PROPEDEUTICA NEUROLOGICA IV

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PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA IV
19/04/2021
1. Marcha, equilíbrio e coordenação
2. Síndromes Cerebelares
3. Sensibilidade
4. Sinais Meníngeos
· MARCHA:
-Paciente deve caminhar em ambiente sem obstáculos e sempre acompanhado pelo médico.
-Observar: postura, equilíbrio, balanço dos membros superiores e movimento dos inferiores, ato de virar.
-Nas alterações patológicas, doenças específicas causam mudanças da marcha normal.
Disbasia: distúrbio da marcha, uni ou bilateral.
-Marcha: Ceifante (hemiplégica, parética)
-Possíveis causas: AVC
-Marcha: Anserina (pato, miopática)
-Possíveis causas: Doenças musculares pélvicas e coxas, gestante
-Marcha: Parkinsoniana
-Marcha: Atáxica (ébrio)
-Possíveis causas: Lesões cerebelares, polineuropatia periférica (alcoólica, diabética), esclerose múltipla
-Marcha: Tabética
-Possíveis causas: Neurolues, mielopatia por deficiência de B12, ácido fólico ou B6, mielopatia por HIV, mielopatia cervical compressiva, mielopatia por deficiência de cobre pós-bariátrica 
-Marcha: Pequenos passos
-Possíveis causas: Paralisia pseudobulbar, atrofia cortical degenerativa, senilidade, D. Alzheimer
-Marcha: Vestibular (em estrela)
-Possíveis causas: Lesão vestibular
-Marcha: Claudicante
-Possíveis causas: Insuficiência arterial periférica, lesões aparelho locomotor, estenose canal vertebral lombar (dor)
-Marcha: Espástica (em tesoura)
-Possíveis causas: Paralisia cerebral, esclerose múltipla
· EQUILÍBRIO – Prova de Romberg:
-Cuidado para evitar queda!!
-Paciente em pé, sem sapatos, com os pés juntos e olhando para a frente. Os braços são mantidos próximos ao corpo ou cruzados na frente do corpo.
-Depois: fechar os olhos por 30 a 60 segundos sem suporte.
-Observar capacidade do paciente manter posição ortostática. Ligeiras oscilações podem ocorrer ou nada se observa: NEGATIVA.
-Oscilações com desequilíbrio e tendência à queda: POSITIVA. Labirintopatias, polineuropatia periférica.
· COORDENAÇÃO:
- Prova índex-nariz
- Prova índex-nariz-índex
- Prova calcanhar-joelho
- Prova dos movimentos alternados de mão (diadococinesia)
- Prova do rechaço (Stewart-Holmes)
· Cerebelo:
· FUNÇÕES:
-Manutenção do equilíbrio e da postura
-Controle dos movimentos voluntários (planejamento e correção)
-Controle do tônus muscular
-Aprendizagem motora
-Cognição
· DIVISÃO FUNCIONAL:
-Espinocerebelo
-Cerebrocerebelo
-Vestibulocerebelo
· Vestibulocerebelo: Postura (equilíbrio) e Motricidade ocular.
· Espinocerebelo: Correção do ato motor que está ocorrendo no momento/tônus muscular.
· Cerebrocerebelo: Planejamento dos movimentos mais voluntários e finos. Controle de movimentos complexos das extremidades.
IMPORTANTE: As lesões dos hemisférios cerebelares produzem manifestações HOMOLATERAIS.
· Cerebelo – Exame Neurológico:
-Ataxia: Marcha vacilante, base alargada
-Hipotonia: Tônus muscular reduzido
-Disdiadococinesia: Fragmentação, desaceleração do movimento e imprecisão ao realizar movimentos alternados rápidos
-Decomposição do movimento: Em pessoas sem lesões cerebelares os movimentos complexos normalmente são realizados por várias articulações ao mesmo tempo. No doente neocerebelar esses movimentos são decompostos, ou seja, realizados em etapas por cada uma das articulações.
-Dismetria: Não há precisão para alcançar uma posição de extremidade final (exemplo: dedo-nariz). Não controla a amplitude do movimento.
-Tremores (postural e de ação): Piora conforme o alvo se aproxima.
-Nistagmo: Desvio para o lado afetado
-Fala escandida: As palavras ou sílabas são pronunciadas lentamente, os acentos são mal colocados, e as pausas podem ser inapropriadamente curtas ou longas.
