico → mais comum em adolescentes do sexo feminino 
▪ As infecções causadas por bactérias que não E. coli estão mais associadas a anomalias do trato 
urinário, ITU materna neonatal e tratamento prévio com antibióticos 
o Candida → principalmente depois do uso de atb prolongado em imunossuprimidos ou pctes com cateter 
vesical por longos períodos 
 
❖ Disseminação hematogênica pode ocorrer, sendo mais comum em RN, imunodeficientes, sepse, anomalias do TU 
o Streptococcus B (recém-nascidos), S. aureus, Salmonella (sepse) 
• Existe cistite viral → adenovírus, causa cistite hemorrágica (ITU com hematúria importante) 
o Mais comum em meninos e pré-escolares 
• A ITU pode levar a IRC se não tratada adequadamente e se reincidente → levando a lesão renal 
• Desenvolvimento da infecção, localização e gravidade dependem da virulência bact. e resistência do hospedeiro 
 
FATORES DE DEFESA DO HOSPEDEIRO 
• “Clearance bacteriano” no ato miccional → para ser mais eficaz necessita de perfeita integridade anatomofuncional 
o É o mais importante, pois garante a eficácia dos outros fatores de defesa 
• Condições que inibem o crescimento bacteriano → baixo pH urinário, alta concentração urinária de ureia e amônia, 
lisozima e imunoglobulinas IgG e IgA 
 
PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
• Mucosa vesical tem forte resistência à adesão bacteriana e descama quando agredida 
o As bactérias são arrastadas e acabam não se fixando à mucosa 
• Fagocitose por leucócitos polimorfonucleares e macrófagos na submucosa 
 
CISTITE 
• Infecção se limita a bexiga 
• Disuria, polaciúria (+frequência), urgência miccional, incontinência urinaria, dor suprapúbica, urina com mau cheiro 
o Se febre, é baixa 
• Não causa lesão renal 
 
PIELONEFRITE 
• Parênquima renal afetado 
• Lesão renal deixa cicatriz pielonefritica → se repetidas pode levar a IRC, HAS... 
• Sinais e sintomas, além dos típicos 
o Queda do estado geral, inapetência, dor abdominal, febre alta, calafrios, náuseas, vômitos, dor lombar 
▪ Sinal de Giordano → punho percussão + 
 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
• Apenas presença de bactérias na urina → sem manifestações clinicas 
• Mais comum em mulheres 
• Urocultura + mas sem sinais inflamatórios no EQU 
• Sem necessidade de tratamento → com exceção das gestantes, nas quais pode evoluir para cistite/pielo 
 
❖ O quadro clinico é tao mais inespecífico quanto mais nova a criança 
 Recém-Nascidos → febre, baixo ganho ponderal, irritabilidade, má-sucção, distensão abdominal, vômitos 
e ate cianose e icterícia (geralmente exibem quadro séptico/toxemico) 
o Dor à palpação abdominal e urina com odor fétido podem ser alguns achados ao exame físico 
 Lactentes → febre é o principal sinal clinico (sem sinais localizatórios), baixo ganho ponderal, choro as 
micções, alteração do odor/cor da urina 
▪ Se lactente apenas com febre → levar em consideração os fatores de risco para pensar em ITU 
• Meninos → branco, fimose sem circuncisão, T > 39ºC, febre > 24h, ausência de outra fonte 
• Meninas → idade < 1 ano, T > 39ºC, febre > 48h, ausência de outra causa 
▪ ITU febril em lactente → sempre considerar como pielonefrite → não da pra diferenciar da cistite 
 Pré Escolares, Escolares → a partir daqui os sintomas passam a ser localizatórios, com quadro típico 
o Polaciúria, disúria, estrangúria, urgência, enurese, dor lombar, febre, calafrios, náuseas e vômitos, 
em diferentes composições para nos fazer suspeitar de infecção alta ou baixa 
 Adolescentes → polaciúria, disúria e dor em baixo ventre são as mais comuns, podendo haver hematúria 
o Se pielonefrite há febre, calafrio, dor nos flancos... 
 
• Sempre que diante de um quadro suspeito de ITU → colher EQU e urocultura para confirmar ou descartar 
 EQU → mostrando alteração inflamatória 
o Leucocitúria + bacteriúria - cilindros leucocitários, nitrito + (produzido por bactérias gram negativas) 
▪ Leucocitúria → > 10 leuc/mm3 ou > 10k leuc/mL ou esterase leucocitária + 
▪ Lactentes geralmente não tem nitrito + → pois urinam com frequência maior que 4h (tempo 
necessário para o nitrito ser produzido) 
 Urocultura → colhido de forma adequada, mostrando única bactéria uropatogênica, com > 50000 UFC/mL 
• Formas de coleta 
o Jato médio → criança maior 
o Punção suprapúbica ou cateterismo vesical → melhor confiança para lactentes 
o Saco coletor → em lactentes → por mais que se faça assepsia adequada a chance de contaminação é alta 
▪ Coloca o saco estéril aderido ao períneo, a cada 30min troca, faz assepsia... 
 
PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
▪ Na urocultura → se negativo quer dizer que realmente n tem infecção, uma vez que teve muitas 
chances de contaminar etc → se positivo, não é de certeza 
✓ Sugestivo de contaminação → < 10k UFC/mL, bactéria não uropatogênica 
 
❖ Pielonefrite 
• Pode haver outros achados laboratoriais → leucocitose com desvio a esquerda, elevação de PCR ou VHS, elevação 
da ureia e creatinina 
• Associação com sepse → colher hemoculturas 
 
ESTUDOS DE IMAGEM 
• A taxa de recidiva da ITU é alta → em até 30-40% pode haver novo quadro 
o Recorrência maior quando 1º episódio no 1º ano de vida, e no sexo feminino 
o Deve-se investigar todas as crianças que tiveram ITU 
 
❖ USG de Rins e Vias Urinarias 
o Primeiro exame de investigação, fundamental diante de pielonefrite 
▪ Poderá revelar aumento do volume renal, alterações da ecogenicidade do parênquima, perda da 
visualização normal das pirâmides e dilatação pielocalicial. 
o Sempre em < 2 anos com ITU febril → faz-se após 1-2 semanas do termino do tto 
▪ E quando evolução clinica desfavorável → faz na fase aguda 
❖ Cintilografia Renal com DMSA 
o Se evolução desfavorável→ feito em fase aguda 
▪ Melhor exame para identificar cicatriz pielonefritica de lesão renal 
▪ Padrão ouro para pielonefrite 
o Feito quando histórias pregressas de ITU febris e se RVU já diagnosticado → após 4-6 meses 
❖ Uretrocistografia Miccional 
o Realizado com administração de contraste iodado intravesical 
o Padrão ouro para refluxo vesicoureteral 
o Feito a partir da 2ª ITU febril e se o USG / cintilografia pós 1º episódio mostrar alteração 
▪ Após 2-3 semanas do tto 
 
• A escolha do atb deve ser baseada na epidemiologia local, uso recente de antibiótico e gravidade do quadro 
• Devido a demora da urocultura, se pode começar o antibiótico empírico se EQU com leucocitúria + bacteriúria 
o Retardar o tratamento aumenta o risco de lesão renal diante de pielonefrite 
o Após resultado da urocultura, descalonar o tratamento 
 
CISTITE 
• VO = EV em eficácia, uma vez que a maioria tem excreção renal, se concentrando na urina 
• Maioria das crianças > 2 meses pode ser tratada ambulatorialmente → mas garantir reavaliações/acompanhamento. 
• Tratamento de 3-7 dias 
o Antibiótico oral 
▪ Sulfametoxazol/Trimetoprim (bactrim) 
▪ Cefalosporinas 1ª geração 
▪ Amoxicilina 
✓ Em alguns lugares começa com amoxi + clavulanato por aumento da resistência da E. coli 
▪ Nitrofurantoína → apenas em cistite, pois pouca penetração no parênquima renal 
 
PIELONEFRITE 
• Duração de 7-14 dias 
• Se bom estado geral, > 2 meses, boa aceitação alimentar → pode tentar atb oral (os mesmos) 
o Critérios de internação e atb EV → idade < 3 meses, má aceitação oral, sepse, doenças obstrutivas/mal-
formações, IRA, imunossupressão 
▪ Cefalosporinas 3ª geração (ceftriaxone) ou aminoglicosídeos (gentamicina) 
✓ Em RN → associar ampicilina (estrepto grupo B, enterococcus) 
 
PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
 
❖ Medidas de suporte → hidratação adequada, micções frequentes, manejo de febre e dor, tto constipação 
• Má evolução clinica 
o Febre > 72h após início do atb → pesquisar mal formações e complicações como abcesso renal 
▪ Nova urocultura, USG rins e vias urinarias 
 
• Baixo custo-efetividade → precisa de muitas doses para prevenir um único episodio 
o Pode se associar ao aumento da resistência bacteriana 
• Indicada se alto risco de lesão renal em próxima ITU 
o RVU > grau III, cicatriz renal em cintilografia, disfunção miccional até correção cirúrgica 
• Nitrofurantoína, sulfametoxazol/trimetoprim, cefalexina 
 
DISFUNÇÃO DAS ELIMINAÇÕES 
• Situação comum de recorrência de ITU 
o Mais comum em > 2 anos, ITU recorrente 
o Incontinência urinaria, Constipação, Alterações no SNC 
▪ Tratar constipação, aumentar ingesta hídrica, micções frequentes 
 
GUIDELINE DE MANEJO INICIAL DA UTI FEBRIL EM CRIANÇAS DE 2 A 24 MESES 
1. Antibiótico para lactente com febre sem foco 
• Colher urina antes da 1ª dose para ter certeza se não é ITU 
o Cateterismo ou punção suprapúbica 
2. Febre sem foco sem necessidade de uso imediato de antibiótico 
• Avaliar probabilidade de ITU → se alta, testar urina → se baixa espera 
o FR para meninas → idade < 1 ano, T > 39ºC, febre há pelo menos 48h, ausência de outra fonte de infecção 
o FR meninos → fimose sem circuncisão, T > 39ºC, febre > 24h, ausência de outra fonte 
▪ Testar via cateterismo ou PSP para EAS + cultura 
▪ Ou EAS – leucocitúria, nitrito +, bacteriúria → cateterismo ou PSP para cultura 
3. Para o diagnostico serão necessárias 
o Urinálise com piúria ou bacteriúria + cultura com > 50k UFC/mL de 1 único patógeno, em urina colhida por 
cateterismo ou PSP 
4. Via de administração do antibiótico 
o Maior eficácia → oral x parenteral semelhantes, mas escolhe de acordo com o estado da criança 
5. Duração do tratamento 
o 7 a 14 dias 
6. Exame de imagem 
o Lactente com ITU febril → USG renal e de vias urinarias 
7. Uretrocistografia Miccional 
o Faz após a 2ª ITU febril ou após a 1ª se USG alterado → não é rotina 
8. Instrução aos pais após a 1ª ITU febril 
o Alertar a sinais de ITU e febre e procurar atendimento para início imediato de atb a cada infecção 
 
 
 
LITERATURA: 
- Tratado de Pediatria da SBP 4ª Ed. - 2017 
- MEDCURSO 2019 PEDI 
- MEDCEL