Escroto Agudo

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Escroto Agudo
Anatomia:
-O testículo, a túnica vaginal, o epidídimo, o cordão
espermático, o apêndice testicular e o apêndice
epidídimo são estruturas anatômicas que podem
estar envolvidas em condições escrotais.
-Testículos:
-Gônada masculina que produz esperma e
andrógenos, principalmente testosterona.
-É oval e mede cerca de 3 a 5 cm.
-Geralmente o testículo esquerdo fica um pouco
mais baixo que o direito.
-Túnica Vaginal:
-É uma camada fascial que encapsula um espaço
potencial que abrange os dois terços anteriores do
testículo.
-Possui uma fáscia parietal (colada no escroto) e
uma fáscia visceral (colada na túnica albugínea do
testículo).
-Fáscia de Dartos:
-Musculatura lisa.
-Contíguo com as fáscias de Colles, Scarpa e a
fáscia de Dartos do pênis.
-Depois da Dartos, seguem uma série de fáscias
mais profundas que se continuam a partir das
fáscias abdominais anteriores
-Epidídimo:
-É uma estrutura tubular firmemente enrolada
localizada na face posterior do testículo, indo de
seus pólos superior para inferior.
-O esperma viaja dos túbulos da rede testicular
para o epidídimo, que se junta ao canal deferente
distalmente.
-Sua função é auxiliar no armazenamento e
transporte das células espermáticas que são
produzidas nos testículos, bem como facilitar a
maturação dos espermatozóides.
-Cordão Espermático:
-Consiste nos vasos sanguíneos testiculares e nos
canais deferentes, está conectado à base do
epidídimo e atravessa o espaço retropúbico.
-Apêndice Testicular:
-É uma pequena estrutura vestigial na face
ântero-superior do testículo, representando um
remanescente embriológico do sistema de ducto
de Müller.
-Mede aproximadamente 0,3 cm de comprimento
e está predisposto à torção, principalmente na
infância, devido ao seu formato pedunculado.
-Vascularização e Inervação:
-As artérias da parede escrotal correm paralelas às
rugas e não cruzam a rafe mediana.
-Ramos dos nervos ilioinguinal e genitofemoral
inervam a parede escrotal anterior.
Em resumo o Escroto é formado por:
❖ Continente:
➢ Pele
➢ Musculatura externa: Dartos.
➢ Fáscia de Colles
➢ Fáscia espermática externa
➢ Musculatura interna: Cremáster.
➢ Fáscia Espermática Interna.
➢ Túnica vaginal do testículo: parietal
e visceral.
❖ Conteúdo:
➢ Testículo
➢ Epidídimo
➢ Apêndices Intraescrotais.
Cordão Espermático:
3 Fáscias
3 Artérias
3 Veias
3 Nervos
1 Ducto deferente
Definição:
-Dor aguda associada ao aumento de volume do
escroto com calor local e rubor.
Avaliação do Paciente:
-A primeira prioridade na avaliação do escroto
agudo é identificar condições que requerem
intervenção médica ou cirúrgica urgente:
❖ Torção testicular
❖ Epididimite aguda (ou epidídimo-orquite)
❖ Gangrena de Fournier.
-O atraso no diagnóstico e no tratamento da
epididimite aguda está associado ao aumento da
morbidade.
-A intervenção cirúrgica retardada de torção
testicular pode levar à perda do testículo,
infertilidade e outras complicações.
Avaliação Inicial:
-Avaliação inicial da dor (localização, intensidade,
presença de febre e sobre o que o paciente estava
fazendo durante o episódio da dor).
-Investigar a presença de descarga uretral: quando
o paciente tem secreção peniana.
-Questionar se há histórico de IST.
-Múltiplas parceiras?
-Relação sexual anal? → maior chance de infecções
por E. coli.
-Pacientes com dor abdominal e região inguinal
com presença de hérnia, necessitam de avaliação
completa, pois pode haver torção testicular.
Reflexo Cremastérico (acariciando levemente a
parte superior e medial da coxa para fazer o
músculo cremaster se contrair e puxar o testículo
ipsilateral para cima) deve ser avaliado. Um reflexo
cremastérico negativo está associado à torção
testicular.
O Exame de Hérnia Inguinal:
-É melhor realizado com o paciente em pé.
-As áreas inguinais devem ser inspecionadas
quanto a protuberâncias e uma manobra de
provocação (por exemplo, tosse) pode ser
necessária para expor a hérnia.
-Se a hérnia não for aparente na inspeção, a
manobra deve ser repetida enquanto o médico
invagina a parte superior do escroto.
Etiologias:
❖ Torção testicular
❖ Torção de anexos testiculares
❖ Infarto testicular por Hérnia Estrangulada
❖ Hematocele
❖ Orquiepididimite
❖ Infecções escrotal / abscessos
❖ Gangrena de Fournier
❖ Vasculite
❖ Edema Escrotal Idiopático
❖ Doença abdomino-escrotal
População pediátrica:
❖ Torção de apêndice testicular (40-60%)
❖ Torção de cordão espermático (20-30%)
❖ Orquiepididimite (5-15%).
