Obstetrícia Fetal

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OBSTETRÍCIA FETAL – SAÚDE MATERNO 2
ESTATÍSTICA FETAL
· ESTÁTICA FETAL: relações do feto com a bacia materna e útero.
· Importante que o profissional que presta assistência consiga identificar, enquanto o concepto ainda se encontra dentro do organismo materno, suas características anatômicas, bem como a maneira como ele se dispõe e se relaciona com o ambiente materno.
· Definições:
· SITUAÇÃO: relação entre o maior eixo fetal e o maior eixo uterino (LONGITUDINAL, TRANSVERSA E OBLÍQUA);
· POSIÇÃO: relação do dorso fetal com os pontos de referência do abdome materno:
- Posição DIREITA OU ESQUERDA - situação longitudinal;
- Posição ANTERIOR OU POSTERIOR (em relação à coluna materna) - situação transversa.
· ATITUDE: relações das diversas partes do feto entre si FLEXÃO GENERALIZADA.
· APRESENTAÇÃO: região fetal que ocupa o estreito superior da bacia – CEFÁLICA, PÉLVICA E CÓRMICA.
· DIAGNÓSTICO DA APRESENTAÇÃO E DA POSIÇÃO DO FETO:
1. Palpação abdominal – MANOBRA DE LEOPOLD – ZWEIFEL
2. Exame vaginal – toque 
3. Ausculta
· Menor diâmetro da cabeça fetal = subocciptobregmático
ESTATÍSTICA FETAL – VARIEDADE DE APRESENTAÇÃO
· VARIEDADE DE APRESENTAÇÃO: na apresentação cefálica, relaciona-se com o grau de deflexão do polo cefálico. 
1. 
2. Apresentação cefálica fletida ou de vértice ou de occipício: o mento fetal se encontra aconchegado ao esterno ponto de referência FETAL é a fontanela posterior (LAMBDA);
3. 
4. Defletida de 1º grau ou apresentação cefálica bregmática: no centro da área do estreito superior surge o bregma ponto de referência é a fontanela anterior (BREGMA); 
5. 
6. Defletida de 2º grau ou de fronte: a glabela é o ponto de referência que surge no centro do estreito superior;
7. 
8. Defletida de 3º grau ou de apresentação de face: surge o mento como ponto de referência.
1- Apresentação pélvica completa ou pelvipodálica;
2- Apresentação pélvica incompleta.
· Para obter completamente a orientação espacial do feto, precisamos avaliar a variedade de posição, sendo ela a relação entre um ponto de referência da apresentação fetal e um ponto de referência materno (estreito superior).
· Os pontos de referência maternos são:
· Sínfise púbica
· Eminências ileopectíneas (direita e esquerda)
· Extremidades do diâmetro transverso máximo (direita e esquerda)
· Sinostose sacroilíaca (direita e esquerda)
· Sacro
· Condicionou-se o emprego de três letras como nomenclatura definidora de apresentação, posição e variedade de posições fetais:
· Primeira letra - ponto de referência da apresentação fetal: O (occipício), B (bregma), N (naso ), M (mento), S (sacro) e A (acrômio);
· Segunda letra - lado materno para o qual está voltado o ponto de referência fetal (posição): D (direita) e E (esquerda);
· De modo geral, as posiões esquerdas são mais frequentes.
· Terceira letra – indica para qual ponto de referência ósseo da bacia materna o feto está voltado: 
- A (anterior) - eminência ileopectínea
- T (transversa) - extremidade do diâmetro transverso
- P (posterior ou púbis) - sinostose sacroilíaca ou púbis
- S (sacro) – materno
QUESTÃO
RESIDÊNCIA MÉDICA - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SP
1 - O exame de toque de parturiente cujo feto se encontra em situação longitudinal, apresentação cefálica fletida, posição esquerda e variedade de posição occípito transversa, deve-se identificar o lambda:
a) às 12h
b) às 9h
c) entre 12h e 3h
d) entre 9h e 12h
e) às 3h 
Resposta E
2 - Nas apresentações cefálicas defletidas de 1 º grau, a linha de orientação e o ponto de referência, são respectivamente:
a) sutura metópica e fronte
b) sutura sagitometópica e bregma
c) sutura sagital e bregma
d) sutura metópica e bregma
e) nenhuma das anteriores
RESPOSTA B
3 - Quanto ao mecanismo de parto da apresentação cefálica fletida, quantos graus, e em que sentido, precisa rodar o feto em ODA para realizar o hipomóclio?