· Ataxia:
-Ocorre uma falha na coordenação muscular que resulta na irregularidade ou incapacidade de realizar correta e sincronicamente um movimento. Pode afetar qualquer movimento que exija que os músculos trabalhem juntos para desempenhar uma função, desde a marcha, pegar um objeto ou até deglutir. Não tem origem no sistema músculo-esquelético ou em distúrbios psiquiátricos.
-Pode ser cerebelar, vestibular ou sensitiva
-Cerebelar -> Lesões do cerebelo ou sua conexões -> Dificuldade em ficar de pé com os pés juntos, independente dos olhos abertos ou fechados. Nistagmo ipsilateral. Outros sintomas conforme localização da lesão no cerebelo.
-Sensitiva -> Lesão de fibras nervosas grossas (>7mµ diâmetro). Perda da
propriocepção -> Conduzem impulsos das sensibilidades discriminativas (vibratória, cinética-postural, entre dois pontos. Desencadeada ou nítida acentuação quando o paciente fecha os olhos.
Vestibular -> Vestibulopatias -> Nistagmo unilateral, e pronunciado ao se olhar para o lado contralateral do envolvimento vestibular. Vertigem
· Caso 1:
Homem, 55 anos, portador de diabetes tipo 2, em uso de insulina NPH e regular e controle de glicemia capilar de jejum diária acima de 200 mg/dL, refere início há 5 dias de sensação de queimação cutânea em flanco esquerdo, irradiando para face lateral do abdome até região lombar e para vertebral, evoluindo há 2 dias com dor em “faixa”, intensa, na região e aparecimento de eritema e pápulas. Hoje percebeu aparecimento de algumas vesículas.
· Caso 2:
Jovem, sexo feminino, 22 anos, comparece em consulta agendada na UBS, referindo aparecimento há 6 meses de “mancha avermelhada” na face lateral do pescoço.
· SENSIBILIDADE:
-Função dos tratos ascendentes da medula espinhal ou do tronco encefálico, que terminam no córtex somatosensorial contralateral
· SENSIBILIDADE – Semiologia:
-Receptores
-Vias condutoras
-Centros no encéfalo
-Proporcione um ambiente adequado (silencioso e com temperatura agradável)
-O paciente precisa estar com roupas sumárias (se houver necessidade, deve ser despido)
-O paciente deve manter os olhos fechados durante o exame após explicações adequadas do que será realizado
-Tanto quanto possível, evite sugestão quanto à sede e à natureza do estímulo aplicado. Exemplo: não pergunte ao paciente se ele está sentindo ser tocado com algodão no pé direito enquanto isso estiver sendo feito.
-Ao aplicar o estímulo, indague: está sentindo alguma coisa? O quê? Em que parte do corpo? Em seguida, compare os estímulos em áreas homólogas e também em vários locais do mesmo segmento
-O tempo de exame não deve ser muito prolongado para não provocar desatenção e impaciência
-Sensibilidade a estímulos álgicos e sensibilidade térmica (tratos espinotalâmicos)
-Propriocepção e percepção vibratória (colunas posteriores)
-Tato leve (as duas vias)
-Sensibilidade discriminatória, que depende de algumas das modalidades de sensibilidade descritas, mas também envolve o córtex
-A lesão subjacente é central ou periférica?
-A perda sensorial é bilateral ou unilateral?
-O padrão de perda sensorial sugere uma distribuição em
dermátomo, polineuropatia, ou lesão raquimedular com perda da sensibilidade a estímulos álgicos e da sensibilidade térmica mas com conservação da percepção vibratória e da sensibilidade tátil abaixo de determinado nível espinal?
-Na polineuropatia a perda sensitiva ocorre “em botas e luvas” por lesão dos terminais axônicos distais.
-Na mielite a perda sensitiva ocorre com “nível sensitivo”, ou seja, com perda de sensibilidade a partir de um dermátomo bilateral em sentido caudal.
-Na lesão dos nervos espinhais ocorre perda sensitiva localizada no dermátomo que este nervo inerva.
