Introducao a Propedeutica Neurologica I

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Introdução a Propedêutica Neurológica I
15/03/2021
· Introdução:
A avaliação neurológica busca resposta a duas questões principais:
-Existe lesão neurológica?
-Qual a localização dessa lesão?
-É necessário conhecer o exame neurológico “normal”, e assim identificar as alterações patológicas
-Conhecer a anatomia topográfica e funcional do sistema nervoso
· Fisioanatomia dos neurônios:
-Dendritos são projeções de um neurônio (célula nervosa) que recebe sinais (informações) de outros neurônios.
	
-Axônio é uma parte do neurônio responsável pela condução dos impulsos elétricos que partem do corpo celular, até outro local mais distante, como um músculo ou outro neurônio.
Bainha de mielina: composta por lipídeos que faz a produção do axônio. 
COORDENAÇÃO DE TODAS AS FUNÇÕES -> Sistema nervoso central (SNC) 
COMUNICAÇÃO ENTRE SNC E ÓRGÃOS EFETORES -> Sistema nervoso periférico (SNP)
· TOPOGRAFIA FUNCIONAL DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL:
-É possível dividir a topografia do SNC em duas porções principais: o encéfalo e a medula espinhal
· Encéfalo: O encéfalo, subdividido em cérebro, tronco encefálico e cerebelo, é, em geral, a origem das respostas complexas do SNC, como o raciocínio lógico-matemático, a fala, os movimentos complexos, etc.
· Regiões Anátomofuncionais do encéfalo:
-No telencéfalo, os lobos frontais representam a região final de processamento das funções cognitivas superiores (raciocínio lógico e abstrato, memória, comportamento social, etc.)
 
-Os giros pré--central e pós-central correspondem, respectivamente, às áreas motora e sensitiva primárias.
· Cerebelo:
O cerebelo representa o centro integrador da motricidade, tendo papel essencial na manutenção do equilíbrio, da coordenação e da marcha
· Tronco encefálico/Cérebro:
-O tronco encefálico (mesencéfalo,ponte e bulbo),  é a porção do sistema nervoso central  é a porção do sistema nervoso central, situada entre a medula espinhal e o diencéfalo.
-O diencéfalo e o telencéfalo ainda contêm a origem dos 12 pares de nervos cranianos e do sistema nervoso autônomo
· Regiões Especializadas:
-Existem, ainda, regiões especializadas em funções altamente complexas, como as áreas de Wernicke e Broca, responsáveis pelo entendimento e pela expressão da linguagem, respectivamente.
· Estrutura Interna da Medula:
-A periferia é ocupada pela substância branca medular, na qual se encontram os tratos ou vias neuronais descendentes (vias motoras – partem do encéfalo em direção à periferia) e ascendentes (vias sensitivas – partem da periferia em direção ao encéfalo). 
-O centro medular, cujo formado lembra a letra “H”, é ocupado pela substância cinzenta (corpos neuronais), suas funções incluem a elaboração de respostas como os reflexos, e a modulação das vias ascendentes e descendentes.
· Anamnese Neurológica:
Na anamnese em neurologia deve ser realizada:
-Identificação completa,
-Pesquisar sinais, sintomas e antecedentes (pessoais e familiares)
-É extremamente importante que o médico reconheça os principais sintomas de alerta neurológico ainda durante a anamnese, uma vez que estes indicarão a necessidade de um exame neurológico mais apurado.
· Algumas queixas que merecem uma análise mais apurada:
-Cefaleia;
-Episódios de perda ou rebaixamento do nível de consciência;
-Amnésia;
-Convulsões;
-Náusea e vômito;
-Disfagia;
-Dor facial ou de qualquer outro tipo;
-Distúrbios do sono;
-Distúrbios motores (plegia e paresia);
-Distúrbios do movimento (movimentos involuntários tremores, fasciculações e balismos dismetrias, etc.);
• 	-Distúrbios de equilíbrio;
• 	-Distúrbios sensitivos (parestesia e anestesia);
• 	-Distúrbios visuais (ambliopia, amaurose e diplopia);
• 	-Distúrbios auditivos (hipoacusia, anacusia e zumbidos);
• 	-Distúrbios da comunicação (disfasia e disartria);
• 	-Distúrbios esfincterianos (urgência miccional, incontinência urinária, obstipação, incontinência fecal, etc.)
· Queixas Mais Comuns na Neurologia:
-Cefaleia
-Tontura ou vertigem
-Distúrbios do sono
-Convulsões
-Alterações de consciência, síncope ou lipotímia
-Alteração da atenção, orientação, memória, percepção ou julgamento
-Delirium ou demência
-Alteração de sensibilidade, anestesia, parestesia
-Alterações da força muscular, marcha, do movimento, tremores
-Paresias (diminuição do movimento)
-Alterações de humor, comportamento
-Alteração de fala, audição, visão, deglutição
-Náuseas e vômitos (sem correlações na clínica geral)