Na população adolescente / adulta estas
porcentagens variam, mas continuam sendo as três
principais causas de escroto agudo.
Quadro Clínico:
-Dor testicular aguda súbita.
-Edema e vermelhidão local
-Náuseas, vômitos
-Histórico de caxumba recente.
-Histórico anterior de crises semelhantes.
Achados do Exame Físico:
-Reflexo Cremastérico.
-Testículo ereto.
-Testículo horizontal: em razão da túnica vaginal ser
mais longa e não fixar adequadamente o testículo.
-Deformidades em badalo de sino.
-Dor escrotal bem localizada: pensar em
epididimite e alguns casos em torção.
-Sinal da Blue Dot: torção do apêndice testicular.
-Manobra de Prehn: elevação do saco escrotal,
melhorando o retorno venoso em processos
infecciosos.
Torção Testicular:
-Bolsa Escrotal em sete camadas → da mais
externa para a mais interna em:
1. Pele
2. Túnica Dartos
3. Fáscia espermática externa
4. Fáscia cremastérica
5. Fáscia espermática interna
6. Túnica vaginal (subdividida em parietal e
visceral)
7. Túnica albugínea
-Classificação:
-Extravaginal:
-Menos comum, típica de recém-nascidos,
envolvendo estruturas além da túnica vaginal
parietal
-Intravaginal:
-Atribuída ao excesso de mobilidade testicular pela
deformidade em “badalo de sino” na qual a túnica
vaginal é fixada proximalmente no cordão
espermático (implantação alta), facilitando o giro
do testículo e cordão espermático sobre o próprio
eixo.
Fatores Desencadeantes:
-Variações térmicas, criptorquidia, reflexo
cremastérico, rápido crescimento testicular na
puberdade e ciclo sono-vigília estão relacionados.
Patogênese:
Anomalias de fixação testicular (testículo em
badalo de sino) e o m.cremáster tem uma
contração reflexa, o que leva à torção testicular.
Conduta:
-Às vezes dá para se distorcer em sentido medial,
porém não há resolução do problema, pois a
fixação testicular ainda continua errônea.
-Quadro Clínico:
-Dor testicular de intensidade variável.
-Vômito está presente em 10 a 60% dos casos
-Edema e rubor testicular, dependem da duração e
do grau de torção.
-Sinal de Angell +: horizontalização do testículo
não torcido.
-Sinal de Brunzel +: testículo elevado na bolsa
testicular.
-Sinal de Rabinowitz +: ausência de reflexo
cremastérico.
-Sinal de Prehn -: não há melhora da dor com
elevação manual do testículo
-Fases:
❖ Aguda (< 24h): torção testicular evoluindo
para escroto agudo.
❖ Subaguda (1 a 10 dias): escroto agudo.
❖ Crônica (>10 dias): pseudo-tumoral
evoluindo para testículo atrófico.
OBS: acima de 24h testículo necrosa.
-Exames Complementares:
-Cintilografia testicular: avalia fluxo de sangue,
porém tem baixa disponibilidade e uso de radiação.
-Ultrassom testicular com Doppler: ausência
de fluxo sanguíneo intratesticular apresenta uma
S86%, E100% e uma acurácia de 97% no
diagnóstico de torção de cordão.
-Conduta:
≤ 6 hs ---------- 85 a 97%
6 a 12hs ------- 55 a 85%
12 a 24hs ----- 20 a 80%
> 24hs --------- 10%
OBS: aspecto médico legal: > 8hs = torção tardia.
-Exploração cirúrgica dentro de 6 a 12 hs comporta
melhor prognóstico.
-Após 4 hs: isquemia células de Sertoli
-Após 10 hs: isquemia células de Leydig
Torção dos Anexos Testiculares:
-Torção de apêndice é a causa mais comum de
escroto agudo em crianças pré-púberes.
-O apêndice testicular/epididimal, também
conhecido como hidátide de Morgagni, é um
resquício embriológico do ducto de Müller sem
função conhecida.
-Incidência está entre 7 e 12 anos
-Surgimento abruptode dor testicular com
intensidade variável, dependendo da resposta
inflamatória e do tempo de torção.
-O sinal clínico clássico é o “blue dot”, que se
traduz pela presença de um ponto escurecido
observado através da pele da bolsa testicular, no
polo superior do testículo.
-O ultrassom raramente evidencia o apêndice
anormal, mas sim uma hiperperfusão (aumento do
fluxo sanguíneo) no epidídimo.
-A torção do apêndice é um processo autolimitado
e por isto raramente necessita de exploração
cirúrgica.
-O tratamento é baseado em repouso, compressa
fria e anti-inflamatório.
-A abordagem cirúrgica é reservada para suspeita
de torção de cordão espermático (testicular) ou dor
severa e prolongada.
Epididimite / Orquiepididimite:
-Epididimite aguda é a causa mais comum de dor
escrotal em adultos ambulatoriais, sendo
responsável por 600 mil casos por ano nos EUA.
-Os casos mais avançados podem se manifestar
com dor testicular, edema e sensibilidade
(epididimo-orquite).