· Superficial:
-Tátil: algodão seco, gaze ou pincel (macios)
-Dolorosa: alfinete (CUIDADO!!) ou estilete rombo
-Térmica: tubo com água quente (40-45°C) e fria (5-10°C)
· Profunda (Proprioceptiva):
-Palestesia: sensibilidade vibratória com diapasão nas eminências ósseas
-Barestesia: sensibilidade à pressão digital
-Batiestesia: cinético-postural ou artrocinética ou artresia
-Sensibilidade dolorosa profunda
-Estereognosia: capacidade de reconhecer um objeto com a mão sem o auxílio da visão. Alterado: estereoagnosia ou astereognosia ou agnosia tátil
-Grafestesia: identificação de números. Alterado: agrafestesia. Indica lesão do córtex sensorial.
-Discriminação entre dois pontos (5 mm nas polpas digitais).Avalia integridade do córtex parietal contralateral. Falta de capacidade de localizar pontos, reconhece apenas um estímulo (no lado oposto): lesões do córtex sensorial
-Extinção: são tocadas áreas homólogas, simétricas, simultaneamente, o indivíduo refere sentir apenas de um lado.
· SENSIBILIDADE – Alterações:
Topoanestesia: perda da capacidade da localização tátil
· Dermátomos:
-É a faixa de pele inervada pela raiz sensorial de um nervo espinal
-É importante para localização de lesões radiculares ou medulares
· Caso 3:
Jair, 12 anos, sexo masculino, é levado pela mãe à Unidade de Pronto Atendimento. Há 4 dias iniciou quadro de febre não aferida, com calafrios, mal estar e inapetência. Melhora com dipirona gotas. Há 2 dias, também iniciou náusea, vômitos pós-alimentares e cefaléia holocraniana de forte
intensidade. Na UPA, chegou torporoso, febril, taquisfigmia, eupneico, sat. ar ambiente=98%, hipoidratado, palidez cutânea, tórax e abdome sem alterações e exame neurológico alterado.
· Sinais Meníngeos:
-Rigidez de Nuca
-Kernig
-Brudzinski
-Em casos de suspeita de inflamação meníngea por meningite ou hemorragia subaracnóidea.
-Garantir que nãoexista lesão ou fratura das vértebras cervicais ou na medula espinal na região cervical
· Meningites:
-Infecciosas: vírus, bactérias, fungos
-Não infecciosas: traumáticas, neoplasias
-Síndrome toxêmica ou febril ou infecciosa
-Síndrome de hipertensão intracraniana
-Síndrome de irritação meníngea
-Doença meningocócica
· Rigidez de nuca:
-Com o paciente em decúbito horizontal, é feita flexão anterior da cabeça. O paciente apresenta graus variáveis de dificuldade na execução da prova, sendo a espasticidade muscular de natureza reflexa.
· Prova/Sinal de Brudzinski:
“Com o paciente em decúbito dorsal e membros estendidos, o examinador repousa uma das mãos sobre o tórax do paciente e, com a outra colocada na região occipital, executa uma flexão forçada da cabeça. A prova é positiva quando o paciente flete os membros inferiores, mas há casos nos quais se observam flexão dos joelhos e expressão fisionômica de sensação dolorosa”(Porto, 2019).
· Prova/Sinal de Kernig:
Flexione o membro inferior do paciente na altura do quadril e do joelho (90⁰). A perna é então estendida passivamente, com uma das mãos do examinador sob o calcanhar da perna fletida empurrando para cima e a outra mão sobre o joelho da mesma perna empurrando para baixo, de modo a haver um estiramento do membro inferior até cerca de 45º. Quando há inflamação meníngea, o paciente resiste à extensão da perna.
· Radiculopatia lombossacral - Elevação do membro inferior retificado - Sinal de Lasègue:
-Paciente em decúbito dorsal. Elevar o membro inferior retificado e relaxado, com flexão da coxa na altura do quadril. Positivo quando surge dor até 60⁰ e se até 30⁰ sugere hérnia discal.
“A compressão da raiz do nervo espinal durante sua passagem pelo forame vertebral provoca radiculopatia dolorosa associada a fraqueza muscular e perda sensorial (seguindo o dermátomo), geralmente em decorrência de hérnia de disco intervertebral.
-Mais de 95% das hérnias de disco ocorrem no espaço entre as vértebras L4-L5 ou L5-S1, onde os ângulos são agudamente posteriores.
-Sinais confirmadores desse diagnóstico são perda muscular no membro inferior ipsilateral ou dorsiflexão fraca na altura do tornozelo. Esses sinais tornam o diagnóstico de ciatalgia cinco vezes mais provável” (Bates, 2019).