Propedêutica Das Hérnias Da Parede Abdominal

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Propedêutica das hérnias da parede abdominal
Epdemiologia
Mais de 600.000 hérnias são operadas anualmente nos Estados Unidos, fazendo do reparo herniário um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns realizados por cirurgiões gerais.
No Brasil foram realizadas cerca de 281.392 operações de hérnia da parede abdominal em 2019. Atualmente, as hérnias afetam entre 20% e 25% da população adulta no país e representam a cirurgia mais frequentemente realizadas por cirurgiões gerais.
Definição
Hérnia = Ruptura
“A hérnia é definida como uma protrusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes. Embora uma hérnia possa ocorrer em vários locais do corpo, esses defeitos mais comumente envolvem a parede abdominal, em particular a região inguinal."
A protrusão é resultante da pressão intra-abdominal ser maior que a externa e que, ao contrapor-se a parede abdominal, resulta em aumento da sua área de fraqueza.
O princípio de Pascal ajuda na compreensão do processo de formação da hérnia: O aumento na pressão intra-abdominal gera uma tensão que é transmitida, às paredes do abdome.
Pontos Fracos da Parede Abdominal
Fragilidade da parede abdominal
Idade avançada, doenças debilitantes crônicas, traumatismos, anomalias do desenvolvimento embrionário da parede e cavidade abdominal, doenças do colágeno, tabagismo/deficiência de anti-tripsina alfa-1, e atrofia muscular.
Pele e Tela subcutânea
Fascia de Camper (areolar) e fascia de Scarpa (lamelar) e fáscia intermédia.
Músculo oblíquo externo
Feixes superiores.
Feixes médios: anel inguinal superficial (pilar superior, inferior e posterior [ligamento de Colles]).
Feixes inferiores: Ligamentos inguinal (poupart) e lacunar (gimbernat).
Hérnias da Parede Abdominal
Parte de um órgão interno invade um local indevido. As hérnias da parede abdominal são descritas em termos semiológicos em três fases de desenvolvimento:
1 - Defeito ou orifício através do qual passará a estrutura herniada
2 - Formação do saco peritoneu que se projeta em forma de dedo de luva no orifício
3 - Projeção de qualquer víscera do interior da cavidade abdominal
Causas
Carregamento de peso ou esforço extremo, muita força ao ir ao banheiro, tosse intensa, gestações sucessivas.
Sinais
Protuberância sob a pele. Dor em alguns casos.
Classificação
Seus principais locais de ocorrência na parede abdominal são:
· Inguinal
· Femoral
· Umbilical
· Região epigástrica
Localização: 
Virilha: Inguinal (indireta, direta e combinada) e femoral.
Anterior: umbilical, epigástrica e De Spiegel.
Pélvica: obturador, ciática e perineal.
Posterior: Lombar (triangulo superior e inferior)
Classificação - Capacidade de redução
As hérnias podem ser classificadas de acordo com a sua capacidade de serem reduzidas, ou seja, de terem seu conteúdo retornado à posição original. Geralmente de modo espontâneo ou por manobras digitais.
· Redutíveis 
O conteúdo herniado retorna ao lugar de origem.
· Não redutíveis ou encarceradas
O conteúdo herniado não retorna ao local de origem. 
· Estranguladas. 
O conteúdo herniado não retorna ao local de origem e há sofrimento vascular.
 
Hérnia inguinal
A região inguinal é a zona de transição entre o abdômen e o membro inferior. Fácil herniação devido à evolução – passagem ao bipedismo.
· Cerca de 75% das hérnias ocorrem na região inguinal. 
· Homens são 25 vezes mais propensos.
· Mais comum do lado direito.
· Estrangulamento ocorre em 1- 3 % das hérnias inguinais e são mais frequentes nos extremos da vida.
Embriologia:
Canal inguinal
Canal com 4 cm de comprimento
. Entre o anel inguinal interno (profundo) e o anel inguinal externo (superficial)
• Contém o cordão espermático no homem, ligamento redondo na mulher e o nervo ilioinguinal em ambos os sexos.
Anel inguinal profundo interno): defeito na fáscia transversalis a meia distância entre a espinha ilíaca ântero superior e o tubérculo púbico, 2 cm acima
do ligamento inguinal.