1. Existe disfunção do sistema nervoso? 
2. Onde está localizada a lesão (ou lesões)?
3. Quais as prováveis causas do processo mórbido?
· Elaboração Completa de Hipóteses Diagnósticas:
-DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO
-DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO  
-DIAGNÓSTICO ANATÔMICO 
 -DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO  
-DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO
· DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO:
· DIAGNÓSTICO DOS SINAIS E SINTOMAS
Exemplo: 
-Paciente com dor em região lombar       
-Lombalgia ou Lombociatalgia (se irradiar para MMII)
· DIAGNÓSTICO ANATÔMICO:
DIAGNÓSTICO DA LOCALIZAÇÃO PRECISA DA LESÃO:
Exemplo: 
-Paciente com dor em região lombar
DIAGNÓSTICO ANATÔMICO:  Disco Intervertebral de L4-L5
· DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO - DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA LESÃO:
Exemplo: 
-Paciente com dor em região lombar
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:  Hérnia Discal L4-L5
· DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO - DIAGNÓSTICO DA DOENÇA:
Exemplo: 
-Paciente com dor em região lombar
DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO:  Lombociatalgia por Hérnia Discal L4-L5
· Anamnese em Neurologia - MESMA ANAMNESE CLÁSSICA:
Pontos de Atenção em Neurologia:
· ID:
-Além de idade, sexo, cor, profissão e procedência, também:
-Grau de escolaridade
-Mão de preferência
· QD & HPMA:
Importante:
-Há quanto tempo o(s) sintoma(s) começou(aram)?
-Como o(s) sintoma(s) começaram?
-Como foi a evolução (ou a ordem de aparecimento) do(s) sintoma(s)?
-Quanto tempo demorou para o quadro se instalar completamente?  
-Ainda está piorando?
-Aconteceu alguma coisa ou feita alguma coisa (inclusive terapia) que mudou a evolução do quadro?
· TEMPO de Sintoma Neurológico (central) & Doenças Associadas:
· TEMPO de Sintoma Neurológico (periférico) & Doenças Associadas:
· Antecedentes Pessoais:
-Além de idade, sexo, cor, profissão e procedência, também:
-Alcoolismo
-Tabagismo
-Uso de Drogas
-Doenças Sistêmicas
-Doença do Tecido Conectivo
-Doença das Vias Aéreas Superiores / Renais  /  Intestinais
-Doenças Infecciosas Atípicas / Imunodepressão
-Neoplasia
-Uso de Medicamentos
· Antecedentes Pessoais – Alcoolismo:
-Neuropatia periférica
-Lesão hepática: encefalopatia hepática e degeneração cerebelar
-Hipovitaminose: Deficit Vit B12: degeneração combinada subaguda da medula) e Deficit de tiamina (Vit B1): encefalopatia de Wernick-Korsacoff
-Crises convulsivas
-Traumatismos cranianos: Hematomas subdurais
-Diminuição da Imunidade: Meningites (pneumocócica)
· Antecedentes Pessoais – Tabagismo:
-Isquemias Cerebrais
-Doenças Arteriais Sistêmicas (arteriosclerose)
· Antecedentes Pessoais – Uso de Drogas:
-Alucinações 
-Alterações sensoriais 
-Convulsões
-Agitação psicomotora
-Coma
Cocaína:
-Lesão arterial
-Aumento da pressão arterial (hemorragias arteriais fatais)
Alucinógenos (alguns ácidos):
-Ligações irreversíveis com receptores do SN (“flash back”)
-Recorrência de quadros episódicos de confusão mental (mesmo na abstinência) 
-Diagnóstico diferencial das epilepsias
· Antecedentes Pessoais – Doenças Sistêmicas:
DIABETES:
-Neuropatias periféricas
-Polineuropatias
-Monoreuropatias
-Radiculopatias
-Neuropatias autonômicas e motoras 
-AVC (principalmente o isquêmico)
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA:
-AVC (isquêmico e hemorrágico)
-Demência vascular (múltiplos infartos)
· Antecedentes Pessoais – Doenças do Tecido Conectivo:
LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES):
-Neuropatias periféricas  
-Meningites
-Isquemia aguda focal: Por presença de Ac lúpico ou associação com abortamentos
ARTRITE REUMATOIDE (AR):
-Vasculites em SN: Déficit neurológico e crises convulsivas
· Antecedentes Pessoais Doenças Vias Aéreas Sup / Renais / Intestinais:
-Sinusites de repetição + Quadro do SNC (meningite) -> Granulomatose de Wegener-Rins policísticos -> Aneurismas congênitos cerebrais
-Polipose intestinal -> Associação com Glioblastoma
· Antecedentes Pessoais - Doenças Infecciosas Atípicas / Imunodepressão:
Doenças oportunistas:
-Aspergilose (transplantados)
-Toxoplasmose
-Criptococose
-Leucoencefalopatia multifocal progressiva  
-Tuberculose
Quimioterapia / Radioterapia ->-Citomegalovirose, Herpes vírus e Linfoma primário do SN.
· Antecedentes Pessoais – Neoplasia Atual:
-Alterações focais -> Mestástese cerebral
-Alterações difusas -> Síndrome paraneoplásica
-Alterações mistas -> Carcinomatose meníngea
· Antecedentes Pessoais – Uso de Medicamentos:
Eventos adversos (efeitos colaterais) de vários medicamentos -> diversas alterações de SNC e SNP
· Antecedentes Familiares:
Predisposições Genéticas:
-Fatores Poligênicos: enxaqueca e epilepsia
-Caráter Hereditária: doenças Degenerativas e miopatias
-Fator de Risco para Doença Vascular Arteroesclerótica: AVC e IAM
· Propedêutica Neurológica I:
· A- Dor de Cabeça e Tontura:
-Dor de Cabeça = Cefaleia
-“O termo cefaleia se aplica a todo processo doloroso referido no segmento cefálico, o qual pode originar-se em qualquer das estruturas faciais ou cranianas”.
