16. Anemia

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Propedêutica
ANEMIA E HEMOGRAMA
Definição de Anemia:
“Redução da massa de hemácias com diminuição da capacidade de transporte de oxigênio”. Harrison, 13ª ed.
Sinais e Sintomas de Anemia
Anemia aguda
Hemorragias intensas (traumas) → o hemograma vai aparecer normal (a perda foi proporcional plasma/eritrócitos então o hematócrito não vai estar menor). As alterações visíveis vão ser hemodinâmicas (PA, FC,....), ou seja, a avaliação será essencialmente clínica.
Anemia Crônica
Pode ser assintomática, dependendo do tempo de instalação (rápida/insidiosa), e da adaptação apresentada pelo indivíduo (pode ser tolerada até níveis muito reduzidos de hemoglobina). Ex: anemia falciforme.
Os sintomas terão relação com o estado geral do paciente (ex: cardiopatias com angina, arteriopatias com claudicação, aterosclerose cerebral com sonolência). Ou seja, se o paciente já é cardiopata, mas não tem esses sintomas evidentes (angina, claudicação), com a anemia ele passa a senti-los (ou eles passam a ficar mais evidentes).
Síndrome Anêmica:
Anemia moderada = fadiga, palpitação e dispnéia ao esforço físico.
Anemia severa = taquicardia e taquipnéia em repouso; sonolência, confusão mental, tonteira, cefaléia, vertigem, anorexia, náusea, alterações menstruais e palidez; sinais e sintomas da causa da anemia.
Em geral os sinais e sintomas da anemia são derivados a adaptações do organismo numa tentativa de compensar o déficit de oxigenação (ajustes cardiovasculares e ventilatórios), e também fruto da baixa oxigenação do SNC (sintomas neurológicos). Em geral, o aparecimento de sintomas neurológicos e cardiovasculares é um indicativo de anemia grave.
Principais Causas de Anemia
Anemias Agudas
Traumas (por arma branca).
Hemólise auto-imune.
Anemias Crônicas
Deficiência de Ferro, Vitamina B12, Ácido Fólico (carenciais).
Anemia Falciforme e Malária (hemolíticas).
Insuficiência Renal (↓eritropoietina).
Investigação Inicial
Sempre se deve fazer correlação com a clínica.
Hemograma
Hematócrito
Hemoglobina
Volume corpuscular médio
Índice de anisocitose
Leucócitos
Plaquetas
Contagem de Reticulócitos
Hematócrito = é o percentual que os eritrócitos ocupam no sangue. É uma medida mais confiável que a medida direta do número de hemácias.
Hemoglobina = fica em torno de 12 a 16 g/dL para as mulheres e 14 a 18 g/dL para os homens (fonte: Harrison).
Volume corpuscular médio (VCM) = é a média entre as hemácias mas antigas (menores) e as mais novas (maiores) que estão circulando. Através desse índice classificamos as anemias em: macrocítica (VCM ↑100), normocítica e microcítica(VCM ↓80).
Índice de Anisocitose (RDW) = consiste na diferença entre a largura da maior e da menor hemácia. Através desse índice consegue-se descobrir anemias microcíticas de caráter hereditário (todas as hemácias tem mais ou menos o mesmo tamanho), como por exemplo as talassemias.
Contagem de Reticulócitos = não faz parte do hemograma normal, mas pode ser solicitada pelo médico. Reflete a atividade da medula óssea (reticulócitos = hemácias-bebes). Desta forma, quando temos uma anemia hemolítica, haverá grande necessidade de repor as hemácias lisadas e a contagem de reticulócitos estará elevada. Já em uma anemia carencial por ácido fólico, não haverá perda de hemácias e portanto, não há necessidade de reposição, estando a contagem de reticulócitos não estará elevada.
Valores:
Contagem absoluta sempre!
Contagem maior que 100.000/mm3.
Anemia hiperproliferativa.
Exemplo: anemias hemolíticas.
Contagem menor que 20.000/mm3.
Anemia hipoproliferativa.
Exemplo: anemias carenciais (ferro, B12, ac.fólico).
Exemplos
Anemias Microcíticas (VCM < 80)
Sinais:
Escleras azuladas.
