Críterios USPHS (substituição e reparo de restaurações)

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critérios clínicos para decisão entre proservação, reparo ou sustituição de restaurações
· Características das restaurações para decidir se a restauração está satisfatória ou insatisfatória;
· Avaliação criteriosa das condições clinicas das restaurações existentes:
· Proservar, reparar ou substituir as restaurações existentes.
· Para avaliação:
· Profilaxia;
· Campo limpo, seco e iluminado;
· Sonda exploradora (cuidado com o uso);
· Fio dental para as faces interproximais.
· Diagnóstico de falha nas restaurações sonda de ponta afilada e diagnóstico de lesões cariosas sonda de ponta romba.
· Adequado diagnóstico e planejamento:
· Associação de conhecimento teóricos e práticos;
· Diagnóstico precoce e avaliação do risco de carie;
· Prevenir a instalação de novas lesões cariosas;
· Evitar a progressão das lesões cariosas presentes.
· Identificação do paciente quando ao risco e atividade de cárie:
· Alto risco de cárie: primeiro tratamento preventivo e depois o tratamento restaurador.
· Fatores determinantes do risco de carie Tratamento em função do risco e atividade de cárie:
· Características gerais do paciente;
· Características clinicas (placa, experiência anterior de cárie);
· Características da saliva (fluxo salivar, capacidade tampão);
· Dieta;
· Microrganismos.
· Paciente com muitas restaurações e cárie inativa histórico de cárie.
Métodos de avaliação:
· Método direto:
· Observação clínica (visual): espelho bucal, luz do refletor, sonda exploradora, fio dental, seringa tríplice;
· Restauração recebe uma classificação de acordo com o aspecto clínico observado: satisfatória ou insatisfatória (deve-se ter um parâmetro).
· Método indireto e auxiliares:
· Análise de radiografias, imagens digitais ou radiografias;
· Análise de modelos de estudo;
· Microscopia eletrônica de varredura, etc.
Método direto subjetividade:
· Cvar e Ryge:
· Critérios USPHS (United States Public Health Service): características, condições das restaurações;
· Escores (classificação qualitativa) dos diferentes critérios:
· A – Alfa (totalmente satisfatório) = manutenção, proservação;
· B – Bravo (parcialmente satisfatório) = reparo;
· C – Charlie (insatisfatório) = substituição;
· D – Delta (insatisfatório) = substituição (defeito que já causa malefício ao paciente)
Critérios USPHS: 
· Alfa padrão ouro;
· Bravo degradação da restauração na boca ao longo do tempo, no qual as falhas devem ser reparadas.
Critérios USPHS modificados:
Critérios USPHS e/ou USPHS modificados de acordo com o tempo:
· Cárie secundária;
· Avaliação de cor;
· Manchamento superficial ou marginal;
· Desgaste da forma anatômica;
· Textura rugosa;
· Infiltração marginal;
· Sensibilidade pós-operatória.
Falhas de restauração podem estar relacionadas
· Ao paciente: ciclos de temperatura e pH da boca, grau de carga oclusal, hábitos parafuncionais, oclusão, higiene, dieta e etc;
· Ao operador: habilidade técnica, indicação correta do material, protocolo adequado, conhecimento, etc;
· Ao dente/substrato dentário: disposição na arcada dentaria (mais posterior maior possibilidade de desgaste), tamanho cavitário, esmalte, dentina, etc;
· Aos materiais restauradores: degradação hidrolíticas, resistência à flexão, à compressão, à fratura, ao desgaste, módulo de elasticidade e dureza, etc.
Principais razões para substituição de restaurações
· Cárie secundária:
· Perda da forma anatômica;
· Desadaptação marginal;
· Pigmentação marginal;
· Alteração de cor;
· Sensibilidade pós-operatória: danos pulpares.
· Resina composta:
· Cárie secundária (via degradação marginal por falha do SA), pigmentação marginal, perda de forma anatômica;
· Amálgama:
· Degradação marginal.
· Ionômero de vidro:
· Desgaste superficial. 
Restaurações com resina composta
· Indicação tipo de paciente:
· Paciente deve ser colaborador com a higienização.
· Escolha do tipo de RC:
· Microparticuladas indicação para a vestibular dos dentes anteriores;
· Escolher a RC de acordo com a cavidade a ser restaurada.
· Escolha da cor:
· De acordo com o dente e a falha será estética.
· Tratamento do ângulo cavo-superficial:
· Garantir para a restauração uma boa integridade marginal;
· Sem tratar o cavo-superficial pode ocorrer fratura do prisma de esmalte sem suporte durante a contração do SA causando um gap microscópico infiltração, indução de cárie secundária, manchamento da interface dente-restauração;
· Recortador de margem gengival para alisar/regularizar o ângulo cavo-superficial.
· Aplicação do SA:
· Não saber a técnica de uso do SA degradação dos critérios de integridade marginal e manchamento marginal.
· Técnica de inserção da RC:
· Incremento único resinas buckfill
· Respeitar a técnica do fabricante;
· Incrementar mais de 2mm (exemplo) contração de polimerização maior do que a devida e a luz não alcança todo o corpo da RC não há conversão de todos ou maioria dos monômeros em polímeros sub-polimerização menor a resistência mecânica, perda da anatomia, polimento perdido causando rugosidade e perda da lisura acúmulo de placa (cárie secundária) e corantes dos alimentos (manchamento da superfície da restauração).
