Puerpério Normal

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PUERPÉRIO NORMAL – SAÚDE MATERNO
INTRODUÇÃO
· Puerpério ou período pós-parto: período que tem início após a dequitação e se estende até 3 semanas completas após o parto. 42 dias de pós parto.
· Classificação:
· Puerpério imediato: até o término da 2ª hora após o parto;
· Puerpério mediato: do início da 3ª hora até o final do 10º dia após o parto;
· Puerpério tardio: do início do 11º dia até o retorno das menstruações ou 6 a 8 semanas nas lactantes. 
ALTERAÇÕES ANATOMICAS E FISIOLÓGICAS
· INVOLUÇÃO UTERINA 
· Início: após a dequitação 
· Fundo uterino atinge a cicatriz umbilical 24h após o parto 
· Região entre a sínfises pública e a cicatriz umbilical depois de 1 semana.
· 12º dia após o parto o fundo uterino se localiza rente a borda superior da sínfise púbica.
· Dimensões pré-gravídicas em cerca de 6 a 8 semanas de puerpério (não palpável).
· A involução uterina costuma ser mais rápida nas mulheres que amamentam.
· Após a dequitação, persiste a porção basal da decídua duas novas camadas: superficial (descamação) e profunda (regeneração do novo endométrio).
· Processo de regeneração da ferida placentária + alterações involutivas produção e eliminação de quantidade variável de exsudatos e transudatos lóquios.
· Lóquios: eliminação de exsudatos e transudatos, são fisiológicos.
· LÓQUIOS
· Consiste em eritrócitos, leucócitos, porções de decídua, células epiteliais e bactérias.
· Lochia rubra: primeiros dias quantidade de eritrócitos para que os lóquios sejam de cor vermelha. 
· Lochia fusca: após 3 a 4 dias, os lóquios vão se tornando serossanguíneos, mais acastanhados, em razão da hemoglobina semidegradada.
· Lochia flava: depois do 10º dia após o parto há incorporação de leucócitos e diminuição do volume da loquiação coloração amarelada.
· Lochia alba: esbranquiçada.
· Volume total da loquiação pode variar de 200 a 500ml 
· Duração aproximadamente 4 semanas podendo durar até 6 a 8 semanas após o parto.
· Duração não é influenciada pela idade materna, paridade, peso do recém-nascido e amamentação.
· A administração rotineira de ocitocina além do pós-parto imediato não diminui a perda sanguínea e não acelera a involução do útero.
· COLO UTERNO
· A dilatação regride lentamente: entre 2 e 3 cm nos primeiros dias e menos de 1cm com 1 semana de pós parto.
· Orifício externo apresenta zona transversa de cicatrização (forma de fenda) permite distinguir a paciente com parto vaginal anterior da nulípara ou submetida a cesárea. 
· ALTERAÇÕES SANGUÍNEAS E PLASMÁTICAS 
· Durante a gestação aumento médio de 30% de massa eritrocitária 
· Após o parto: perde-se em média 14% da serie vermelha espera-se uma ascensão dos níveis de hemoglobina e de hematócrito da ordem de 15% sobre os níveis pré-gravídicos.
· Leucócitos pode chegar a 20, 25 mil em gestantes normais.
· Série branca: durante o trabalho de parto importante leucocitose, a qual se estende ao puerpério imediato pode chegar a 25.000 leucócitos/mL, com aumento da concentração de granulócitos. 
· SISTEMA ENDÓCRINO 
· Após a dequitação desaparecimento da fração beta da gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG);
· Os valores de hCG retornam ao normal em 2 a 4 semanas após o parto, podendo levar um tempo maior.
· hCG e os esteroides sexuais estão em baixos níveis nas 2 ou 3 semanas iniciais do puerpério.
· Mulheres não lactantes: retorno da menstruarão varia de 7 a 9 semanas com média de 45 dias para nova ovulação (varia de 25 a 72 dias). * 
· 70% das pacientes irão apresentar menstruação até a 12ª semana depois do parto e dessas, 25% serão precedidas por ovulação. 