Anel inguinal superficial (externo): defeito na aponeurose do oblíquo externo, imediatamente acima e lateral ao tubérculo púbico.
Parede anterior: aponevrose do músculo obliquo externo e fibras musculares do obliquo interno no 1/3 lateral
Parede posterior: fáscia transversalis aponevrose do músculo transverso
Parede superior: obliquo interno e transverso do abdômen
Parede inferior: ligamento inguinal e ligamento lacunar na porção mais medial
Pontos de referência anatômica
- Espinha ilíaca anterossuperior
- Tubérculo púbico
- Ligamento inguinal
- Anel inguinal interno
Aponeurose M obliquo externo se fixa:
- Espinha Iliaca Antero Superior e Tubérculo Pubico –Ligamento Inguinal
- Ligamento inguinal e arco Púbico – Ligamento de Gimbernat ou Lacunar
- Linha Pectínea – Ligamento de Cooper
Hérnia indireta (congênita): fora do triangulo. Lateral aos vasos epigástricos. Pelo anel inguinal
Hérnia Direta: dentro do triangulo. Medial aos vasos epigástricos. Flacidez da musculatura permite que alças intestinas desçam pela lateral em relação ao canal inguinal.
· margem lateral do músculo reto abdominal (medialmente)
· ligamento inguinal (inferiormente)
· vasos epigástricos inferiores (supero lateralmente).
O triângulo de Hasselbach é essencial para a classificação das hérnias inguinais, que consistem na protrusão do conteúdo abdominal pela região inguinal.
Essas hérnias podem ser classificadas em indiretas, quando surgem fora do triângulo (lateralmente aos vasos epigástricos inferiores) e em diretas, quando
surgem dentro da região demarcada pelo triângulo (medialmente aos vasos epigástricos inferiores).
História
Abaulamento na região inguinal, associado a desconforto ou dor leve. A duração é variável, mas geralmente de semanas ou meses. A relação com esforços físicos, tanto do abaulamento como da dor ou desconforto, é frequente.
exame fisico
Paciente de pé.
Inspeção – perda de simetria
Abaulamento
Palpação – Manobra de Landivar colocação da ponta dos dedos na parede abdominal sobre a região inguinal e pede-se ao paciente para repetir a manobra de Valsalva. A seguir, coloca-se a ponta de um dedo no canal inguinal, e a manobra de Valsalva é repetida.
· Consistência da tumoração (não complicada é amolecida e indolor).
· Redutibilidade: mais lenta em relação à hémia direta
· Palpação digital: choque ponta-dedo - introduz-se o dedo indicador através do anel inguinal superficial na bolsa escrotal. Paciente realizando Valsalva .
Hérnia Indireta - encontro ao dedo do examinador.
Hérnia direta - Se tiver orientação látero-medial, (direção do canal inguinal).
Indireta X Direta
Hérnia indireta: Mais comum em crianças e jovens, há persistência do conduto peritônio vaginal, ocupa o canal inguinal.
É lateral aos vasos epigástricos inferiores. Ao exame físico, a hérnia toca a ponta do dedo do examinador.
Hérnia inguinal Direta: Mais comum em adultos e idosos, a hérnia direta, há fraqueza da parede posterior do canal inguinal (fáscia transversalis), ocorrendo a protrusão de conteúdo abdominal de modo direto. É medial aos vasos epigástricos inferiores. Ao exame físico, a hérnia toca o lado do dedo do examinador. 
Exames complementares são dispensáveis e o diagnóstico é baseado na história clínica e exame físico.
Classificação de Nyhus
Hérnia femoral
Ocorre pelo canal femoral. Uma hérnia femoral produz uma tumoração ou protuberância abaixo do ligamento inguinal.
· Aproximadamente 50% dos homens com uma hérnia femoral terão uma hérnia inguinal direta associada.
· A incidência de estrangulamento nas hérnias femorais é alta, portanto, todas as hérnias femorais devem ser reparadas.
· A ocorrência de uma hérnia femoral após reparo de hérnia inguinal foi relatada ser 15 vezes maior do que a taxa normal esperada.