a) 45º no sentido horário;
b) 45º no sentido anti-horário;
c) 90º no sentido anti-horário;
d) 135º no sentido horário;
e) 90º no sentido horário.
Gabarito: A
· Hipomóclio: ponto de apoio fetal (suboccipício) que irá se apoiar sob a sínfise púbica para realizar movimento de alavanca e permitir o desprendimento fetal;
· Na maioria dos casos de fetos em apresentação cefálica fletida, a tendência é que, após insinuar, a apresentação rode para variedade occiptopúbica, para que após descer pelo canal vaginal possa tomar a sínfise púbica como ponto de apoio e realizar a deflexão característica da saída da cabeça fetal;
· Este seria o mecanismo mais fisiológico de desprendimento do polo cefálico fetal;
· Como no caso da questão a variedade é Occipito Direita Anterior (ODA) é esperado que o feto rode 45º no sentido horário. 
· Vale lembrar que nem sempre o feto irá rodar para o trajeto mais curto. Geralmente ele irá rodar para apoiar o suboccipício sob a sínfise púbica, independente de onde estiver;
· Assim, em variedade ODP, seria mais lógico o feto rodar 45º no sentido anti-horário para se desprender em OS (Occiptosacra), mas o que se vê na prática é, usualmente, sua rotação em 135º em sentido horário para se desprender em OP (Occiptopúbica);
· Lembre-se de que o desprendimento só pode ocorrer com o hipomóclio em relação ao púbis ou sacro. Não é possível o desprendimento fetal em variedades oblíquas ou transversas. 
4- Durante avaliação de gestante em trabalho de parto, identificou-se ponto de reparo da apresentação, o queixo fetal, que se encontrava anterior e à esquerda. Qual a linha de orientação da referida variedade de posição?
a) Linha facial
b) Sutura sagital
c) Sutura metópica
d) Sulco interglúteo
e) Sutura sagitometópica
RESPOSTA A
MECANISMO DE PARTO
· TEMPOS DO MECANISMO DE PARTO (APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA)
· Insinuação
· Descida
· Rotação interna da cabeça
· Desprendimento da cabeça
· Rotação externa da cabeça
· Desprendimento das espáduas
1. Insinuação 
· Quando o maior diâmetro perpendicular à linha de orientação passa pelo estreito superior da bacia passagem do diâmetro biparietal pelo plano do estreito superior
· Como avaliar na prática? Quando o occipício atinge o plano das espinhas isquiáticas, ou seja, o plano zero de DeLee.
· O movimento complementar que possibilita a diminuição dos diâmetros da apresentação para insinuação é a FLEXÃO.
· A avaliação da altura da apresentação também é feita pelo método de DeLee;
· Considera-se plano zero quando o ponto mais baixo da apresentação está no plano das espinhas isquiáticas e, em centímetros, -1, -2, -3, quando acima, e +1, +2 e +3, se estiver abaixo desse plano.
2. Descida 
· Passagem do polo cefálico do estreito superior para o estreito inferior da pelve materna;
· Pode ser de duas formas:
Sinclítica: quando os dois parietais descem de forma simultânea;
Assinclítica: quando acontecem movimentos de inclinação lateral (movimentos em “badalo de sino”) de forma que um dos parietais desce antes que o outro ASSINCLITISMO.
· ASSINCLITISMO
· Pode ser anterior ou posterior;
· Assinclitismo anterior: desce primeiro o parietal anterior, logo, a sutura sagital fica mais próxima do sacro chamado de “obliquidade de Nägele”;
· Assinclitismo posterior: desce primeiro o parietal posterior, logo, a sutura sagital fica mais próxima do pube chamado de “obliquidade de Litzman”;
· Normalmente, o assinclitismo é transitório e considerado acomodação da apresentação;
· O assinclitismo permanente configura distócia.
3. ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA 
· A cabeça roda procurando adaptar seu maior diâmetro ao maior diâmetro da bacia, que, no estreito inferior, é o anteroposterior;
· As variedades anteriores rodam 45° e as posteriores 135°;
· O occipital se move gradativamente de sua posição oblíqua ou transversa para a sínfise púbica;
· É pouco frequente a rotação para o promontório do sacro (rotação posterior ou sacra);
· Rotação interna da cabeça é simultânea à descida.
4. DESPRENDIMENTO DA CABEÇA (POLO CEFÁLICO)
· O occipício está abaixo do pube quando se inicia o desprendimento;
· Occipício fixa um ponto de alavanca no subpube e, por movimento de
deflexão, libera a fronte e a face;
· O desprendimento se realiza por deflexão;
· Aparecem os parietais e a grande fontanela;
· A base do nariz se encontra em contato com o cóccix;
· Sai o resto da cabeça com a face voltada para o chão.
5. ROTAÇÃO EXTERNA 
· Também denominado movimento de restituição leva o occipício a voltar-se para o lado materno que ocupava no interior do canal de parto.
6. DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS 
· Após a rotação das espáduas, o ombro anterior fixa-se no subpúbis e se desprende por movimento de abaixamento;
· Desprende-se então o ombro posterior por movimento de elevação e, em seguida, completa-se a expulsão da cintura escapular.
QUESTÕES
1- O mecanismo do parto constitui os movimentos passivos executados pelo feto através do canal parturitivo, impulsionado pela contratilidade uterina e pelos músculos da parede abdominal. Sobre esses movimentos, é correto afirmar que:
a) a rotação interna da cabeça fetal ocorre quando o polo cefálico sofre movimento de rotação levando à sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior da saída do canal.
b) a insinuação é a passagem da maior circunferência da apresentação fetal através do anel do estreito inferior.
c) o desprendimento do polo cefálico processa-se por movimento de flexão, estando o suboccipital colocado sobre a arcada púbica.
d) a rotação externa da cabeça fetal sofre novo e ligeiro movimento de deflexão, pelo seu próprio peso, voltando o occipital para o lado contrário em que se encontrava na bacia.
RESPOSTA A 
2- Gestante de 29 anos, secundigesta, parto cesárea anterior. Encontra-se em trabalho de parto, com dilatação total, no plano +2 de De Lee, com sutura sagital mais próxima ao promontório que do pube. Qual o diagnóstico e a respectiva conduta para esse caso?
a) Assinclitismo posterior e cesariana.
b) Assinclitismo posterior e fórceps de Kielland.
c) Assinclitismo anterior e fórceps de Kielland.
d) Assinclitismo anterior e fórceps de Piper.
RESPOSTA C. 
· O assinclitismo consiste no encaixamento da cabeça fetal com a sutura fetal desnivelada em relação ao plano do estreito superior. Em outras palavras, é observada uma inclinação lateral da apresentação fetal;
· Uma das maneiras de corrigirmos o assinclitismo é através do fórcipe de Kielland. Este é o fórcipe indicado nas variedades transversas e na correção de assinclitismos, pela sua articulação móvel.
ASSISTÊNCIA AO PARTO E QUARTO PERÍODO
· PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO 
· 1º PERÍODO: DILATAÇÃO
· 2º PERÍODO: EXPULSIVO
· 3º PERÍODO: SECUNDAMENTO 
· 4º PERÍODO: GREENBERG
· ASSISTÊNCIA NA ADMISSÃO
· Anamnese cuidadosa;
· Análise da carteira de pré-natal e exames realizados;
· Exame clínico geral e obstétrico detalhado, incluindo o toque vaginal (quando não estiver contraindicado);
· Avaliar dilatação, comprimento, consistência, posição e o apagamento cervical, a altura da apresentação, a situação, a posição e a apresentação fetal;
· Definir se membranas fetais estão intactas. Caso estejam rotas, definir há quanto tempo e descrever o aspecto do líquido amniótico;
· Se sangramento vaginal (característica e definir sua provável causa);
· Exame de cardiotocografia Realizar de rotina na admissão de parturientes de risco habitual não mostrou utilidade na melhora dos desfechos;
· Testes rápidos para sífilis, HIV e hepatite B.