· Só amamentação não é contraceptivo pós parto.
· Mulheres lactantes: atraso no retorno da ovulação prolactina inibe a liberação do GnRH pelo hipotálamo. 
· ALTERAÇÕES DERMATOLÓGICAS 
· Cloasma: desaparece no puerpério (tempo indefinido).
· Eflúvio telógeno: queda dos cabelos comumente observada entre 1 e 5 meses após o parto autolimitado, com restauração dos padrões normais de crescimento dos cabelos entre 6 e 15 meses após o parto.
· SISTEMA URINÁRIO 
· Dilatação do sistema pielocalicial até a 6ª semana pós parto.
· Fatores predisponentes para a infecção do trato urinário.
LACTAÇÃO
· Recomendada para todos os RN nos primeiros 6 meses de vida, devendo ser parcialmente continuada após esse período, com a inclusão de outros alimentos até pelo menos 12 meses após o parto, ou depois desse período se possível.
· A OMS recomenda que essa amamentação parcial deva se estender até pelo menos os 2 anos de idade.
· Contraindicações a amamentação:**
· Mulheres portadoras do vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou do human T-cell lymphotropic vírus (HTLV 1 e 2).
· Usuárias de drogas.
· Não se deve suspender a amamentação quando lactante fizer uso de alguma medicação;
· Observar a real necessidade do uso do medicamento e a menor dose que seja segura para o RN e efetiva para a mãe.
· Aumentar o intervalo entre a administração da droga e as mamadas.
· Orientar a paciente acerca dos possíveis efeitos colaterais.
· Medicações contraindicadas na amamentação:
	DROGA
	EFEITO RELATADO
	Bromocriptina
	Suprime a lactação; pode ser prejudicial
à mãe
	Cocaína
	intoxicação por cocaína
	Ciclofosfamida
	Possível imunossupressão; efeito não
conhecido sobre o crescimento ou
associação com carcinogênese;
neutro pen ia
	Ciclosporina
	Possível imunossupressão; efeito não
conhecido sobre o crescimento ou
associação com carcinogênese
	Doxorrubicina*
	Possível imunossupressão; efeito não
conhecido sobre o crescimento ou
associação com carcinogênese
	Ergotamina
	Vômitos, diarreia, convulsões (em doses
utilizadas para tratamento de cefaleia)
	Lítio
	Um terço a metade da concentração
sanguínea terapêutica em RN - deve ser
monitorizado o nível sérico no RN
	Metotrexato
	Possível imunossupressão; efeito não
conhecido sobre o crescimento ou
associação com carcinogênese;
neutro pen ia
	Fenciclidina
	Alucinógeno potente
	Fenindiona
	Anticoagulante; aumento do TP e TTPA
no RN
	lodo radioativo e
outros elementos
	Amamentação contraindicada por
longos períodos
ASSISTENCIA NO PUERPÉRIO
· Queixas frequentes:
· Cólicas abdominais 
· Dor na episiorrafia ou na cicatriz cirúrgica abdominal 
· Ingurgitamento mamário 
· Hemorroidas 
· Cefaleia após anestesia raquidiana
· Cuidados com as mamas 
· Uso de sutiã com alças largas e firmes manter os ductos mamários em posição anatômica 
· Descida do leite ocorre somente entre o 2º e 3º dias do puerpério, antes disso é colostro.
· Complicações durante a amamentação:
· Ingurgitamento patológico 
· Traumas mamilares 
· Bloqueio de ducto lactífero 
· Infecções mamarias 
· Baixa produção de leite 
· INGURGITAMENTO MAMÁRIO 
· Congestão, aumento da vascularização, edema, obstrução da drenagem linfática acúmulo de leite, com distensão tecidual excessiva e grande desconforto.
· É duro, difuso.
· Pode apresentar febre 
· Geralmente ocorre entre o 3º e o 5º dia do parto.
Quadro clínico 
Gabriela de Godoy 
Medicina 
· 
2
· Mama aumentada de tamanho;
· Dor importante; 
· Áreas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes;
· Mamilos achatados, retesados;
· Dificuldade de pega e saída do leite.