Anel Femoral
Limite superior: ligamento inguinal.
Limite inferior: músculo pectíneo.
Limite lateral: veia femoral.
Limite medial: ligamento lacunar.
Hérnias ventrais
Classificação
- Anterior: Linha Media; Umbilical; Epigástrica
- Ventrolateral: Semilunar; Spiegel; 
- ParedeLateral: Petit; Grynfelt; Lombares.
· É definida com protrusão através da fáscia da parede abdominal anterior.
· Hérnia epigástricas ocorre do processo xifoide até o umbigo, hérnia umbilicais ocorre na cicatriz umbilical e hérnia hipogástrica abaixo do umbigo.
· Fatores relacionados: obesidade, idade avançada, sexo masculino, apneia do sono, enfisema e prostatismo.
Hérnia umbilical
A cicatriz umbilical é formada no anel umbilical da linha alba.
As hérnias umbilicais são comuns em crianças e são congênitas. Se fecham espontaneamente na maioria dos casos até 5 anos.
 As hérnia umbilicais nos adultos são em sua maioria adquiridas.
São mais comuns em mulheres e em paciente com aumento da pressão intra-abdominal como gravidez, obesidade, ascite e distensão abdominal.
O estrangulamento é incomum. O diagnóstico é clínico.
Realizado reparo cirúrgico (técnica de Mayo).
Hérnia incisional
As mais frustrantes e difíceis de tratar. Resultado da tensão excessiva e cicatrização inadequada. Aumentam de volume ao longo do tempo, provocando dor obstrução intestinal e estrangulamento.
Fatores de risco são desnutrição, ascite, gravidez, e outras condições que aumenta a pressão intra-abdominal.
 Pode acontecer a perda do domínio abdominal e retorno do conteúdo à cavidade pode causar complicações.
Hérnias incomuns - Hérnia de Spiegel
Ocorre através da fáscia de Spiegel que é composta do folheto aponeurótico entre o músculo reto medialmente e a linha semilunar lateralmente. Quase todas ocorrem na linha arqueada.
A maioria tem pequeno tamanho 1 a 2 cm e desenvolve da quarta até a sétima década de vida.
LINHA SEMI-LUNAR DE SPIEGEL
Ultrassom e TC podem ser úteis no diagnóstico.
Alto risco de encarceramento com colo estreito.
Patologias associadas: Hernias ventrais laterais ou hernias de linha de Spiegel.
Hérnias incomuns - Hérnia do obturador
· O canal obturador é formado pela união dos ossos púbis e ísquio. 
· Esse canal é atapetado por uma membrana espessada na borda medial e superior pelo nervo obturador.
· Alto risco de encarceramento e estrangulamento, além da compressão nervosa.
· 50% evoluem com obstrução intestinal
Hérnias incomuns - Hérnia lombar
· As hérnias lombares são protrusões relativamente raras, que surgem através de defeitos na parede abdominal póstero-lateral.
· Congênitos ou adquiridos
· As hérnias lombares ocorrem através do trígono lombar inferior de Petit e através do trígono 
lombar superior de Grynfeltt.
· Trígono de Petit
· limite inferior - crista ilíaca
· limite lateral - margem posterior do músculo oblíquo externo
· limite medial - margem anterior do músculo grande dorsal
· Assoalho - aponeuroses dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome.
Fatores Predisponentes: Idade, Obesidade, magreza extrema, emagrecimento intenso, doenças crônicas debilitantes, atrofia muscular, bronquite crônica.
Diagnóstico: Difícil. Desconforto abdominal, Fadiga, Dor na região dorsal, Abaulamento na parede abdominal póstero-lateral que se torna mais evidente com a tosse e o esforço físico.
Propedêutica armada – Tomografia de abdome
Hérnias incomuns - Hérnia interparietal
Entre os músculos da parede abdominal geralmente com quando tem incisão prévia.
Hérnias incomuns - Hérnia isquiática
Forame isquiático maior pode ser lugar formador de hérnia. São assintomáticas até ocorrer obstrução intestinal. Pode ter nevralgia do ciático.
Hérnias incomuns - Hérnia perineal
Defeito congênito ou adquirido após cirurgia pélvica.
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