-Estima-se que 80% dos indivíduos apresentarão pelo menos um episódio de cefaleia
· Cefaleia:
· O QUE DÓI?
-Todas as estruturas faciais superficiais ou profundas
-Couro cabeludo
-Periósteo craniano
-Vasos sanguíneos extracranianos, artérias do círculo de Willis
-Seios venosos intracranianos e suas veias tributárias
-Parte basal da dura-máter
-Nervos sensitivos
· POR QUE DÓI?
-DESLOCAMENTO, TRAÇÃO, DISTENSÃO, IRRITAÇÃO OU INFLAMAÇÃO DAS ESTRUTURAS SENSÍVEIS À DOR
-VASODILATAÇÃO
· Caracterização (Anamnese):
7 atributos
1. Localização: Onde se situa? Apresenta irradiação?
2. Qualidade: Quais suas características?
3. Quantidade ou Gravidade: Quanto incomoda? (No caso de dor, peça uma classificação em uma escala de 1 a 10)
4. Cronologia: Já teve essa dor antes – se sim, quando foi a primeira vez? Em que momento se inicia? Quanto tempo dura? Qual a frequência?  
5. Situação em que ocorre: Inclua fatores ambientais, atividades pessoais, reações emocionais ou outras circunstâncias que possam contribuir para a enfermidade
6. Fatores de Remissão ou Exacerbação: Existe algo que piora ou melhora o sintoma?  
7. Manifestações Associadas: Percebeu alguma outra mudança que acompanha o sintoma?
· Cefaleia – classificação:
As cefaleias primárias:
-Enxaqueca
-Cefaleia tensional
-Cefalalgia 
-Cefaleia diária crônica
As cefaleias secundárias:
-Condições estruturais
-Sistêmicas
-Infecciosas subjacentes
· CEFALÉIA:
-Intensidade da cefaleia
-Localização
-Duração 
-Manifestações clínicas associadas (diplopia, alterações visuais, fraqueza muscular ou déficit sensorial) 
-Exacerbação por tosse, espirros ou movimentos abruptos da cabeça, que podem aumentar a pressão intracraniana. 
-Fatores acompanhantes: febre, rigidez de nuca ou um foco parameníngeo como otite, sinusite ou infecção da faringe que sugiram meningite. 
· Enxaqueca:
Cefaleia precedida por uma aura ou pródromo. O diagnóstico de enxaqueca é extremamente provável se a pessoa apresentar três de cinco características: 
-Cefaleia pulsátil
-Duração de 1 dia, ou dura 4 - 72 horas se não for tratada
-Unilateral
-Náuseas ou vômitos
-Incapacitante ou intensidade que comprometa a atividade diária. 
· Cefaleia & Hipertensão Arterial Sistêmica:
HAS :10-20% da população mundial
-Associação comum queixas de cefaleia
-Cefaleia causada por drogas exógenas causam aumento muito rápido dos níveis pressóricos
-Feocromocitoma associado às crises adrenérgicas (aumento de catecolaminas)
-Hipertensão maligna (incluindo encefalopatia hipertensiva e eclâmpsia)
· Cefaleia: 
-As cefaleias de origem neurológica, tais como hemorragia subaracnóidea, meningite ou lesões expansivas, são especialmente preocupantes
· SINAIS DE ALERTA:
-Sempre pesquisar sinais incomuns de cefaleia
-Instalação abrupta (“como um trovão”)
-Ocorrência após os 50 anos de idade
-Manifestações clínicas associadas, como febre e rigidez de nuca
-Verificar se há papiledema e sinais neurológicos focais.
· Tontura ou Vertigem:
-Tontura é um sintoma comum que o paciente geralmente refere quando ele se sente inseguro em relação a sua movimentação ou posição em relação ao meio ambiente externo.
OBS: 
Tontura: desequilibro
Vertigem: o ambiente em sua volta esta girando. 
· Importante diferenciar:
-Síncope: o paciente simplesmente perde a consciência e cai. A duração do período de inconsciência é curto e a recuperação é rápida.
-Quase-síncope: o paciente tem a sensação de que vai cair, mas consegue se proteger e acaba não caindo.
-Desequilíbrio é quando o paciente se sente desequilibrado (sensação de que não está pisando em terra firme)
· Atenção: 
-Se houver sintomas ou sinais de localização → diplopia (visão dupla), disartria (dificuldade de formar palavras) ou ataxia (transtorno da marcha ou do equilíbrio), investigue causas centrais de vertigem 
-Ataxia, diplopia e disartria → AVC ou ataque isquêmico transitório vertebrobasilar, tumor em fossa posterior e enxaqueca hemicraniana ou vertebrobasilar 
· Plegia: esta terminologia se refere a ausência de movimento. Que também é sinônimo de Paralisia.
· EXEMPLO:
Para essa situação existem:
-Hemiplegia: Paralisia de um dos lados do corpo.
-Monoplegia: Paralisia de um só membro ou grupo muscular.
-Paraplegia: Paralisia de ambos os membros inferiores.
-Triplegia: Paralisia de 3 membros.
· Paresia: Já esse termo quer dizer diminuição de movimento (significa que o movimento está limitado ou fraco).
· EXEMPLO:
Para essa situação existem:
-Hemiparesia: Paralisia incompleta de nervo ou músculo de um dos lados do corpo.
-Monoparesia: Paralisia incompleta de nervo ou músculo de um só membro.