· ASSITÊNCIA AO PRIMEIRO PERÍODO
· 
· Prescrição (o que se deve evitar) Não devem ser realizadas a prescrição rotineira de enemas e de tricotomia;
· Deambulação/posição da gestante;
· Acompanhante;
· Toque vaginal e avaliação da contratilidade uterina;
· Bem-estar fetal;
· Amniotomia/ 
· Medicações/ Analgesia;
· Partograma.
· ASSISTÊNCIA AO PERÍODO EXPULSIVO
· 
· Avaliação do bem-estar fetal;
· Posição materna;
· Assepsia;
· Cuidados na sala de parto (temperatura, analgesia);
· Episiotomia;
· Manobra de Kristeler.
· 
· EPISIOTOMIA
· Deve ser restrita às necessidades de aceleração do desprendimento da cabeça fetal (situação fetal não tranquilizadora), cansaço materno, instrumentação de parto (alguns advogam a não realização da episiotomia mesmo com instrumentação) e convicção do parteiro de que haverá ruptura perineal;
· Se necessária, será preferentemente médio-lateral (esquerda ou direita, com resultados idênticos) com ângulo de 65 graus em relação ao reto;
· Não deverá ultrapassar 5 cm de pele;
· Realizar analgesia local, pudendos ou bloqueio peridural se já instalado.
· MANOBRAS NO PERÍODO EXPULSIVO:
· Manobra de Ritgen modificada – proteção do períneo
· Circular de Cordão 
· Clampeamento tardio do cordão umbilical;
· ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO OU SECUNDAMENTO 
· Manejo ativo do terceiro período – OCITOCINA Imediatamente após a liberação do ombro posterior, já podemos realizar a prevenção do sangramento uterino aumentado aplicando 10 UI de ocitocina IM;
· Extração manual da placenta = após 30 minutos;
· Revisão do canal de parto; 
· Episiorrafia ou sutura de laceração.
· ASSISTÊNCIA AO QUARTO PERÍODO OU GREENBERG 
· Observação atenta em pré parto ou sala de recuperação anestésica por 1 hora;
· Período com mais frequência de HEMORRAGIAS – atonia, lacerações de canal de parto, retenção de restos placentários/ membranas ou coagulopatias. 
PARTOGRAMA
· Intervenções que garantam assistência obstétrica universal apropriada, realizada por profissionais treinados e capazes de reconhecer situações de maior risco, que dispõem de protocolos baseados em boas evidências científicas, aplicados em ambientes com infraestruturas adequadas certamente reduzirão as altas taxas de morte no ciclo gravídico puerperal;
· Nesse contexto, se encontra a criação e implementação do uso do partograma, visto que a detecção precoce de distocia e a prevenção de trabalho de parto prolongado auxiliarão na redução de agravos permanentes e morte materna.
· Representação gráfica da evolução do trabalho de parto.
· Parte 1: progressão do trabalho de parto 
· Fase de dilatação 
· Período expulsivo
· Parte 2: condições fetais
· Ausculta fetal
· Características do líquido amniótico
· Amoldamento do crânio fetal
· Parte 3: condições maternas
· DIAGNÓSTICO DE DISTOCIAS NO PARTOGRAMA
· A curva de Friedman (1955) ainda é utilizada na assistência à parturiente para avaliar a normalidade de um trabalho de parto e ditar quando intervenções devem ser instituídas para correção de distocias;
· Podem ser diagnosticadas, com o uso correto do partograma: 	
- Distocias de dilatação (fase ativa);
- Distocias de descida (período expulsivo).
