Apostila de Ventilação Mecânica
128 pág.

Apostila de Ventilação Mecânica


DisciplinaFisioterapia13.164 materiais51.493 seguidores
Pré-visualização33 páginas
informado de possível processo de 
hipoventilação. 
 O cuidador (médico/fisioterapeuta) deverá definir o Peso PREDITO, o máximo 
valor de pressão autorizado a atingir, limitar o máximo e mínimo valor de PEEP e de 
FiO2 autorizados, ajustar o tempo de aumento do fluxo conforme a pressão e ajustar 
a % da ciclagem a fluxo, de 10-40% do pico inicial. Com essas informações o ventilador 
tem como ajustar o ciclo de forma a se adaptar as necessidades e ao conforto do 
paciente, em tese. 
 Branson e cols. em uma grande revisão sobre os chamados \u201cnovos modos\u201d de 
VM questiona justamente qual o impacto em se utilizar tais modos no desfecho final 
dos pacientes. Infelizmente todos esses modos novos, ditos \u201cavançados\u201d a despeito de 
HSPE/AMIB/Redentor \u2013 Apostila de Apoio \u2013 Hospital do Servidor Público Estadual SP 
 
49 
 
serem muitos deles promissores, ainda tem trabalhos cujo nível de evidência varia 
entre V e III, ou seja, ainda baixo. Um ou outro trabalho isolado atinge nível II. 
 Na verdade, nos parece atualmente, que muito mais que o modo em si, fará 
toda diferença o respeito a alguns preceitos de ventilação gentil dos pulmões. Caso 
não sejam seguidos tais preceitos, o pulmão poderá se inflamar apenas por estar 
submetido a VMI. No próximo capítulo será enfocado justamente essa questão: a VILI. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
g. Monitorização da Mecânica Ventilatória Global e 
Regional 
 
Como você pôde perceber até agora, a ventilação mecânica pode ser muito útil 
em manter um paciente vivo. No entanto, nos anos 90 começou a ganhar força a 
percepção de que não bastava propiciar a entrada e a saída do ar dos pulmões. Era 
necessário MONITORIZAR COMO FAZER ESSA VENTILAÇÃO, pois os parâmetros então 
usados começaram a demonstrar experimentalmente que poderiam INDUZIR À 
INFLAMAÇÃO E À DESTRUIÇÃO DOS PULMÕES somente por se estar ventilando uma 
estrutura muito delicada de forma inadequada. Essa entidade foi definida como VILI 
(Ventilator Induced Lung Injury, ou em português Lesão Pulmonar Induzida pela 
Ventilação Mecânica). 
Para se evitar a VILI é preciso monitorizar o que se está fazendo com o 
paciente, do ponto de vista de ventilação mecânica tanto no âmbito global quanto no 
regional. A monitorização de um paciente sob VMI inicia-se com o conhecimento da 
história pregressa, um bom exame físico e a observação da interação entre paciente e 
ventilador, bem como estimar o peso predito pela altura e sexo. Esse peso é que será 
usado para regulagem do VC. (Fig. 41) 
 
HSPE/AMIB/Redentor \u2013 Apostila de Apoio \u2013 Hospital do Servidor Público Estadual SP 
 
50 
 
 
Fig. 41 \u2013 Dados iniciais a monitorizar 
Os dados que se deve colher do ventilador na sua evolução médica devem conter pelo 
menos as informações a seguir: 
 
 
Modo, Ciclagem, Volume Corrente (programado e espontâneo), Pico de Pressão 
de vias aéreas (Paw), Fluxo programado, FiO2 programada e real (se disponível), 
Relação Ins:Exp, f programada, espontânea e total, Sensibilidade (fluxo ou 
pressão),PEEP (extrínseca), Pressão de Suporte (se em uso; Anotar Esens% se houver), 
Pressão de Platô e Auto-PEEP (se possível). 
É muito importante a realização de medidas da mecânica pulmonar à beira-do-
leito e a maioria dos ventiladores permite executar tais manobras atualmente. As 
medidas da monitorização da mecânica à beira-do-leito permitem avaliar a mecânica 
pulmonar de maneira global, onde se pode obter dados como a complacência do 
sistema respiratório, a resistência das vias aéreas, a Constante de Tempo, o valor do 
Auto-PEEP dentre outros. Porém esses dados se baseiam em medidas que são 
resultantes das forças que atuam nos pulmões e na caixa torácica como um todo. Hoje, 
sabe-se que doenças como a SARA são caracterizadas pela sua heterogeneidade e 
necessitam de avaliação da mecânica e da ventilação pulmonar de forma regional, vez 
que existem áreas mais afetadas e outras preservadas, que poderão demandar 
estratégias distintas de VMI. Tais métodos de monitorização são mais recentes e 
alguns ainda não são disponíveis comercialmente como a VRI (Vibration Responsing 
Imaging), outros estão apenas iniciando sua comercialização como por exemplo a EIT 
(Eletrical Impedance Tomography). 
Antecedentes e 
história atual;
Bom exame físico;
Olhar para o complexo 
paciente-ventilador e 
observar:
Conforto.
Modo e ciclagem.
Colher dados do 
ventilador para análise.
Peso para VC: Peso 
predito pela altura e 
sexo (PBW = Predicted
Body Weight)
HSPE/AMIB/Redentor \u2013 Apostila de Apoio \u2013 Hospital do Servidor Público Estadual SP 
 