-Triparesia: Paralisia incompleta de nervo ou músculo de 3 membros.
-Tetraparesia: Paralisia incompleta de nervo ou músculo dos membros inferiores e superiores.
· Parestesia: Esse termo está relacionado com sensações, como por exemplo:
-Coceira
-Formigamento
-Queimação
· Introdução ao Exame Físico em Neurologia:
Principais Áreas de Avaliação:
· Funções Mentais
Aspecto geral e Comportamento
Discurso (fala) e Linguagem
Humor
Pensamento e Percepções
Cognição
· Sistema Motor
Volume,tTono e Força Musculares
Coordenação
Marcha e Postura
· Sistema Sensorial
Dor e Temperatura
Posição e Vibração
Sensibilidade Superficial e Discriminação
· Reflexos Tendinosos
Profundos
Abdominal 
Plantar
· Nervos Cranianos
· Avaliação das Funções Mentais:
-Consciência: vigilância ou consciência em relação ao ambiente
-Atenção: capacidade de concentrar-se durante um intervalo de tempo
-Memoria: Processo de registro ou retenção da informação
-Orientação: Consciência de identidade pessoal, local e tempo
-Percepções: Consciência de sensorial de objetos no ambiente e suas inte-relações.
Processo de pensamento: Lógica, coerência e relevância de pensamentos
-Conteúdo do pensamento: Sobre o que a paciente pensa
-Insight: Consciência de que os sintomas são normais ou anormais
-Raciocino: Processo de comparar e avaliar alternativas para decidir-se sobre o curso de uma ação.
-Afeto: Um tom de sentimento observável, expresso pela voz, expressão facial e atitude.
-Humor: Emoção mais persistente, que dá o tom da visão de mundo pela pessoa.
-Linguagem: O sistema simbólico complexo para expressar, receber e compreender palavras
Funções cognitivas superiores: Avaliados por vocabulário, raciocínio abstrato, cálculos, construção de objetos de 2 ou 3 dimensões
· Funções Mentais - anormalidades mais comuns:
Distúrbios do Estado Mental:
-Demência 
-Alucinações 
-Delirium
Transtornos Psiquiátricos:
-De Humor: mania, depressão (TDM), bipolar (TMD) 
-De Ansiedade: generalizada (TAG), obscessivo
-Compulsivo (TOC): esquizofrenia
· Delírio X Delirium:
-Delirium é uma síndrome conjunto de sinais e sintomas
-Delírio é um sintoma pode estar presente no delirium
· O que é?
-É uma síndrome mental orgânica que afeta de 20-50% dos pacientes internados, sendosua incidência maior entre os idosos
· Como acontece?
-Há uma desregulação nos sistemas de neurotransmissores (mensageiros) cerebrais decorrente de uma série de fatores tais como febre, medicamentos, doenças etc
· Como identificar?
-Tem curta duração, em geral leva de 2 a 5 dias podendo eventualmente prolongar-se por mais de uma semana se não foi identificado e adequadamente tratado
· Os sintomas são:
1. Início agudo e flutuação no curso do dia
2. Desatenção
3. Pensamento desorganizado
4. Alteração do nível de consciência (que pode variar de vigilante hiperativo, sonolento, estupor (difícil de acordar)
5. Outros sintomas: desorientação, agitação ou apatia e distúrbios do sono
· Demência: 
-Prejuízo lento e progressivo da função mental que afeta a memória, o pensamento, o juízo e o aprendizado
-É um termo geral para várias doenças neurodegenerativas que afetam principalmente idosos
-A prevalência de demência aos 60 anos é de 5% e duplica a cada 5 anos, chegando a 30 a 50% nos pacientes com 85 anos ou mais
· Como acontece?
Está relacionada às doenças estruturais do tecido cerebral
· Causas potencialmente reversíveis:
-Disfunções metabólicas, endócrinas e hidroeletrolíticas, quadros infecciosos, déficits nutricionais e distúrbios psiquiátricos, como a depressão (pseudodemência depressiva)
· Causas irreversíveis:
Doença de Alzheimer, demência vascular, demência por traumatismo craniano, doença de Pick (demência frontotemporal)
· Como identificar?
1. Déficit de memória
2. Dificuldades de executar tarefas domésticas
3. Problema com o vocabulário
4. Desorientação no tempo e espaço
5. Incapacidade de julgar situações
6. Problemas com o raciocínio abstrato
7. Colocar objetos em lugares equivocados
8. Alterações de humor de comportamento
9. Alterações de personalidade
10. Perda da iniciativa / passividade
OBS: delirium inicio agudo e a demência insidioso. 
Exemplos de causas de delirium: abstinência de álcool, uremia, insuficiência hepática aguda, vasculite cerebral aguda e intoxicação por atropina. 
Exemplos de causas de demência: 
Reversível: deficiência de vit B12 e transtorno da tireoide. 
Irreversível: Alzheimer, demência vascular e demência por traumatismo. 
· Avaliação do estado mental:
-O mini-exame do estado mental (minimental), representa o principal teste de triagem das funções encefálicas superiores. 
-Todos os testes de triagem cognitiva são influenciados pelo nível de escolaridade (instrução) dos pacientes. 
-O indicador de escolaridade possibilita a correção dos escores dos testes.
-O mini-exame do estado mental (minimental), representa o principal teste de triagem das funções encefálicas superiores. 
Todos os testes de triagem cognitiva são influenciados pelo nível de escolaridade (instrução) dos pacientes.