· Técnica de fotopolimerização:
· Acabamento e polimento.
Restaurações com amálgama
· Preparo cavitário;
· Tratamento do ângulo cavo-superficial: idem RC;
· Aplicação de verniz:
· Proteção pulpar.
· Trituração adequada;
· Condensação e brunidura;
· Acabamento e polimento.
· Dúvida se está faltando material (integridade marginal)? Fazer acabamento e polimento de pois retornar com a sonda para ver se há espaço/gap entre o dente e a restauração.
Restaurações com resina composta
Cárie secundária:
· Cárie secundária: realizar um reparo (por ser pequena e de baixa extensão em relação a polpa) com instrumento rotatório (broca carbide ¼ / ½) com remoção de dentina cariada.
· Se a cárie estiver dura (inativa) realizar acabamento e polimento das margens e tentar identificar se a cárie está indo por debaixo do esmalte, se sim substituir a restauração. Se não, só realizar radiografia e acompanhar.
· Obs.: Amálgama não é passível de reparo.
· Não se sabe se ocorreu primeiro a cárie secundária que causou a fratura da cúspide ou se aconteceu uma fratura do amálgama, com posterior invasão bacteriana e cárie secundária;
· Deve-se substituir a restauração.
Cor:
· Opções de cor e tipo de material (RC, CIV);
· Polimerização inadequada;
· Não se faz seleção de cor com o dente já isolado, deve ser feito com o dente úmido.
Manchamento superficial:
· Polimerização inadequada do material;
· Acabamento/polimento;
· Pigmentação via alimentos (chá, café, vinho, etc);
· Fumo.
· Manchamento superficial reparo com acabamento e polimento.
Forma anatômica (desgaste) das resinas compostas:
· Dente (localização):
· Quanto mais posterior o dente na arcada, maior o desgaste da restauração e também em relação ao tamanho, restrita ao sulco menor desgaste.
· Tamanho da restauração;
· Tipo de RC.
Padrão de desgaste das resinas em relação à localização do dente: 
· Nas áreas de contato oclusal:
· Apresenta-se de forma pontual, sob esforços;
· Desintegração sob esforços oclusais;
· Desgaste por fadiga.
· Nas áreas livres de contato oclusal:
· Apresenta-se de forma uniforme e homogênea;
· Abrasionamento (uso de escova dura, creme dental abrasivo) da matriz orgânica (depende do tipo de RC ou sub-polimerização).
Textura superficial:
· Em RC:
· Acabamento e polimento.
· Em amálgama:
· Manipulação, inserção, brunimento;
· Acabamento e polimento.
Integridade marginal:
· Coeficiente de expansão térmica linear;
· Modulo de elasticidade;
· Contração de polimerização;
· Técnica de preparo dental;
· Técnica do AS x tipo de substrato;
· Inserção e acabamento/polimento;
· Contato oclusal na interface dente-restauração.
Manchamento marginal:
· SA (composição, solvente, espessura da camada) reparo;
· Tratamento do cavo superficial.
Falta de adequado contato proximal:
· Falta do uso da cunha, muitas vezes;
· Ou sem espaço suficiente para o ponto de contato.
Fraturas proximais ou oclusais
· Proteção das cúspides V e P;· Quando não há suporte da restauração pelas cúspides ou teto da câmara pular, há grande risco de fratura da restauração.
Sensibilidade pós-operatória iatrogenia:
· Preparos cavitários (alta rotação sem refrigeração, brocas cegas, etc);
· Toxicidade do sistema restaurador (profundidade cavitária x proteção pulpar).
· Técnica inadequada de aplicação do material restaurador (bolhas falha na adesão, jatos de ar em dentina);
· Sub-polimerização;
· Contatos prematuros.
Reparos em restaurações
· Defeitos localizados e falhas incipientes:
· Cabe ao profissional dar ênfase à prevenção e aos critérios de avaliação, pois existem falhas clinicamente aceitáveis em uma restauração, e se essas não puderem ser reparadas, os fatores que levaram a tal diagnóstico merecem atenção especial a fim de serem corrigidos, evitando procedimento clínicos desnecessários;
· Reparos aumentam a sobrevida da restauração, diminuem a possibilidade de iatrogenias e danos biológicos, reduz custos. 
· Substituição em restaurações:
· Ampliação da cavidade;
· Desgaste da estrutura sadia adjacente;
· Custo (financeiro, tempo, emocional);
· Riscos de danos biológicos e iatrogenias.
· Nenhuma abordagem (proservação):
· Apenas em caso de pequenas deficiências, sem desvantagens clínicas (se não forem tratadas);
· Remodelação:
· Quando as deficiências são ajustáveis;
· Reparo:
· Em caso de defeitos localizados, que são clinicamente insatisfatórios e não aceitáveis;
· Substituição:
· Em caso de problemas generalizados ou graves e de intervenção necessária, onde o reparo não é viável.
Conclusão
· Conhecimento científico: 
· Quais critérios e o porquê das possíveis falhas;
· Evitar subjetividade de cada profissional;
· Avaliação do custo biológico;
· Odontologia minimamente invasiva.