51 
 
Dois parâmetros descrevem a elasticidade do sistema respiratório: a Elastância 
(E) e a Complacência (C). A elastância ocorre em função da relação entre diferença na 
Pressão das vias áreas e esofageana (\u2206P) e a variação do volume resultante, (\u2206V). A 
Complacência é o inverso da Elastância, assim: 
 
E = \u2206P / \u2206V 
C = 1 / E ou C = \u2206V / \u2206P 
 
Pode-se tentar compreender esses conceitos físicos com o seguinte raciocínio: 
Complacência Pulmonar é a capacidade de acomodar um determinado volume de gás 
dentro dos pulmões, gerando-se uma pressão. A complacência pulmonar pode ser 
decomposta em Complacência Estática (Cest) e Complacência Dinâmica (Cdin). 
A unidade comumente usada para complacência é ml/cm H2O. 
Complacência estática relaciona-se à capacidade de acomodação de 
determinado volume ou pressão nos ALVÉOLOS. Ela recebe essa denominação, pois 
seu cálculo depende da pressão de platô, obtida através de Pausa Inspiratória, situação 
de fluxo zero nas vias aéreas. 
Ao fim da entrada do Volume Corrente (VC), o fechamento das válvulas de fluxo 
inspiratório e expiratório caracterizará a PAUSA INSPIRATÓRIA (Pins). Nesse momento, 
com o fluxo zero (tanto ins como expiratório), o ar se distribui entre os alvéolos e 
compartimentos mais ou menos complacentes, tendendo a um equilíbrio na pressão 
decorrente da presença do Volume de gás ali presente. Como o fluxo é zero, cessa a 
influência da porção canalicular do sistema respiratório sobre o registro da Pressão das 
Vias Aéreas. O componente da Resistência das vias aéreas de condutância nesse 
momento desce a zero. 
Esta descida no entanto, divide-se numa fase rápida, que irá da Pressão de Pico 
Inspiratório até a chamada P1, conforme se descreverá adiante. Após a P1, iniciar-se-á 
a descida lenta, com a formação de uma imagem de platô. Tal lentificação será reflexo 
do efeito PENDELUFFT , ou efeito pêndulo. Esse efeito define-se como a redistribuição 
de volume entre os compartimentos pulmonares com diferentes constantes de tempo, 
devido a diferença em suas complacências. 
O objetivo de se medir a pressão de platô, desta forma, é se obter no dia-a-dia, 
na beira-do-leito, o valor da PRESSÃO ALVEOLAR que habitualmente fica contido no 
valor da Paw mas somente pode ser identificado na inspiração quando se cessa o 
componente de deslocamento do ar, ou seja, na Pins. 
Idealmente, quanto maior a duração da Pins, melhor a distribuição do ar entre 
os alvéolos e a Pressão de Platô obtida será mais próxima da Pressão Alveolar real. 
Recomenda-se que a Pins tenha duração de pelo menos 2,0 segundos quando se 
objetiva medir a Pressão Alveolar. A literatura relata que se utilizando de valores mais 
HSPE/AMIB/Redentor \u2013 Apostila de Apoio \u2013 Hospital do Servidor Público Estadual SP 
 
52 
 
baixos, como 0,5 ou 1 segundo, foi identificada diferença estatisticamente significante 
entre os valores de Pressão de Platô (Ppl) registrados, podendo-se se superestimar os 
valores de Ppl encontrados. Alguns aparelhos ventiladores dispõem da possibilidade de 
Pins longa. Recomenda-se na prática clínica usar a Pins com duração de 2 segundos ou 
10-20% da duração do ciclo respiratório.(Fig. 42) 
 
Fig. 42 \u2013 Observe que devido à duração da Pins ser muito breve, não houve tempo 
para uma distribuição adequada, sendo mostrada pelo aparelho uma Ppl ao