O indicador de escolaridade possibilita a correção dos escores dos testes
· Pontuação:
A pontuação máxima no teste Mini Mental (MEEM) é de 30 pontos.
-Qualquer pontuação > 24 pontos (em 30) indica uma cognição normal.
-Uma pontuação entre 20-24, sugere demência leve.
-13-20, sugerem demência moderada.
-< 12, indica demência grave.
*	Em média, a pontuação no Mini Mental de uma pessoa com Alzheimer diminui cerca de dois a quatro pontos a cada ano.
· Aspecto Geral & Comportamento:
-Cuidados Pessoais & Linguagem Corporal
-Consciência
-Postura e Comportamento Motor
-Status emocional
· Cuidados Pessoais & Linguagem Corporal
Vestuário e Higiene pessoal:
-Como o paciente está vestido?
-As roupas estão limpas, passadas e abotoadas?
-Observe cabelo, unhas, dentes, pele e barba. Eles estão limpos e bem cuidados?
-Está comparável às pessoas da sua idade, estilo de vida e grupo sócio-econômico-cultural equivalente?
-Compare um lado do corpo com o outro
-Deterioração do autocuidado: depressão, esquizofrenia e demência
-Detalhismo excessivo: Transtorno obsessivo compulsivo
-Descuido em relação a um dos lados do corpo: lesão do córtex parietal oposto
· Consciência:
O paciente está acordado ou alerta?
-Pacientes letárgicos ficam sonolentos, mas abrem os olhos e olham para o examinador, respondem a perguntas e depois voltam a dormir
-Pacientes obnubilados abrem os olhos e olham para o examinador, mas respondem de forma lenta e confusa
Parece entender as perguntas e respondê-las?
Se o paciente não responder:
-Aumente o volume de sua voz 
-Chame o paciente pelo nome 
-Estimule o paciente fisicamente (o “sacuda” com cuidado)
· Consciência – Avaliação de Sedação:
Escala de Ramsay: é um tipo de escala subjetiva utilizada para avaliar o grau de sedação em pacientes, visando evitar a sedação insuficiente (o paciente pode sentir dores) ou demasiadamente excessiva (colocando-o em risco de morte). Tem sido usado principalmente para avaliar pacientes em unidade de terapia intensiva
· Consciência – Avaliação de Agitação:
A escala de agitação e sedação de Richmond (ou "RASS", do inglês "Richmond Agitation-Sedation Scale") é uma escala utilizada para avaliar o grau de sedação e agitação de um paciente que necessite de cuidados críticos ou esteja sob agitação psicomotora.
· Postura & Comportamento Motor:
-O paciente fica deitado no leito ou prefere andar?
-Observe a postura do corpo e a capacidade de relaxamento do paciente 
-Observe o compasso, a amplitude e as características do movimento
-Os movimentos parecem estar sob controle voluntário?
-Existem movimentos imóveis no corpo?
-A postura e atividade motora mudam de acordo com os assuntos discutidos ou outras atividades ou a presença de pessoas em volta do paciente?
Ansiedade: postura tensa e inquietação
Episodio maniaco: canta, danca e movimentos expansivos
Depressão: postura desesperançada e movimentos lentos
· Expressão Facial:
-Observe o rosto, tanto em repouso quanto durante a interação do paciente com outras pessoas
-Verifique as variações na expressão segundo o assunto discutido
-As variações são adequadas ou o rosto fica relativamente imóvel o tempo todo?
Imobilidade facial (fácies amímica): Parkinsonismo
· Status Emocional:
Modos, Afeto e Relação com Pessoas e Objetos
-Ocorre uma variação adequada segundo assuntos discutidos ou o afeto é lábil, embotado ou impassível?
-Em caso positivo, de que forma?
-O paciente aparenta ver ou ouvir coisas que você não?
-O paciente parece estar conversando com alguém que não esta ali?
Demência: apatia
Paranoia: raiva, hostilidade, desconfiança
Síndrome maníaca: euforia
Esquizofrenia: afeto embotado e afastamento
· Humor:
Explore a percepção que o paciente tem de si
Pesquise o humor habitual do paciente e como ele varia com os acontecimentos da vida
-Como vem sendo o humor do paciente? 
-Quanto tempo dura esse humor?
-Ele é adequado à circunstância do paciente?
Em caso de suspeita de depressão:
-Você sente falta de ânimo?
-Qual a intensidade dessa tristeza? 
-O que espera do futuro?
-Em algum momento sentiu que não vale a pena viver, ou que melhor seria estar morto?
-Você já pensou em tirar a própria vida? De que forma o faria? O que aconteceria se você morresse?
· Pensamento & Percepção:
-Circunstancialidade		 
-Bloqueio
-Indefinição das associações
-Fuga de idéias
-Neologismo
-Incooerencia
-Confabulação
-Perseveração (Repetição de ideias; inércia mental)
-Ecolalia
· Fala & Linguagem:
-Quantidade
-Velocidade
-Volume
-Articulação das Palavras 
-Fluência
 
· AFASIA (logastenia): 
-Alteração da capacidade de compreensão, pensamento e evocação de palavras
-Déficit ou perda do poder de captação, de manipulação e, por vezes, de expressão de palavras como símbolos de pensamentos
-Decorrente de lesões em SNC 
-Sem associação com defeitos no mecanismo auditivo ou fonador
· DISARTRIA:
-Distúrbio da articulação da palavra 
-Alterações neurológicas periféricas ou centrais
· Afasia:
Afasia é uma disfunção de linguagem que pode envolver deficiência na compreensão ou expressão de palavras ou equivalentes não verbais de palavras
· Etiologia da Afasia:
Afasia geralmente resulta de distúrbios que não causam danos progressivos (p. ex., acidente vascular encefálico, traumatismo craniano, encefalite);nesses casos, a afasia não se agrava.