Coiloníquia (unhas fracas, que vão se retificando e perdendo a convexidade até ficarem côncavas).
Pagofagia = vontade de comer gelo // geofagia = vontade de comer terra // outras pervesões do apetite são comuns.
Hipermenorréia.
Hérnia de hiato.
Constricção esofágica.
Deficiência de ferro:
Anisocitose (RDW).
Reticulócitos diminuídos.
Ferritina baixa (<20).
Desvendar a causa:
Pode ser, por exemplo, sangramentos no TGI (úlceras pépticas ou duodenais) ou sangramentos uterinos. 
Anemias Macrocíticas (VCM > 100)
Anemia megaloblástica:
Língua despapilada.
Icterícia amarelo-limão.
Esplenomegalia.
Alterações neurológicas (B12).
Etilismo, gravidez, anemia falciforme, grande queimado, psoríase intensa (ácido fólico).
Anemias Normocíticas com reticulocitose
Anemias hemolíticas:
LDH elevada.
Bilirrubina indireta elevada.
Esplenomegalia.
Anemia falciforme:
Dor, anemia, diagnóstico após os seis meses.
Eletroforese de hemoglobina: Hgb S.
Síndrome vaso-oclusiva.
Infecções (auto-esplenectomia).
Úlceras vasculares.
Anemia hemolítica auto-imune:
Evolução rápida.
Esferócitos.
Teste de Coombs direto positivo.
Corticóides.
Deficiência de eritropoetina - IRC
Doença crônica:
Bloqueio do transporte de ferro para o eritroblasto.
“Resistência à eritropoetina” (FNC, IL-1).
Infecções, colagenoses, neoplasias.
Caso clínico 1
JDS, masculino, 15 anos, zona rural de MG.
Há várias semanas, astenia, mal estar e cansaço aos grandes esforços.
Há duas semanas sintomas gripais. Procurou o médico devido à palidez.
Epilético, em uso de barbitúrico.
Hábito de comer terra.
LOTE, normotenso, taquicárdico, afebril.
Hipocoredo +++/4, anictérico.
Ausência de adenomegalias.
Hemograma:
Hemácias 2.780.000/mm3
Hemoglobina 4.5 g/dL
Hematócrito 20%
VGM 70 fL
HGM 22.3 g/dL
Reticulócitos 1.6%
Leucócitos 7100 (0/8/4/61/19/8)
Plaquetas 210.000
Caso clínico 2
TAP, feminina, 73 anos, natural RJ.
Há 4 meses, diarréia aquosa, 7 a 8 evacuações, sem sangue ou muco, duração de 10 dias.
Dor em FID com cólicas.
Evoluiu para alternância do hábito intestinal.
Astenia, anorexia, emagrecimento.
Há 3 semanas, síncope. Recebeu transfusão e foi liberada.
Clister e trânsito de delgado normais.
Peso 47 kg, Normotensa, ipocorada +++/4, icterícia amarelo-limão.
Língua despapilada.
RCR 3T B4.
Esplenomegalia.
Hemograma anterior à transfusão:
Hemácias 1.840.000/mm3
Hemoglobina 6.4 g/dL
Hematócrito 21.6%
VGM 117
Reticulócitos 0.5%
Leucócitos 4.300/mm3 (0/3/1/23/66/7)
Plaquetas 85000/mm3
Caso clínico 3
KMSS, 29 anos, feminina, natural RJ.
Astenia há 3 meses com piora evolutiva.
Escurecimento de urina há 1 semana.
Hipocorada +++/4, ictérica +++/4.
Taquicardia, Temp 37.5ºC.
Esplenomegalia.
Hemograma:
Hemácias 2.200.000/mm3
Hemoglobina 6.0 g/dL
Hematócrito 21.0%
VGM 95
Reticulócitos 12%
Eritroblastos 2/100 leucócitos
Leucócitos 9.500/mm3 (0/2/3/77/15/5)
Plaquetas 200.000/mm3
Gabarito:
1) Anemia microcítica hipoproliferativa = Deficiência de ferro.
2) Anemia macrocítica hipoproliferativa = Anemia megaloblástica.
3) Anemia normocítica hiperproliferativa = Anemia hemolítica.
OBSERVAÇÕES:
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