-A avaliação e o manejo da epididimo-orquite
aguda são semelhantes aos da epididimite aguda.
-Etiologia:
-A epididimite aguda é mais comumente infecciosa
na etiologia, mas também pode ser de causas não
infecciosas, como trauma e doenças autoimunes.
-N. gonorrhoeae e C. trachomatis são os
organismos mais comuns responsáveis pela
epididimite aguda em homens com menos de 35
anos.
-E. coli, outros coliformes e espécies de
Pseudomonas são mais frequentes em homens
mais velhos, frequentemente em associação com
uropatia obstrutiva por HPB.
-Homens de qualquer idade que praticam sexo anal
insertivo também apresentam risco aumentado de
epididimite bacteriana aguda devido à exposição a
bactérias coliformes no reto.
-Quadro Clínico:
-Dor testicular localizada com sensibilidade e
edema à palpação do epidídimo afetado.
-Os casos mais avançados apresentam dor
testicular secundária e edema (epididimo-orquite).
-Eritema da parede escrotal e uma hidrocele
reativa podem estar presentes.
-Sinal de Prehn + (a elevação manual do escroto
alivia a dor) é visto mais frequentemente com a
epididimite do que com a torção testicular. O
Reflexo Cremastérico é +.
-Com exceção da caxumba, a orquite isolada sem
epididimite é muito incomum em adultos.
-Diagnóstico:
-É feito presumivelmente com base na história e no
exame físico, após descartar outras causas que
requerem intervenção cirúrgica urgente.
-O diagnóstico é confirmado por ultrassom com
Doppler, que evidencia aumento do volume
testicular e do fluxo sanguíneo
-Exames Complementares:
-Análise de urina, cultura de urina e um teste de
amplificação de ácido nucleico de urina (NAAT)
para N.gonorrhoeae e C. trachomatis devem ser
realizados, embora ambos sejam frequentemente
negativas em pacientes sem sintomas do trato
urinário inferior.
-Tratamento:
-Varia de acordo com sua gravidade.
-A maioria dos casos pode ser tratada
ambulatorialmente com antibióticos orais,
antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), aplicação
local de gelo e elevação escrotal.
-Para pacientes com menos de 35 anos de idade,
ceftriaxona 1 a 2 g a cada 24 horas, dependendo da
gravidade clínica (ou em doses igualmente
divididas a cada 12 horas).
-Para pacientes mais velhos, uma fluoroquinolona
como a ciprofloxacina 400 mg a cada 12 horas,
seria apropriado.
-Se houver suspeita clínica de abscesso escrotal ou
se o paciente não melhorar a terapia após 48
horas, uma ultrassonografia deve ser realizada. A
duração total da antibioticoterapia deve ser de 10 a
14 dias.
Gangrena de Fournier:
-Também conhecida como fasceíte necrotizante,
costuma ser mais comum em pacientes
imunocomprometidos, ocorrendo principalmente
em diabéticos, etilistas e obesos.
-Uma infecção multibacteriana grave que evolui
rapidamente para sepse com risco de morte.
-Disseminação superficialmente pela fáscia de
Colles (para o períneo), Buck (para o pênis), Dartos
(para o escroto) e Scarpa (para abdome).
-O tratamento deve ser agressivo e instituído o
mais precocemente possível, incluindo hidratação
vigorosa, antibioticoterapia de amplo espectro e
desbridamento cirúrgico extenso.
-Quadro Clínico:
-Dor intensa que geralmente começa na parede
abdominal anterior e migra para os músculos
glúteos, escroto e pênis.
-Edema tenso fora da pele envolvida, bolhas /
bolhas, crepitação e gás subcutâneo.
-Achados sistêmicos: febre, taquicardia e
hipotensão.
-Diagnóstico:
A TC e a RNM podem mostrar ar ao longo dos
planos fasciais ou envolvimento de tecidos mais
profundos. No entanto, os estudos de imagem não
devem atrasar a exploração cirúrgica quando
houver evidência clínica de infecção progressiva
dos tecidos moles.
-Tratamento:
-Consiste na exploração cirúrgica agressiva precoce
com desbridamento do tecido necrótico,
antibioticoterapia de amplo espectro e suporte
hemodinâmico conforme necessário.
-Alguns pacientes, em última instância, necessitam
de cistostomia, colostomia ou orquiectomia.
Edema Escrotal Idiopático:
-Edema local com pouca ou nenhuma dor,
possivelmente de origem alérgica.
-Não é necessário tratamento específico, mas
anti-histamínicos podem ser utilizados.
Púrpura de Henoch Schonlein:
-É uma vasculite sistêmica que afeta pele,
articulações, trato gastro-intestinal e rins.
-O escroto está envolvido em 2-38% dos casos,
apresentando-se com dor, edema, infarto,
trombose ou torção.
-Aparecem manchas elevadas na
pele, que não desaparecem com
a pressão digital.
-Apresentação clínica com dor e
edema testicular.
-Desenvolvimento anormal do
Ducto de Wolff.
-O ultrassom revela múltiplos pequenos cistos.
-O tratamento consiste em enucleação
conservadora.