Ela às vezes resulta de um distúrbio progressiva (p. ex., tumor cerebral, demência); nesses casos, a afasia piora progressivamente.
· Afasia-Tipos:
-Afasia de recepção (sensorial ou de Wernicke): os pacientes são incapazes de compreender palavras ou de reconhecer símbolos auditivos, visuais ou táteis. É causada por um distúrbio na parte posterior do giro temporal superior do hemisfério dominante para linguagem. Com frequência, a alexia (perda da capacidade de ler palavras) também está presente.
-Afasia de expressão (motora ou de Broca): a capacidade de produzir palavras é prejudicada, mas a compreensão e capacidade de formar um conceito são relativamente preservadas. Esse tipo de afasia resulta de um distúrbio na parte dominante frontal esquerda ou área frontoparietal, incluindo a área de Broca. Frequentemente causa agrafia (perda da capacidade de escrever) e prejudica a leitura oral.
· Amnésias:
-Amnésia é a incapacidade parcial ou total de lembrar experiências passadas.
-Pode resultar de lesão encefálica traumática, degenerativa, distúrbios metabólicos, convulsivos ou psicológicos.
-O diagnóstico é clínico, geralmente incluindo testes neuropsicológicos e imagens do encéfalo (TC, RM)
· Pode ser classificada da seguinte maneira:
-Retrógrada: amnésia para eventos antes da causa.
-Anterógrada: incapacidade de armazenar novas memórias após a causa.
· Caso Clínico-Amnésia:
-Paciente masculina, 30 anos
-Acorda todas as manhãs com “tudo em branco”, sendo incapaz de formar novas memórias devido a um golpe na cabeça
-Em 14 de março de 2005, a data em que sua incomum história começou, foi para um procedimento odontológico que necessitava de um anestésico local, mas depois de obter a anestesia na cadeira do dentista, sua memória ficou totalmente em branco
-Após a conclusão do procedimento, ele não conseguia se levantar e foi relatado que ele estava “desorientado”. Às 17h nesse mesmo dia, ele foi levado para o hospital.
-Durante um mês após a internação, ele só conseguia se lembrar de coisas novas por cerca de 10 minutos. Sua personalidade não mudou, e ele estava plenamente consciente de quem ele era e de todo o resto até o incidente.
-Com o tempo, sua memória episódica lentamente se estendeu, mas ainda hoje ele só consegue se lembrar de eventos ocorridos há no máximo uma hora e meia (90 minutos), e cada dia ele acorda acreditando que ainda é 2005 e que precisa ir ao dentista. Ele consegue se orientar melhor com anotações feitas por sua esposa em seu smartphone para leitura todas as manhãs.
QUAL O TIPO DE AMIINESIA? Anterógrada, não consegue armazenar o conteúdo novo, apenas o antigo. 
· Fraqueza Muscular:
-Consiste na fraqueza dos músculos, que pode ser causada por diversos fatores 
-Fadiga, apatia, tonteira ou perda verdadeira da força muscular (síndrome de Guillain-Barré)
-A instalação crônica, mais gradativa, de fraqueza muscular nos membros inferiores pode ocorrer nas lesões raquimedulares metastáticas e na doença discal lombar
· Fraqueza muscular focal ou assimétrica tem muitas causas:
-Centrais (lesões isquêmicas, trombóticas ou expansivas) 
-Periféricas, que variam desde lesão nervosa até transtornos da junção neuromuscular, passando por miopatias ou doenças musculares intrínsecas.
-Na miastenia gravis, ocorre fraqueza muscular proximal, tipicamente assimétrica, que se exacerba aos esforços (fadigabilidade), frequentemente associada a manifestações bulbares como diplopia, ptose, disartria e envolver um nervo, a junção neuromuscular ou um músculo.
· O que avaliar?
 -A fraqueza muscular é generalizada ou focal 
 -A fraqueza muscular ocorre em um membro ou nos dois membros? 
 -Que movimentos são comprometidos? 
Enquanto o paciente fala, deve-se tentar identificar os seguintes padrões: 
-Proximal – no ombro ou na cintura escapular, por exemplo 
-Distal – nos pés ou nas mãos 
-Simétrico – nas mesmas áreas de ambos os lados do corpo
-Assimétrico - diferentes nas mesmas áreas bilateralmente
-Fraqueza muscular proximal, é preciso perguntar se o paciente sente dificuldade em executar movimentos como pentear o cabelo, alcançar uma prateleira alta. 
-Fraqueza muscular distal se o paciente tropeça ao caminhar? 
A fraqueza muscular se exacerba com os movimentos repetidos e melhora após o repouso? Há manifestações sensoriais associadas ou outros sinais e sintomas?
· Déficit Sensorial:
-O paciente sente “agulhadas” ou “ dormência”, parestesia, disestesia (alteração da sensibilidade) ou analgesia (ausência de sensibilidade)
Exemplo: dor em caráter de queimação ocorre em neuropatias sensoriais dolorosas
· Dermátomos:
-Um dermátomo é a faixa de pele inervada pela raiz sensorial de um nervo espinal.