 Conduta 
· 
· Massagem prévia da aréola com extração láctea manual 
· Massagens circulares e delicadas das mamas e compressa fria, nunca quente
· Ordenha 
· Não pode parar a amamentação 
· Sustentação das mamas eretas (sutiã firme)
· Anti-inflamatórios sistêmicos não hormonais.
· TRAUMAS MAMILARES 
· Incluem eritema, edema, fissuras, bolhas e equimoses;
· Principal causa de desmame precoce.
Conduta 
· 
· Correção do posicionamento e pega adequada
· Manter aréola e mamilo secos 
· Limpeza suave das lesões 
· Manter lesões expostas após as mamadas 
· Casos extremos: suspender amamentação – interrupção temporária ordenha do leite e oferecer em copinho, até que haja cicatrização ( 2 a 3 dias).
· Cremes hidratantes a base de lanolina purificada **
· Laser (promisor)
· Bicos de silicone: excepcionalmente nos casos de dor intensa por período limitado. 
· MASTITE PUERPERAL AGUDA 
·Processo inflamatório de 1 ou mais segmentos da mama infecção bacteriana mastite infecciosa.
· 2 a 6% das lactantes 
· Processo inicialmente inflamatório instalado devido ingurgitamento mamário proliferação bacteriana processo infeccioso abcesso mamário sepse. 
· Agentes etiológicos: S. aureus, epidermidis e albus; estreptococo do grupo A ou B; escherichia coli; bacteroides sp. 
Conduta 
· Formas iniciais:
- Hidratação oral 
- Esvaziamento por meio de ordenha manual
- Posicionamento correto das mamas
- Analgésicos e anti-inflamatórios
- Não existe indicação de suspensão da amamentação
· 
· Formas infecciosas:
Antibióticos de amplo espectro 
Não está contraindicado aleitamento, exceto nos casos de saída de pus diretamente pelo mamilo. 
· Abcesso mamário:
- Evolução da mastite em 10% dos casos 
- Formação de “lojas” (únicas ou múltiplas) pode evoluir para necrose do tecido mamário.
- Tratamento com antibióticos e drenagem guiada por ultrassom (abcessos < 5 cm).
- Drenagem cirúrgica nos casos mais extensos suspensão temporária da amamentação realizar ordenha manual.
· ANORMALIDADES COMPORTAMENTAIS NO PUERPÉRIO 
· Depressão 
· Psicose pós parto 
· Blues puerperal
· BLUES PUERPERAL 
· Situação transitória caracterizada por alteração leve e rápida de comportamento, seguida de tristeza, choro fácil, irritabilidade, ansiedade, diminuicao da concentração, insônia.
· 40 a 80% das puérperas.
· 2 ou 3 dias após o parto.
· Sintomas acentuam no 5º dia pós parto e desaparecem depois de 2 semanas.
· Maioria dos casos não é necessário nenhum tratamento reconhecer o problema e tranquilizar a puérpera.
· Pode ser necessário uso de benzodiazepínicos em baixas doses e curto período clonazepam ou lorazepam a noite.
· Se persistência por mais de 2 semanas ou houver piora investigar depressão 20% das puérperas.
· DEPRESSÃO PÓS PARTO
· Início 5 primeiras semanas de puerpério. 
· Antecedente de depressão é o principal fator de risco para um novo episódio.
· Não há associação entre depressão pós parto e o tipo de parto.
· Sintomas surgem normalmente até 30 dias após o parto e incluem:
· Alterações somáticas como distúrbios do sono, da energia, do apetite, do peso, da função gastrointestinal e da libido.
· Sintomas adicionais: ansiedade extrema (ataques de pânico), irritabilidade, raiva, sentimentos, de culpa e incapacidade de cuidar do RN
· ANTICONCEPÇÃO 
· Estrogênio não está na conduta nas primeiras 6 semanas pós parto. 
· Obs. Diu intraparto / pós parto.
· Progestagênio isolado pode.