· Distocias de dilatação
· Diagnosticadas antes da dilatação completa do colo uterino e independem da altura da apresentação fetal;
1. FASE ATIVA PROLONGADA
2. PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO
1) FASE ATIVA PROLONGADA:
· Dilatação cervical menor que 1 cm/hora (ultrapassa linha de alerta);
· Causa: decorrente geralmente de discinesias uterinas;
· CONDUTA: EXPECTANTE E SUPORTE (se vitalidade fetal preservada);
- Correção: movimentação da parturiente. Caso não se obtenha o resultado desejado administração de ocitocina ou rotura artificial das membranas.
2) PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO:
· Dilatação cervical mantida (ultrapassa linha de alerta) diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de duas horas seguidas em paciente na fase ativa do parto (contrações adequadas);
· Causas: desproporção cefalopélvica ou alteração da variedade da apresentação fetal/ variedade de posição (deflexão, variedades transversas ou posteriores);
· Conduta: posturas verticalizadas, alívio importante da dor (incluindo analgesia farmacológica) e rotura artificial das membranas se não houver correção = CESÁREA.
PARTO TAQUITÓCITO
· PARTO TAQUITÓCITO: 
· Período que se estende do início da fase ativa da dilatação e a expulsão do feto é de 4 horas ou menos;
· Padrão de contrações é de taquissistolia;
· Causa: uso iatrogênico de ocitocina;
· Conduta: parada de infusão de ocitocina e atenção à vitalidade fetal e à assistência no terceiro e quarto períodos maiores riscos de hemorragia puerperal (atonia uterina ou lacerações de trajeto) e sofrimento fetal agudo;
PARTOGRAMA
· Distocias de descida
· Diagnosticadas após dilatação completa do colo uterino;
· Relacionadas à velocidade de progressão do feto pelo trajeto, durante o período expulsivo.
1. PERÍODO EXPULSIVO (OU PÉLVICO) PROLONGADO
2. PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA
1) PERÍODO EXPULSIVO (PÉLVICO) PROLONGADO: 
· Descida progressiva, mas excessivamente lenta no período expulsivo;
· Causas: decorrente em geral da contratilidade diminuída ou desproporção cefalopélvica relativa (deflexões, má rotações);
· Conduta: correção com ocitocina, amniotomia, fórcipe (se pré requisitos para aplicação) Se DCP = CESÁREA.
· CONCEITOS ATUAIS - American College of Obstetricians and Gynecologists:
· A fase ativa da dilatação deve se iniciar com 6 cm de dilatação, momento em que o partograma deve ser aberto e, só a partir de então, as distocias podem ser diagnosticadas;
· Fase ativa prolongada não é indicação de cesárea, desde que as condições maternas e a vitalidade fetal sejam tranquilizadoras;
· Parada secundária da dilatação só pode ser diagnosticada após 6 cm de dilatação, com rotura de membranas e pelo menos um dos seguintes itens: ausência de progressão da dilatação após 4 horas de contrações de boa qualidade ou ausência de progressão da dilatação após 6 horas de contrações de qualidade insuficiente estimuladas com ocitocina intravenosa;
· Não há tempo máximo de período expulsivo. Recomenda-se que parada secundária da descida só seja diagnosticada quando não houver progressão da apresentação após 3 horas de período expulsivo em nulíparas e após 2 horas em multíparas. Caso haja analgesia farmacológica ou fetos em variedades posteriores, deve-se acrescentar mais 1 hora ao período expulsivo.
QUESTÕES
1) De acordo com o partograma abaixo, indique a alternativa:
a) Vício pélvico
b) Distócia de dilatação
c) Distócia funcional por hiperatividade 
d) Distócia funcional por hipoatividade
e) Distócia de rotação
2) Analise o partograma apresentado a seguir. Sobre a apresentação fetal e o diagnóstico, pode-se afirmar que se trata, respectivamente de:
a) Cefálica fletida; parada secundária da dilatação;
b) Defletida de 1º grau; parada secundária da descida;
c) Defletida de 2º grau; fase ativa prolongada;
d) Occipício direita anterior; período pélvico prolongado.