-Dermátomos ajudam a localizar uma lesão em relação a um segmento específico da medula espinal.
Teste de diapasão: percepção vibratória. 
Toque leve
Pontos de teste de sensibilidade
· Motricidade:
Durante a avaliação do sistema motor deve-se dar atenção à posição do corpo, à existência ou não de movimentos involuntários, às características dos músculos (massa, tônus e força) e à coordenação.
1-Posição do corpo: observe a posição do corpo do paciente durante os movimentos e em repouso
2-Movimentos involuntários. Verifique se ocorrem movimentos involuntários, tais como tremores, tiques ou fasciculações. 
3-Massa muscular. Inspecione as dimensões e os contornos dos músculos. Os músculos parecem retificados ou côncavos, sugerindo atrofia? Se sim, a alteração é unilateral ou bilateral? A alteração é proximal ou distal?
4-Tônus muscular. Quando um músculo normal com inervação reservada está normalmente relaxado, ele mantém uma discreta tensão residual denominada tônus muscular.
5-Força muscular. Pessoas normais apresentam uma enorme variação de força muscular, e o padrão de normalidade do examinador, embora comprovadamente impreciso, deve levar em conta variáveis como idade, sexo e treinamento muscular. 
-Habitualmente, o lado dominante é um pouco mais forte do que o outro dimídio. Essa diferença deve ser levada em conta quando os dimídios são comparados
· FORÇA:
-Para testar a força muscular, solicite ao paciente resista aos movimentos que você iniciar. 
-É preciso lembrar que o membro é mais forte quando está encurtado e mais fraco quando está alongado.
Testes:
-FLEXÃO NA ALTURA DO COTOVELO: pede para o paciente flexionar o cotovelo. 
-EXTENSÃO NA ALTURA DO COTOVELO: mantem a mão perto do punho e pede para estender o braço na altura do cotovelo. 
-TESTE DE PRESSÃO: pede para o paciente segurar bem forte a mão ou encostar o polegar no dedinho e verificar se consegue fazer. 
O paciente deve tentar encostar a ponta do dedo mínimo com o polegar, contra a resistência que você impõe.
· FLEXÃO DE QUADRIL:
-Coloque a mão na coxa do paciente e peça que levante o membro inferior contra a resistência imposta.
· Extensão na altura do joelho:
-Segure o joelho do paciente em flexão e solicite que ele estique a perna contra a resistência que você impõe. 
-O músculo quadríceps femoral é o músculo mais forte do corpo; portanto, deve-se esperar uma resposta vigorosa.
· Escala de graduação da forca muscular – Importante – escalada de Council: 
A forca muscular é graduada em uma escala de 0 a 5:
0. Nenhuma contração muscular é detectada
1. Contração mínima ou traços de contração
2. Movimento ativo da parte do corpo com gravidade eliminada
3. Movimento ativo contra a gravidade
4. Movimento ativo contra a gravidade e alguma resistência
5. Movimento ativo contra resistência plena sem fadiga evidente. Essa é a forca muscular normal. 
· TONUS MUSCULAR:
-O exame do tônus muscular é realizado com o paciente deitado (a fim de se obter o máximo relaxamento muscular possível) e composto por inspeção, palpação, percussão, movimentação passiva das articulações e balanço passivo das articulações.
SINAIS IMPORTANTES:
-Sinal do canivete (hipertonia) – o movimento apresenta duas fases distintas. Na primeira, o movimento apresenta uma oposição constante à força do examinador, ao passoque, na segunda, o movimento é subitamente acelerado a favor da força exercida pelo examinador, como um canivete ao se abrir.
-Sinal do cano de chumbo (Rigidez) –Ao realizar o movimento, o paciente imprime uma força regular, constante e contrária ao movimento que o examinador exerce durante todo o movimento, dando a impressão de se entortar um objeto muito duro como um cano de chumbo ou uma barra de ferro;
-Sinal da roda dentada (Rigidez) – é tipicamente encontrado no parkinsonismo; ao tentar imprimir um movimento, como a extensão do cotovelo, o examinador encontra uma resistência variável a sua força que cursa com interrupções diminutas e sucessivas ao movimento, lembrando os dentes de uma roda 
OBS: sinal do cano de chumbo e roda denteada é suspeita de rigidez, já o do canivete é suspeita da hipertonia. 
· Marcha:
-Peça ao paciente que: Caminhe pelo aposento ou no corredor, vire e retorne. 
-Devem ser observados a postura, o equilíbrio, o balanço dos membros superiores e os movimentos dos membros inferiores.
-Caminhe com um pé atrás do outro em linha reta – um padrão conhecido como marcha tandem -> a marcha tandem pode revelar ataxia até então despercebida.
-Saltite no mesmo lugar, primeiro com um membro inferior e depois com o outro (se o paciente estiver em condições de faze-lo). Esse movimento envolve os músculos próximas dos membros inferiores, assim como os músculos distais, e exige propriocepção adequada e função cerebelar normal. 
A dificuldade em saltitar pode ser consequente a fraqueza muscular, perda da propriocepção ou disfunção cerebelar. 
A dificuldade em flexionar discretamente o joelho sugere fraqueza proximal (extensores do quadril) e/ou fraqueza do músculo quadríceps femoral (o extensor do joelho). 
-Caminhe na ponta dos pés e depois apoiado nos calcanhares – testes sensíveis, respectivamente para flexão plantar e dorsiflexao dos calcanhares, assim como para equilíbrio. 
Caminhar nas pontas dos pés e apoiado nos calcanhares pode revelar fraqueza da musculatura distal nos MI, a incapacidade de andar apoiado nos calcanhares é um teste sensível de lesão do trato corticoespinal. 
· Coordenação: 
-Prova calcanhar joelho: o paciente deve levar o calcanhar de uma perna a tocar o joelho do lado contralateral e, a seguir, deslizar o calcanhar sobre a tíbia, em linha reta, até o hálux.
-PROVA INDEX- NARIZ: pede-se ao paciente que toque a ponta do nariz com a ponta do dedo indicador.
· Movimentos involuntários:
1. Tremores: padrão mais comum de movimentos involuntários. 
-São movimentos oscilatórios, rápidos, rítmicos e involuntários que atingem segmentos eletivos do corpo (mãos, pés, mento, lábios, extremidade cefálica, etc.).
-Colocando-se uma folha de papel sobre os dedos estendidos do paciente a fim de avaliarem-se tremores finos ou exacerbá-los com manobras de estresse pedindo ao paciente para que faça contas).
2. Flapping (asterix): caracterizado por movimentos em segmentos distais, rápidos e de amplitude variável lembrando o bater de asas de um pássaro, sendo muitas vezes confundidos com tremores
3. Coreia: movimentos de início abrupto e explosivo (espasmódicos), arrítmicos, geralmente de curta duração, que se repetem em intensidades e topografias variadas
4. Balismo: movimentos amplos, de início e final abruptos, que podem envolver o polo cefálico, o tronco e os segmentos proximais dos membros. Causam a movimentação brusca e violenta de grandes massas de grupos musculares, e se assemelham a chutes e arremessos. Quando acometem apenas um lado do corpo, são denominados hemibalismo. 
· Reflexos:
-O reflexo é uma resposta do organismo a um estímulo de qualquer natureza.
-O arco-reflexo, a base anátomo-funcional dos reflexos, é constituído por uma via aferente, um centro reflexógeno, uma via eferente e um órgão efetuador, geralmente um músculo.
-É uma resposta estereotipada involuntária que envolve até mesmo dois neurônios, um aferente (sensorial) e um eferente (motor), através de uma sinapse única.
OBS: no arco-reflexo a informação não chega ao cérebro, não tem participação de interneuronio.
· Escala de reflexos:
0. Ausente – arreflexia
1. Diminuído – hiporreflexia
2. Normal – normorreflexia
3. Aumentado, porem não necessariamente em grau patológico – vivo. 
4. Aumentado em grau patológico – hiper-reflexia. 
· Manobra:
Reflexo tendinoso profundo:
-Percute-se com vigor o tendão de um músculo parcialmente estirado. Para que o reflexo ocorra, todos os componentes do arco reflexo têm de estar íntegros: fibras nervosas sensoriais, sinapse na medula espinal, fibras nervosas motoras, junção neuromuscular e fibras musculares.
-Cada reflexo tendinoso profundo envolve segmentos espinais específicos, juntamente com suas fibras motoras e sensoriais, um reflexo anormal pode ajudar a localizar uma lesão patológica. 
· Reflexos superficiais: 
1-Reflexo cutâneo-plantar (centro L5-S2): a excitação posteroanterior realizada na lateral da planta do pé leva à flexão plantar do hálux e dos artelhos, por isso é também conhecido como reflexo cutâneo-plantar em flexão
-Esta é a resposta esperada em todos os indivíduos normais após o 1º ano de vida.
-Sinal de Babinski: condição patológica gerada por uma liberação piramidal e que causa uma extensão do hálux (1º dedo do pé). Reflexos profundos (miotáticos). 
· Reflexos profundos (miotáticos): 
1. Reflexo Aquileu:
−Posição do paciente: sentado com as pernas pendentes;
−Semiotécnica: com uma de suas mãos, o examinador deve apoiar suavemente a face plantar do pé do paciente. O examinador flete levemente o pé do paciente percutindo a região do tendão de Aquiles ou a região plantar, obtendo, como resposta, a flexão plantar.
2. Reflexo patelar:
−Posição do paciente: sentado com as pernas pendentes;
−Semiotécnica: percute-se o tendão do quadríceps femoral (ligamento patelar), observando-se a extensão da perna.
3. Reflexo estilorradial:
−Posição do paciente: sentado ou de pé com o antebraço semifletido e o punho em ligeira pronação;
−Semiotécnica: o examinador apoia o seu antebraço sustentando seu polegar sobre o processo estiloide do rádio. Em seguida, realiza a percussão sobre seu próprio dedo. 
-A resposta esperada é a contração do músculo raquiorradial observada por uma discreta pronação do antebraço.
4. Reflexo bicipital:
−Posição do paciente: sentado ou em pé com o antebraço semifletido e a mão em supinação;
−Semiotécnica: o examinador deve apoiar o antebraço do paciente e apoiar seu polegar sobre o tendão bicipital do paciente. A percussão do tendão do bíceps se faz no dedo do próprio examinador e causa uma contração bicipital levando a uma flexão e supinação do antebraço
5. Reflexo tricipital:
−Posição do paciente: sentado ou em pé com o braço em posição de abdução e em semiflexão;
−Semiotécnica: o examinador sustenta o braço do paciente em posição de abdução e em semiflexão. Com a percussão do tendão do tríceps, há a extensão do antebraço